肝疾病病人的護(hù)理PPT課件VIP

肝疾病病人的護(hù)理,1/85,1 了解肝臟的解剖生理概要2 熟悉肝膿腫的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)、肝膿腫病人的護(hù)理3 熟悉原發(fā)性肝癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則4 掌握肝癌病人的術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，重點(diǎn)掌握并發(fā)癥、介入治療的護(hù)理,2/85,講授目的和要求,肝臟解剖生理,3/85,4/85,一 解剖,分段國內(nèi) 5葉 肝內(nèi)血管膽管走向國外兩半8段 肝靜脈門靜脈走向門靜脈肝動(dòng)脈肝膽管 分布一致 門靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng),5/85,6/85,7/85,8/85,9/85,10/85,肝 門 門靜脈 左右干 肝動(dòng)脈左右干進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)第一肝門 肝總管左右干 左肝靜脈中肝靜脈 匯入下腔靜脈第二肝門右肝靜脈肝短靜脈下腔靜脈第三肝門,11/85,肝血供肝動(dòng)脈:2530%，供氧4060%門靜脈:7570%，供氧6040%總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達(dá)1500ml,12/85,二 生理功能,泌膽:代謝:凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、儲血功能:肝巨大的儲備與再生能力,13/85,分泌膽汁: 每日6001000ml 幫助消化脂肪吸收脂溶性維生素A D E K , 參與肝腸循環(huán),14/85,代謝,糖碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)糖原 糖原葡萄糖蛋白質(zhì) 合成：白蛋白、凝血酶原纖維蛋白原 脫氨 將氨合成尿素，排出體外 轉(zhuǎn)氨 氨基酸轉(zhuǎn)氨酶氨基酸脂肪 維持多種脂質(zhì)的恒定性，保持一定濃 度和比例維生素 參與代謝、儲存維生素ABCD和K激素 肝對雌激素、抗利尿激素有滅能作 用，醛固酮在肝內(nèi)代謝,15/85,凝血功能肝合成凝血因子，儲存維生素K,16/85,解毒 吞噬代謝 毒物外來 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 葡萄糖醛酸失去毒性或排出體外,17/85,分解氧化結(jié)合 ,吞噬和免疫K細(xì)胞吞噬血液中細(xì)菌抗原抗體復(fù)合物碎屑，清除出血液,18/85,肝再生能力很大，肝部分切除后可維持正常生理功能，約一年恢復(fù)到原來大小。但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過10-20分鐘。,19/85,肝 膿 腫liver abscess,分類：細(xì)菌性 阿米巴性,20/85,細(xì)菌性肝膿腫 bacterial liver abscess,21/85,細(xì)菌性肝膿腫,病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷護(hù)理,22/85,病因,細(xì)菌入肝途徑:膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G大腸桿菌、厭氧菌肝動(dòng)脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；G+菌金葡菌門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G、厭氧菌淋 巴:混合感染，毗鄰部位感染經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵 G、厭氧菌肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。,23/85,病理生理,細(xì)菌入侵，炎癥反應(yīng)擴(kuò)散，單發(fā)或多發(fā)的膿腫，大量毒素吸收入血，毒血癥轉(zhuǎn)為慢性，膿腫壁肉芽組織生長，纖維組織形成，臨床癥狀減少,24/85,臨床表現(xiàn),一 癥狀 感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛 肝臟腫大，肝包膜急性膨脹和炎性滲出物刺激，多為持續(xù)性脹痛或鈍痛?？砂橛壹鐮可嫱椿蛐赝础Ｏ兰叭戆Y狀 乏力食欲減退，惡心嘔吐,25/85,臨床表現(xiàn),二 體征:肝區(qū)叩痛，肝大 膿腫位于肝前下緣表淺部位伴有右上腹肌緊張和明顯觸痛巨大肝膿腫右季肋部飽滿，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。,26/85,臨床表現(xiàn),三 并發(fā)癥腹膜炎 膈下膿腫 肝右葉膿腫穿破右胸內(nèi)穿破 劇烈胸痛，寒戰(zhàn)高熱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸壁凹陷性水腫，胸悶氣急伴呼吸音減低或消失； 心包積液心包填塞 左葉膿腫消化道出血 少數(shù) 膽管性膿腫穿破血管壁,27/85,診斷,病史實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC高，中性粒90%以上，核左移B超X 線B超引導(dǎo)下肝穿刺抽膿可確診細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。,28/85,29/85,細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別,30/85,治療,早期診斷，積極治療1 非手術(shù) （1）支持治療 （2）抗生素治療 （3）經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫置管引流術(shù) 2 手術(shù)治療 （1）膿腫切開引流術(shù) （2）肝葉切除術(shù),31/85,治療,1 非手術(shù) （1）支持治療 充分腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)失衡，多次少量輸血和血漿 （2）抗生素治療 較大劑量。首選青霉素、氨芐西林加氨基糖甙類抗生素。細(xì)菌培養(yǎng)后選敏感抗生素 （3）經(jīng)皮肝穿刺肝膿腫置管引流術(shù) 單個(gè)較大膿腫。置管引流后第二日生理鹽水緩慢沖洗膿腔和注入抗菌藥物。直徑2厘米拔管。（4）中藥,32/85,治療,2 手術(shù)治療較大膿腔或已穿破的膿腔（1）膿腫切開引流術(shù) a 經(jīng)腹腔切開 多數(shù) b 經(jīng)腹膜外切開 肝右葉后膿腫 膿腔放置多空引流管，向胸腔穿破-胸腔引流 膽道感染-膽道引流（2）肝葉切除術(shù) 慢性長期不愈,33/85,肝膿腫經(jīng)腹腔切開引流術(shù),切口,34/85,在最軟處試驗(yàn)穿刺,順針方向伸入止血鉗擴(kuò)大引流,伸入手指分開間隔,膿腔內(nèi)安放引流管，膿腔外置香煙引流,較大肝膿腫的處理,肝膿腫對口引流,35/85,(2)肝膿腫灌注沖洗,(3)肝膿腫經(jīng)后側(cè)腹膜外切開引流術(shù)鈍性分離，顯露膿腫,護(hù)理,控制感染病情觀察營養(yǎng)支持,36/85,護(hù)理,1 控制感染 （1）引流管的護(hù)理固定體位嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則： 沖洗膿腔 每日更換引流袋觀察記錄引流液的性質(zhì)和量拔管,37/85,護(hù)理,（2）高熱的護(hù)理環(huán)境 病室溫度 1822濕度5070%保持舒適 觀察體溫變化攝水量 2000ml每日物理降溫藥物降溫 消炎痛栓注意藥物不良反應(yīng),38/85,護(hù)理,2 病情觀察 生命體征 腹部體征 腹膜炎 胸膜炎有無中毒性休克3 營養(yǎng)支持進(jìn)食高蛋白高維生素高熱量的膳食纖維食物，必要輸血，腸內(nèi)腸外營養(yǎng),39/85,肝腫瘤 tumor of the liver惡性 原發(fā)性肝癌 primary liver cancer 繼發(fā)性肝癌 secondary liver cancer良性 少見,40/85,原發(fā)性肝癌 primary liver cancer,41/85,肝癌明星傅彪,42/85,病因和發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)治療 護(hù)理,講授主要內(nèi)容,43/85,概述,死亡率居第三位，僅次于肺癌和胃癌。流行病學(xué):亞洲高于美國和西歐國家。我國東南沿海是高發(fā)區(qū)，其中江蘇啟東發(fā)病率最高。膽管細(xì)胞癌多見于泰國、我國的廣東和香港等 肝吸蟲病較多的地區(qū)。 4049歲為多，男女之比為35:1。可見于各年齡段，肝癌死亡率越高的地區(qū)發(fā)病年齡越低。,44/85,病因和發(fā)病機(jī)制,45/85,自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生 過程中發(fā)生 黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1,病因和發(fā)病機(jī)制,飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素 溝溏水其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪 吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬,46/85,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 國際上公認(rèn)的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,47/85,病理及分型,大體形態(tài)分型.塊狀型 癌塊直徑5CM,10CM者稱巨塊易發(fā)生肝壞死引起肝破裂.結(jié)節(jié)型 癌塊直徑 5CM，常伴有肝硬化.彌漫型 米粒黃豆大小結(jié)節(jié)散布全肝。常因肝衰死亡。.小癌型 癌塊直徑3CM，或相鄰二癌結(jié)節(jié)之和500ng/ml，持續(xù)四周.AFP由低濃逐漸升高不降.APF200ng/ml持續(xù)八周.應(yīng)排除妊娠和生殖胚胎瘤及活動(dòng)性慢性肝病AFP異質(zhì)體：肝癌血清中LCA結(jié)合型25%，良性肝病結(jié)合型肝病正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好,68/85,治 療,根治性切除單發(fā)的小肝癌和微小肝癌，單發(fā)的向外生長的大肝癌或巨大肝癌，受破壞的肝組織30%多發(fā)性腫瘤， 3個(gè)，且位于肝的一段或一葉肝葉切除，肝段切除 半肝切除肝硬化肝癌，距離腫瘤2cm外的根治性局部肝切除姑息性切除,69/85,治 療,手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù) 液氮冷凍 微波 肝動(dòng)脈插管化療根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù) 可行綜合治療和再切除。5年生存率提高20。,70/85,治 療,2非手術(shù)治療（1）經(jīng)肝動(dòng)脈插管栓塞化療（TACE)有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 常用藥物:碘化油、泛影葡胺、MMC 、5-Fu或明膠海綿最佳的方法:選擇性栓塞腫瘤縮小后，36個(gè)月必須手術(shù)切除對一部分難以手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者，TACE確實(shí)能改善其預(yù)后。經(jīng)TACE治療后，一些病人獲得了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，極少數(shù)病人的病灶甚至消失。但術(shù)前行TACE的價(jià)值仍需商榷。,71/85,TACE示意圖,導(dǎo)管,股動(dòng)脈,腹主動(dòng)脈腹腔干,肝癌,72/85,治療,（2）局部治療冷凍療法(cryoablation)是通過特定區(qū)域內(nèi)快速達(dá)到極低溫度，造成一個(gè)界限明顯、范圍可測的冷凍壞死區(qū)來達(dá)到治療腫瘤的目的。射頻消融 微波肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）后可使腫瘤大部分壞死。肝動(dòng)脈插管藥物灌注（CHAI）可大大提高腫瘤局部化療藥物濃度而對肝癌有一定療效。,73/85,（3）放射治療（4）免疫治療（5）中醫(yī)治療,74/85,75/85,肝臟移植術(shù)與肝癌,與肝部分切除術(shù)治療肝癌相比，具有理論優(yōu)越性。肝移植同時(shí)解決肝癌和肝硬化。對于中晚期肝癌，只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍然可以使部分病人得到長期生存。小肝癌合并 cirrhosis最佳的治療方法是肝移植。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌證。,肝臟移植術(shù)與肝癌,存在問題：我國絕大多數(shù)接受肝移植術(shù)的患者均屬肝癌晚期，尚缺乏大樣本資料統(tǒng)計(jì)具體療效。有報(bào)道乙型肝炎病毒感染移植術(shù)后乙型肝炎復(fù)發(fā)率高達(dá)80，控制肝移植術(shù)后乙肝病毒再感染是一個(gè)非常困難的問題。由于肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，如果有殘留癌，則容易復(fù)發(fā)。肝移植在我國面臨很多社會(huì)學(xué)問題：供體來源、分配原則、腦死亡立法、巨額費(fèi)用等,76/85,護(hù)理評估,77/85,1 術(shù)前評估（1）健康史及相關(guān)內(nèi)容 1）一般情況 居住區(qū) 2）病因和相關(guān)因素 肝炎肝硬化，飲食，家族史 3）疼痛發(fā)生的情況 性質(zhì)時(shí)間部位誘因 程度4）既往史,護(hù)理評估,（2）身體狀況1）局部 有無肝大 腫塊2）全身 黃疸腹水惡病質(zhì) 肝性腦病3）輔助檢查 定性定位,78/85,護(hù)理評估,（3）心理和社會(huì)支持1）對疾病的認(rèn)知能力2）心理承受能力3）家庭,79/85,護(hù)理評估,2 術(shù)后評估出血 肝性腦病 膈下積液 膿腫,80/85,護(hù)理措施,加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀 減輕或有效緩解疼痛改善營養(yǎng)狀況并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理介入治療的護(hù)理,81/85,護(hù)理措施,1 加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀語言行為環(huán)境2 減輕疼痛或有效緩解疼痛,82/85,護(hù)理措施,3 改善營養(yǎng)狀況（1）術(shù)前 飲食 少食多餐 營養(yǎng)支持 白蛋白 輸血（2）術(shù)后 術(shù)后禁食，靜脈營養(yǎng) 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食,83/85,護(hù)理措施,4并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血1）術(shù)前 遵醫(yī)囑應(yīng)用維生素K改善凝血功能癌腫破裂出血 避免導(dǎo)致破裂的誘因，加強(qiáng)觀察腹痛伴有腹膜刺激征，高度懷疑腫瘤破裂，積極搶救2）術(shù)后 嚴(yán)密觀察體位與活動(dòng)引流液的觀察與處理,84/85,護(hù)理措施,（2）肝性腦病1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備2）術(shù)后病情觀察 肝性腦病早期癥狀 吸氧 間歇吸氧34天避免肝性腦病的誘因上消化道岀血，便秘 緩瀉劑 ，禁用肥皂水灌腸使用降血氨藥物 谷氨酸鉀谷氨酸鈉限制蛋白質(zhì)入量口服抗生素靜脈補(bǔ)充支鏈氨基酸,85/85,護(hù)理措施,（3）膈下積液積膿1）引流管的護(hù)理2）加強(qiáng)觀察 一周后體溫升高，右上腹疼，wbc3）膿腫引流的護(hù)理4）加強(qiáng)支持治療及抗生素的應(yīng)用,86/85,護(hù)理措施,5 介入治療的護(hù)理1）術(shù)前準(zhǔn)備與病人溝通 治療的目的方法優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) 備皮2）術(shù)后臥位3）密切觀察穿刺側(cè)肢體的皮色皮溫足背搏動(dòng)4）導(dǎo)管護(hù)理 固定 無菌操作 無菌紗布包裹 肝素封管 拔管后局部加壓15臥床24小時(shí),87/85,護(hù)理措施,5）栓塞后綜合癥的護(hù)理發(fā)熱 吸收熱肝區(qū)疼痛惡心嘔吐WBC4*1