白血病病人的護理

第四節(jié)白血病病人的護理,1,復 習,1.白細胞分類及正常值 中性粒細胞（50%-70%）粒細胞 嗜酸性粒細胞（0.5%-5%) 嗜堿性粒細胞(0-1%) 淋巴細胞(20%-40%)無粒細胞 單核細胞(3%-8%),2,3,4,5,一、疾病概述,白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。本病以進行性貧血、持續(xù)發(fā)熱或反復感染、出血和組織器官浸潤及外周血出現(xiàn)幼稚細胞為特征。,6,7,二、流行病學情況,發(fā)病率(我國) ：(3-4)/10萬急性慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）惡性腫瘤所致的死亡率中：白血病男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。,8,宋慶齡 偉大的愛國主義、民主主義、國際主義和共產(chǎn)主義戰(zhàn)士，舉世聞名的二十世紀的偉大女性。 1981年5月14日，慢性淋巴性白血病病情惡化，5月29日20時18分病逝于北京。,9,10,卡雷拉斯 和帕瓦羅蒂、多明戈是享譽世界的三大男高音。 1987年，被診斷出患上血癌，最終卡氏靠骨髓移植得以痊愈，重回歌劇演唱界。自此，卡雷拉斯更加關注血癌病人的權益。 1988年，他成立了何塞卡雷拉斯國際血癌基金會。自1995年起，他每年都在德國萊比錫為血癌患者舉行慈善音樂會。,11,三、分類,1根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程分為： 急性和慢性白血病2根據(jù)主要受累的細胞系列：急性白血病分為：急性淋巴細胞白血病 急性髓系（非淋巴細胞）白血病慢性白血病分為：慢性淋巴細胞白血病 慢性髓系（非淋巴細胞）白血病 毛細胞白血病 幼淋巴細胞白血病,12,四、病因及發(fā)病機制,病毒因素：C型RNA逆轉錄病毒 、人類T淋巴細胞病毒-I（HTLV-1） 電離輻射：x射線、射線化學因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素:家族性白血病約占白血病的7/1000，單卵孿生者中如一個患白血病，另一個發(fā)生率為1/51/4，比雙卵孿生者高12倍。,13,機制: 上述病因導致遺傳基因突變，使人體免疫功能缺陷，已形成的腫瘤細胞不斷增值，最終導致白血病的發(fā)生。,白血病,14,【護理評估】,（一）健康史 詳細詢問病人有無反復的病毒感染史；是否接觸過放射性物質或化學毒物，如苯、油漆、橡膠、染料或亞硝胺類物質；是否用過易誘發(fā)本病的藥物，如氯霉素、保泰松、細胞毒藥物等；了解病人的職業(yè)和工作環(huán)境及家族史，是否有其他血液系統(tǒng)疾病。,15,（二）身體狀況,急性白血病 急緩不一，急者突然高熱、類似感冒，也可是嚴重出血；緩者面色蒼白、皮膚紫癜、月經(jīng)過多，或拔牙后出血不止。,16,1、貧血,約半數(shù)病人就診時已有重度貧血，常為首發(fā)癥狀，呈正細胞正色素性貧血 主要原因是骨髓中白血病細胞極度增生與干擾，造成正常紅細胞生成減少。,17,2、發(fā)熱,半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，伴有畏寒、出汗等，熱度：可為低熱、亦可高達3940以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染 （長期應用抗生素）主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染 而引起,18,19,3、出血,近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；眼底出血可致視力障礙，嚴重者發(fā)生顱內(nèi)出血而致死亡。主要原因有血小板減少、凝血異常、白血病細胞浸潤、感染細菌毒素對血管的損傷,20,21,4、器官和組織浸潤的表現(xiàn),綠色瘤,胸骨壓痛,藍灰色斑丘疹,牙齦增生,22,（1）肝.脾.淋巴結：肝、脾輕、中度腫大，淋巴結腫大多見于急性淋巴細胞白血病,23,（2）骨骼和關節(jié)：胸骨下端局部壓痛； 也可出現(xiàn)其他骨骼和關節(jié)的疼痛 ，以兒童多見,24,（3）眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復視、失明 （4）口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹、皮膚真皮結節(jié),25,（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋（6）睪丸浸潤：一側無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩 解期，易致髓外復發(fā)。,頸項強直,26,慢性白血病,慢性粒細胞性白血病慢性淋巴細胞性白血病,27,慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、及體重減輕等代謝亢進的表現(xiàn)。胸骨中下段壓痛。巨脾為最突出的體征，肝臟中度腫大，淺表淋巴結無腫大,（1）慢性粒細胞白血病,自然病程可分為慢性期、加速期和急變期,28,加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年原因不明的高熱、虛弱、體重下降，骨、關節(jié)痛，逐漸出現(xiàn)貧血及出血；脾臟持續(xù)或進行性腫大；原來治療有效的藥物無效，維持數(shù)月至數(shù)年急性變期：數(shù)月加速期后幾個月或12年進入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似，多為急粒變，少數(shù)為急淋變或急單變。預后極差，幾個月內(nèi)死亡。,29,巨脾癥,30,（2）慢性淋巴細胞白血病,多見于50歲以上病人，起病緩慢，多無自覺癥狀，淋巴結腫大為首發(fā)表現(xiàn)，半數(shù)以上有肝脾輕中度腫大。晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,31,淋巴結腫大：為慢淋主要體征頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主腫大的淋巴結無壓痛、可移動50%-70%慢淋病人有肝脾輕到中度腫大晚期易發(fā)生出血、貧血、感染，尤其是呼吸道感染。,32,（三）心理-社會狀況,明確診斷后恐懼、難以接受； 治療效果不佳時悲觀、憤怒和絕望；限制探視感到孤獨；化療藥物不良反應拒絕或懼怕治療；沉重的精神和經(jīng)濟負擔感到不安。,33,（四）輔助檢查,1. 血象 白細胞：大多數(shù)急性患者增高，10109/L，少數(shù)正常或減低。原始和（或）幼稚細胞30%-90%。慢性患者顯著增高20109/L,可高達100109/L，以接近成熟的白細胞為主，原始細胞100109/L，不僅會增加病人的早期死亡率，而且也會增加髓外白血病的發(fā)病率和復發(fā)率。白細胞淤滯癥（leukostasis）:當循環(huán)血液中WBC200109/L 時可發(fā)生,表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應遲鈍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等。,40,處理：一旦出現(xiàn)可使用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞，同時給以化療藥物和水化，并應注意預防高尿酸血癥、酸中毒、電解質平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。,血細胞分離機,41,這是保證急性白血病病人爭取有效化療或進行造血干細胞移植，降低其死亡率的關鍵措施之一。病人如出現(xiàn)發(fā)熱，應及時查明感染部位及查找病原菌，常規(guī)使用有效抗生素。,防治感染,42,嚴重貧血者給予吸氧，輸注濃縮紅細胞，維持Hb80g/L,改善貧血,防治出血,血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板20109/L。并發(fā)DIC時，則應做出相應處理。,43,防治高尿酸性腎病,原因：由于白血病細胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結晶的析出可積聚于腎小管，導致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。處理：應囑病人多飲水或通過靜脈補液等，保證足夠尿量，并應堿化尿液和同時口服別嘌醇。,44,（2）抗白血病治療（化學藥物治療）治療分兩個階段：第一階段為誘導緩解治療（化療）第二階段是緩解后治療（化療和HSCT）,45,誘導緩解,誘導緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復機體正常造血，使病人盡可能在較短的時間內(nèi)獲得完全緩解（complete remissionCR），能否獲得CR,是急性白血病治療成敗的關鍵。,46,CR標準：1、病人的癥狀和體征消失；2、血象和骨髓象基本恢復正常；外周血中無幼稚細胞；骨髓象中相關系列的原始細胞與幼稚細胞之和5%。治療方案：VP：長春新堿潑尼松（2-3周）-急淋DA：阿糖胞苷柔紅霉素（7天）-急粒,47,緩解后治療,目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導方案鞏固24個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療34年和12年 急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服,48,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射,49,2、慢性白血病,慢粒：伊馬替尼 造血干細胞移植是唯一可以治愈慢粒的方法。慢淋：氟達拉濱、苯丁酸氮芥,50,造血干細胞移植（HSCT）定義&分類,1.HSCT定義：是指對病人進行全身照射、化療 和免疫抑制預處理后，將正常供體或自體的造血細胞經(jīng)血管輸注 給病人，使之重建造血和免疫功能。2.HSCT分類：,51,52,臍血干細胞移植,53,（五）常見護理診斷/問題,有受傷的危險：出血 與血小板減少和白血病細胞浸潤有關活動無耐力 與貧血、發(fā)熱及化療有關悲傷 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關 有感染的危險 與正常粒細胞減少及化療有關潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應,54,護理目標,病人能采取有效的措施，減少或避免出血；日?；顒幽土χ饾u恢復；能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除； 未發(fā)生感染，或感染得到有效控制； 化療藥物不良反應得到有效防治。,55,【護理措施】,（一）一般護理休息與活動：病情輕或緩解期可適當休息；重者絕對臥床休息；對保護性隔離者，加強生活護理飲食護理：高熱量、高蛋白質、富含維生素、適量纖維素、清淡及易消化飲食，半流質，少食多餐；避免進食高糖、高脂、產(chǎn)氣過多辛辣食物化療前后2小時內(nèi)避免進食避免飯后立即平臥,56,（二）病情觀察密切觀察生命體征、有無感染、貧血加重及顱內(nèi)出血征象觀察慢粒病人有無脾栓塞或脾破裂征象監(jiān)測白細胞計數(shù)及分類、尿量、血尿酸及骨髓象,57,（三）對癥護理白細胞0.5109/L時，實行保護性隔離，置病人于單人病房或無菌層流室。謝絕親友探視嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作一旦有感染，采集相應標本作培養(yǎng)及藥敏試驗。,層流室,58,（四）用藥護理 1、觀察常用化療藥物的不良反應：骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎長春新堿心肌幾心臟傳導損害柔紅霉素、阿霉素皮膚色素沉著、肺纖維化等馬利蘭,59,2、靜脈炎及組織壞死的預防和護理： 合理選用靜脈：選擇有彈性或粗直的血管，最好采用中心靜脈置管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管分鐘一旦藥物外滲時，立即停止輸注，邊回抽邊退針；局部用生理鹽水加地塞米松皮下注射或遵醫(yī)囑給予利多卡因局部封閉治療，也可局部冷敷后硫酸鎂濕敷發(fā)生靜脈炎的血管禁止靜脈注射，患處勿受壓，避免患側臥位；多磺酸粘多糖軟膏等藥物外敷,60,化療藥物外滲,61,3、骨髓抑制的預防與護理,定期檢查血象，每次療程結束復查骨髓象，了解化療效果和骨髓抑制程度。出現(xiàn)骨髓抑制，需加強貧血、感染、和出血的預防觀察和護理，協(xié)助醫(yī)生正確用藥,62,4、消化道反應的預防與護理,減慢輸液速度，提供良好進餐環(huán)境；飲食清淡、少量多餐；保持口腔清潔，必要時給予止吐藥；癥狀嚴重者遵醫(yī)囑給予靜脈補充高營養(yǎng)。,63,5、口腔潰瘍的護理,原則是減少潰瘍面感染的概率，促進潰瘍愈合。不食用對口腔粘膜有刺激或可能引起創(chuàng)傷的食物，如辛辣帶刺的食物； 對已發(fā)生口腔潰瘍者加強口腔護理，每日2次；都會病人學會漱口液的含漱及局部潰瘍用藥的方法。,64,漱口液的選擇,一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時間15-0-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、系錫類散、新酶素甘油等,65,6、心臟毒性的護理,用藥前后監(jiān)測病人心率、心律及血壓，必要時做心電圖檢查；輸液速度緩慢，每分鐘不超過40滴。出現(xiàn)毒性反應，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。,66,7、高尿酸血癥腎病的護理,多飲水，每日飲水量超過3000ml，促進尿酸和化療藥物降解產(chǎn)物的稀釋和排泄；遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇，抑制尿酸形成；口服碳酸氫鈉堿化尿液,67,（五）心理護理向病人及其家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療方法發(fā)展快、效果好，鼓勵病人樹立信心；家屬應為白血病病人創(chuàng)造一個安全、安靜、舒適和愉悅寬松的環(huán)境，使病人保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復；化療期間，可根據(jù)病情做力所能及的簡單家務，以增強病人的自信心。,68,（六）健康指導1、疾病知識指導避免接觸對造血系統(tǒng)有損害的理化因素；向病人和家屬介紹有關