宮外孕

,1,異位妊娠,正常妊娠時(shí)，孕卵著床于子宮體內(nèi)膜。當(dāng)孕卵在子宮體腔以外的部位著床并發(fā)育稱做異位妊娠。,2,3,4,1輸卵管壺腹部妊娠 78 2輸卵管峽部妊娠 123輸卵管傘部妊娠 5 4輸卵管間質(zhì)部妊娠 235腹腔妊娠 12 6闊韌帶妊娠 0.5 7卵巢妊娠 1 8宮頸妊娠 0.5,5,病 因,1.輸卵管炎癥：（1）輸卵管黏膜炎：導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而與該處著床。（2）輸卵管周圍炎：造成輸卵管扭曲，管腔狹窄，如東減弱，影響受精卵運(yùn)行。2.輸卵管手術(shù)：（1）曾有輸卵管妊娠史，不管是保守治療自然吸收，還是輸卵管保守性手術(shù)，再次異位妊娠的幾率達(dá)10%。（2）輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管；或因不孕接受過輸卵管分離黏連術(shù)、輸卵管成形術(shù)等，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%20%。3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常：（1）輸卵管發(fā)育不良：表現(xiàn)為輸卵管過長，肌層發(fā)育差，黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可造成輸卵管妊娠。（2）雌孕激素分泌失常：可影響受精卵的正常運(yùn)行。（3）精神因素：可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運(yùn)送。4.受精卵游走：卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管，稱受精卵游走。移行時(shí)間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。5.輔助生育技術(shù)：易患的因素有術(shù)前輸卵管病變、盆腔手術(shù)史、移植胚胎的技術(shù)因素、置入胚胎的數(shù)量和質(zhì)量、激素環(huán)境、胚胎移植時(shí)移植液過多等6.其他輸卵管因周圍腫瘤，如子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫，使受精卵運(yùn)行受阻。也有研究認(rèn)為，胚胎本身的缺陷、人工流產(chǎn)、吸煙等也與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。,6,輸卵管妊娠的結(jié)局,（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8-12周的壺腹部妊娠。（2）輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠6周左右的輸卵管峽部妊娠。間質(zhì)部妊娠少見，因肌層較厚，血運(yùn)豐富，破裂多發(fā)生于妊娠12-16周。（3）繼發(fā)性腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，可有3種結(jié)局。囊胚掉入腹腔已死亡，逐漸吸收。囊胚掉入腹腔存活，重新種植于腹腔內(nèi)繼續(xù)生長，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。出血逐漸停止，囊胚死亡，被血塊包圍形成盆腔血腫，并與周圍組織粘連機(jī)化，臨床稱“陳舊性宮外孕”。（4）持續(xù)性異位妊娠輸卵管妊娠保守性手術(shù)時(shí)，若術(shù)中未完全消除胚囊，或殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長，術(shù)后血HCG不降或上升，稱為持續(xù)性異位妊娠。,7,輸卵管妊娠的子宮變化,輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長，使雌、孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮組織內(nèi)無絨毛。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過度刺激引起。（對診斷異位妊娠有一定價(jià)值）,8,A-S反應(yīng),鏡下：見子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。機(jī)制：子宮內(nèi)膜過度增生和分泌的反應(yīng)，可能為甾體激素過度刺激所引起。原因：正常宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)、流產(chǎn)后、異位妊娠、滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤、不明原因的促性腺激素刺激。提示意義：刮宮子宮內(nèi)膜有A-S現(xiàn)象和間質(zhì)細(xì)胞蛻膜反應(yīng)，但又無絨毛、滋養(yǎng)葉細(xì)胞、胚胎和纖維素樣壞死等宮內(nèi)妊娠證據(jù)時(shí)，應(yīng)高度懷疑異位妊娠可能。但并非所有的異位妊娠均出現(xiàn)A-S現(xiàn)象。,9,臨床表現(xiàn),與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)破裂、出血量和出血時(shí)間有關(guān)1.癥狀: 停經(jīng) 腹痛 陰道流血 暈厥、休克 腹部包塊2.體征:一般狀況、腹部檢查、盆腔檢查,10,癥狀,1.停經(jīng)史 ：68周2.腹痛 ：輸卵管妊娠的主要癥狀，輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛3.陰道流血： 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，量少呈點(diǎn)滴狀，色黯紅或深褐色，可伴有蛻膜碎片排出4.暈厥與休克 : 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起，與陰道流血量不成正比5.腹部包塊 : 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成包塊,11,體征,1.一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈搏快而細(xì)弱，心率增快，血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般不高，出血時(shí)間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。2.腹部檢查：下腹部明顯壓痛、反跳痛，輕度腹緊張，患側(cè)為重。出血多時(shí)全腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，移動性濁音，腹部包塊 3.盆腔檢查: 輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，子宮稍大變軟，可觸及腫大的輸卵管及輕度壓痛；發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，陰道后穹隆飽滿、有觸痛，宮頸搖擺痛或舉痛，子宮有漂浮感，子宮稍大、變軟，子宮后方或患側(cè)可觸及包塊，邊界多不清，質(zhì)地、大小、形狀隨病情變化（妊娠孕囊、血腫、出血粘連）,12,1.宮頸舉痛：雙合診時(shí)，以右手食指、中指將宮頸輕輕上抬或向左右擺動時(shí)時(shí)發(fā)生疼痛稱為宮頸舉痛。因加重對腹膜的刺激可能與下列因素有關(guān)：子宮體位置異常、先天性宮頸閉鎖、宮頸肌瘤、宮頸炎癥、異位妊娠。2.陰道后穹隆飽滿：常見于盆腔積液、積血3.陰道后穹隆觸痛：常見于慢性盆腔炎癥、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂引起。病理原因是：當(dāng)慢性炎癥或輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂后液體積聚于后穹隆部位，引起周圍炎癥反應(yīng)，當(dāng)進(jìn)行婦科三合診時(shí)候，可出現(xiàn)陰道后穹隆觸痛。,13,婦科檢查,1.腹部陰道雙合診：是盆腔檢查中最重要的一項(xiàng)檢查。檢查方法：檢查者一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查。目的：檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢及宮旁結(jié)締組織以及骨盆腔有無異常。2.腹部肛門雙合診：未婚3.三合診：骨盆腔較后部及子宮直腸窩的情況。,14,15,1.患者取截石位。2.窺陰器檢查：將窺陰器兩葉并攏，側(cè)向沿陰道后側(cè)壁緩慢放入陰道內(nèi)，然后向上向后推進(jìn)，同時(shí)將窺陰器轉(zhuǎn)平并張開兩葉，暴露宮頸與陰道壁。觀察宮頸大小、顏色、外口形狀、有無糜爛、腺體囊腫、息肉、腫瘤或接觸性出血；并注意陰道粘膜顏色、皺襞多少，有無炎癥、畸形、腫瘤以及分泌物的量、性質(zhì)、顏色、有無臭味等。,16,3雙合診檢查陰道：檢查者一手戴無菌手套，以食、中二指沾無菌肥皂液少許后放入陰道內(nèi)，觸摸陰道的彈性、通暢度，有無觸痛，畸形、腫物、后穹窿結(jié)節(jié)及飽滿感。宮頸：大小、軟硬度、活動度、有無癢痛、腫物或接觸性出血等。子宮及附件：用陰道內(nèi)手指將子宮頸推向后上方，使子宮體向前移位，同時(shí)另一手的四指放恥骨聯(lián)合上方向盆腔內(nèi)按壓，將子宮夾在兩手之間，來回移動，可查清子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動度及有無壓痛。然后將陰道內(nèi)二指移向側(cè)穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一側(cè)，在內(nèi)外兩手之間檢查宮旁組織、卵巢、輸卵管，正常輸卵管難以捫清，卵巢有時(shí)可觸及，壓之有酸脹感。注意附件有無增厚、壓痛或腫塊，如有腫塊，應(yīng)進(jìn)一步查清腫物的大小、形狀、軟硬度、活動度、有無壓痛以及與子宮的關(guān)系。,17,輔助檢查,妊娠實(shí)驗(yàn)超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查 （金標(biāo)準(zhǔn)）子宮內(nèi)膜病理檢查,18,陰道后穹隆穿刺,19,陰道后穹隆穿刺,適應(yīng)癥：(1) 疑盆腔有液體、積血或積膿時(shí)，可做穿刺抽液檢查，以了解積液性質(zhì)。(2) 盆腔膿腫的穿刺引流及局部注射藥物。(3) 分娩過程中，卵巢囊腫在盆腔嵌頓，阻礙分娩，在排除惡性的情況下，可急行穿刺抽出囊液， (4) 盆腔腫塊位于子宮直腸窩內(nèi)，經(jīng)后穹窿穿刺，直接抽吸腫塊內(nèi)容物作涂片，行細(xì)胞學(xué)檢查。若高度懷疑惡性腫瘤應(yīng)忌穿刺。一旦穿刺診斷為惡性，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。(5) 宮外孕破裂后，可在后穹窿抽出腹腔血液明確診斷。若穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。,20,超聲檢查,超聲檢查：對異位妊娠有診斷價(jià)值。1.宮腔未探及妊娠囊（孕5-6周可見）2.若宮旁探及異常低回聲區(qū)，且見胚芽和原始心管搏動，可確診異位妊娠。3.若宮旁探及混合回聲，子宮直腸陷凹有游離暗區(qū)，雖未見胚芽和原始心管搏動，也高度懷疑異位妊娠4.子宮腔內(nèi)有時(shí)可見假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），應(yīng)注意鑒別。5.當(dāng)血HCG2000mIU/ml，陰道超聲未見宮內(nèi)妊娠囊，異位妊娠診斷基本成立。,21,22,經(jīng)陰道超聲：,用一次性避孕套罩住陰道探頭套內(nèi)外均涂以消毒耦合劑。操作者戴手套，右手持探頭柄，將探頭徐徐送入陰道穹窿部，操作時(shí)傾斜、推拉、旋轉(zhuǎn)探頭柄，以觀察全部盆腔結(jié)構(gòu)。優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)陰道超聲 VS 傳統(tǒng)經(jīng)腹部超聲1.縮短了探頭與被檢查器官的距離；2.對于腸氣較多、較肥胖的婦女，避開腸腔氣體干擾和腹壁脂肪層的衰減；3.陰道結(jié)構(gòu)松弛，操作者可以提高圖像分辨力；4.經(jīng)陰道超聲則無需充盈膀胱；局限：未婚，包塊體積過大,23,24,1.女性，32歲2.G2A2，一次人流（異位妊娠的誘因）3.五十幾天沒來月經(jīng)了（妊娠7-8周），輕微的嘔吐（早孕反應(yīng)）4.咖啡色的分泌物（少量陰道流血）5.下腹部輕微的脹痛，嘔吐兩次（臟器疼痛引起反射性嘔