新農(nóng)合及農(nóng)村衛(wèi)生面臨挑戰(zhàn)與對策措施院長培訓

新農(nóng)合及農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展面臨挑戰(zhàn)與對策措施,省衛(wèi)生計生委 戴能光2015年1月,主 要 內(nèi) 容,新農(nóng)合面臨挑戰(zhàn)與對策措施一、面臨挑戰(zhàn) 二、對策措施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展面臨挑戰(zhàn)與對策措施,新農(nóng)合面臨挑戰(zhàn)及對策措施,緩解了農(nóng)村因病致貧、因病返貧狀況改善了農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設施條件密切了黨群、干群關(guān)系建立了對各級醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)定長效的投入機制，極大地促進了各級各類醫(yī)療機構(gòu)的快速發(fā)展。形成了各級政府領(lǐng)導，衛(wèi)生部門主管，相關(guān)部門配合，經(jīng)辦機構(gòu)運作，醫(yī)療機構(gòu)服務，農(nóng)民群眾參與的新農(nóng)合管理運行機制。,取得成效,積累經(jīng)驗,新農(nóng)合制度建設的過程，是一個求真務實、探索創(chuàng)新的過程，也是一個管理運行機制不斷完善的過程。多年來，在各級黨委政府的堅強領(lǐng)導和有關(guān)部門的密切配合、共同努力下，我省各地在完善便民服務措施、外設農(nóng)民工定點醫(yī)院、推行即時結(jié)報、建立重大疾病保障機制、改革支付方式、委托保險公司參與經(jīng)辦服務等方面創(chuàng)造和積累了一些好經(jīng)驗、好做法，多次在全國會議上做典型發(fā)言，受到國家和我省有關(guān)領(lǐng)導的充分肯定。,一、面臨挑戰(zhàn),1、參合農(nóng)民門診和住院需求釋放；隨著參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度了解的逐步深入，保障的逐步提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務條件的逐步改善，公共衛(wèi)生服務項目的全面實施，經(jīng)濟發(fā)展，疾病譜變化，環(huán)境惡化，等等，促使服務需求不斷增長，醫(yī)療服務利用明顯增加；但有些需求是不理性的，門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、過渡利用等不合理需求；需求的層次也在不斷提升，不滿足于在基層就診,2、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的過快增長： 近年來，各地、各級門診和住院次均費用都在以不同幅度增長，但有些是在合理范圍內(nèi)的增長，很多是不合理的過快增長。醫(yī)療行為不規(guī)范問題仍較突出，部分醫(yī)院大型設備檢查常規(guī)化，高值耗材隨意使用。部分醫(yī)院將藥占比控制與科室及個人獎金掛鉤，藥占比雖然下降，但直接推高了次均費用，群眾受益水平下降，實際負擔加重。為規(guī)避醫(yī)療風險，部分上級醫(yī)療機構(gòu)過渡服務，基層醫(yī)療機構(gòu)拒收外科等常見病。醫(yī)療費用的過快增長，部分抵消了提高籌資標準的預期，降低了參合居民的受益程度。,3、參合農(nóng)民保障程度較低，受益期望值高；參合農(nóng)民保障程度總體上還較低，住院實際補償比平均僅為50%左右（縣級近60%、鄉(xiāng)級75%）；目前參合農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔仍然較重，其中慢性病門診和轉(zhuǎn)縣外住院的大病患者經(jīng)濟負擔較重，而且補償?shù)?；政府領(lǐng)導和參合農(nóng)民對新農(nóng)合補償受益程度的期望值日益在增長。,4、政府投入和個人繳費未建立穩(wěn)定增長機制：適應參合農(nóng)民門診和住院需求的釋放，利用率的合理增長，需要適當提高籌資標準；滿足定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的合理增長，需要每年適當提高籌資標準；提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，需要逐年適當提高籌資標準；綜合以上因素，需要確保政府投入和個人繳費的穩(wěn)定增長，否則將影響新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展。但是，為體現(xiàn)對自身健康的責任，應提高個人繳費所占比例。,5、基金到位、存儲和支付面臨風險：隨著新農(nóng)合籌資標準的提高，政府籌資負擔的逐年加重，地方政府補助資金按時足額到位的風險增加；隨著新農(nóng)合的持續(xù)運轉(zhuǎn)，沉淀基金逐年加大，基金存儲風險增加；隨著新農(nóng)合轉(zhuǎn)入常態(tài)運行，重視基金安全的高壓態(tài)勢弱化，基金支付風險增加；新農(nóng)合基金管理的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)風險都將影響穩(wěn)定運行。,6、管理能力和管理水平不相適應；經(jīng)辦機構(gòu)管理隊伍不穩(wěn)定，人員結(jié)構(gòu)不合理，學歷層次偏低，醫(yī)學專業(yè)知識缺乏，不能滿足科學管理的需要，直接影響著日常管理工作的開展；管理水平總體上還較低，缺乏精細化管理意識，現(xiàn)代化管理手段也未能較好地實現(xiàn)；監(jiān)管不嚴、措施不力，個別地區(qū)對明目張膽、明知故犯的違規(guī)、違紀甚至違法行為視而不見，甚至包庇袒護。,13,13,7、補償政策需不斷完善，利益導向作用有限。因基層服務能力提升不足甚至下滑，起付線、補償比等對基層的傾斜政策，難以發(fā)揮引導基層就醫(yī)的作用。同時，即時結(jié)報、“先診療，后結(jié)算”、保底補償、大病保障等便民惠民政策的實施在一定程度上消弱了利益導向作用，加之縣外轉(zhuǎn)診制度不健全等綜合因素，致使縣外轉(zhuǎn)診率居高不下。門診統(tǒng)籌及門診家庭賬戶，沒有發(fā)揮應有的作用。,14,14,8、新農(nóng)合監(jiān)管任務繁重，難度加大。隨著新農(nóng)合基金數(shù)量不斷加大，基金的監(jiān)管任務越來越艱巨，冒名頂替、違規(guī)套取和造假騙取新農(nóng)合基金的案件增加。案件特征省外：團伙作案，手段隱蔽，數(shù)額巨大，反復作案省內(nèi)：提取轉(zhuǎn)診回扣，虛列收費項目，虛開收費票據(jù)，編制虛假病歷套取資金,15,15,9、部分地區(qū)出現(xiàn)基金超支部分地區(qū)出現(xiàn)當年基金超支，主要集中在市轄區(qū)、人口小縣。部分人口大縣也面臨超支風險。原因分析：需求大量釋放，基層與民營醫(yī)院門診病人轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象較為突出，而監(jiān)管不到位無序就醫(yī)，盲目轉(zhuǎn)診費用控制不力歷年累計結(jié)余逐步減少，甚至虧空,16,16,10、推進醫(yī)改相關(guān)工作中出現(xiàn)的新問題醫(yī)改成效有正面的、積極的，也帶來負面影響，甚至倒退，政府投入沒有換來靈活高效的運行機制，而換來的是鐵飯碗、大鍋飯機制。基本藥物實行零差率銷售以后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可用藥品范圍縮減，服務能力和診療效果受制約，參合患者流向上級醫(yī)療機構(gòu)。,其它挑戰(zhàn),11、社會辦醫(yī)遍地開花，監(jiān)管缺位。12、大病保險省級統(tǒng)籌、即時結(jié)報：醫(yī)患雙方利益相向；統(tǒng)籌地區(qū)放松監(jiān)管、弱化責任；盲目調(diào)整補償政策，轉(zhuǎn)嫁基金風險.13、藥品價格全面放開，醫(yī)療服務價格逐步放開，公立醫(yī)院改革后醫(yī)療服務價格提高。14、戶籍制度改革，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)一體化，服務均等化：制度整合、經(jīng)辦整合、籌資及保障水平銜接等等。,二、對策措施（攻堅克難、凝聚力量）,完善補償政策,在基金安全前提下，逐步完善補償政策優(yōu)化統(tǒng)籌補償方案：發(fā)揮門診統(tǒng)籌作用，提高門診費用報銷比例和封頂線，逐步將縣級醫(yī)療機構(gòu)慢性病門診費用納入報銷范圍；細化補償級別設置，適當拉開起付線、報銷比例差距，可以取消縣、鄉(xiāng)級分段。落實重大疾病保障政策：適當提高費用標準，加強審核監(jiān)管，提高入徑率，嚴控變異率。修訂診療范圍目錄：補充新增項目，剔除濫用項目，調(diào)整部分項目納入比例。完善新農(nóng)合大病保險政策：提高比例、擴大范圍，切實發(fā)揮基本保障和大病保險的協(xié)同作用。,強力推進支付制度改革,完善總額預付制度：強化預算管理的科學性，按照“月分析、季考核、半年調(diào)控、年終結(jié)算”辦法，嚴格落實總額控制綜合考核和獎懲措施。推進新農(nóng)合按病種付費、按床日付費，全面推行息縣、宜陽按疾病分組分類支付辦法（A/B/C路徑）。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商機制和風險分擔機制，確定服務范圍、服務質(zhì)量要求、支付標準和支付方式；與藥品及耗材供應商通過談判進一步降低藥品及高值耗材價格。,推動建立分級診療制度,非正常轉(zhuǎn)診：下調(diào)20個百分點；常見病定額補償：25個病種；在醫(yī)療聯(lián)合框架內(nèi)，建立完善的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度，下轉(zhuǎn)患者免除下級醫(yī)療機構(gòu)的起付線，上轉(zhuǎn)患者只需補交差額部分，住院患者因病情需要到上級醫(yī)院開展的檢查、檢驗和遠程診療等發(fā)生的醫(yī)療費用，可在下級醫(yī)院住院醫(yī)療費用中按規(guī)定報銷。 能力不足，無序就醫(yī)的無賴選擇加快建立基層首診制度，逐步形成轉(zhuǎn)診按規(guī)定報銷、下轉(zhuǎn)優(yōu)惠報銷、未經(jīng)轉(zhuǎn)診不予報銷的制度，引導常見病、多發(fā)病患者留在基層，慢性期、恢復期患者向下轉(zhuǎn)診，促進形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局。 合理引導，回歸理性的必然趨勢,加強服務監(jiān)管,日常監(jiān)管不放松，重大問題零容忍落實五個機制：協(xié)議管理、督導檢查、分析通報、責任追究、實時監(jiān)控，加強日常管理、重點督查、運行分析、服務行為實時監(jiān)控，落實定期通報、責任追究機制；加大日常巡查、網(wǎng)絡監(jiān)控力度，加強對異常、高額醫(yī)療費用的預警和分析，落實住院病歷抽查審核制度，重點審核檢查、檢驗、耗材、用藥、收費的合理性。,加強服務監(jiān)管,日常監(jiān)管不放松，重大問題零容忍對醫(yī)療機構(gòu)在總額控制、按病種付費、重大疾病保障、次均住院費用增長和目錄外費用控制，以及分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用等方面的違規(guī)行為按規(guī)定落實相應的處罰措施。協(xié)議不落實，危害很大加強民營定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，實行屬地化分級負責；補償款可采取網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)賬方式直接將補償款打入?yún)⒑限r(nóng)民或其監(jiān)護人的銀行卡。嚴禁醫(yī)療機構(gòu)通過健康體檢、免費診療等不正當手段誘導參合病人住院就診；,加強服務監(jiān)管,日常監(jiān)管不放松，重大問題零容忍加強對轉(zhuǎn)診行為的監(jiān)管，嚴厲打擊有關(guān)單位和人員與醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)上下串通，收受轉(zhuǎn)診回扣、業(yè)務提成等違法違紀現(xiàn)象，對違反規(guī)定的相關(guān)人員按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。加強政策和監(jiān)管技能學習培訓，包括保險業(yè)務人員開展新農(nóng)合政策落實監(jiān)管年活動。,加強服務監(jiān)管,“新農(nóng)合政策落實監(jiān)管年”活動分內(nèi)職責，無可替代目標：推進新農(nóng)合政策落實、提升新農(nóng)合監(jiān)管水平內(nèi)容：完善監(jiān)管制度：修訂完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法等文件健全監(jiān)管隊伍：充實隊伍，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，提高素質(zhì)提高監(jiān)管能力：加強能力培訓，推進系統(tǒng)建設，并開展知識競賽、技能比武等活動加大監(jiān)管力度：分階段注重監(jiān)管效果：改善指標，查處通報一批典型案件建立長效機制：,提升信息化管理水平,參合人員基本信息核對縣級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)升級改造省縣數(shù)據(jù)同步，強化運行分析和實時監(jiān)控非即時結(jié)報住院費用信息推送,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展改革面臨挑戰(zhàn)與對策措施,面臨挑戰(zhàn),服務能力下降：水平、數(shù)量、病人結(jié)構(gòu)人才流失嚴重：編制、待遇、價值、榮譽基礎(chǔ)設施薄弱：房屋、設備、環(huán)境服務功能錯位：重醫(yī)輕防、重防輕醫(yī)監(jiān)督管理缺位：質(zhì)量、安全、服務機制改革滯后：公益性、積極性、可持續(xù)性執(zhí)業(yè)風險堪憂：糾紛、事故、賠償,醫(yī)療功能萎縮原因分析,基本公共衛(wèi)生項目實施，重點轉(zhuǎn)移，指導思想錯位人員工資有了基本保障，端上了“鐵飯碗”，安于現(xiàn)狀工資總量難突破，收入差距未拉開，吃起了“大鍋飯”，骨干人員積極性下降。城市醫(yī)院大規(guī)模擴張，縣級醫(yī)院新建擴建，對人才的剛性需求增加，虹吸了臨床骨干人才。執(zhí)業(yè)風險加大，為規(guī)避風險而放棄收治外科病人骨干人員榮譽感、積極性受到挫傷，部分人員自謀出路，個體開業(yè)。,醫(yī)療功能萎縮原因分析,新農(nóng)合總額預付后，為控制費用、避免超支而推諉高費用病人上級醫(yī)院服務能力強，看病就醫(yī)更放心上級醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境好，住院服務更舒心上級醫(yī)院可即時結(jié)報，報銷結(jié)算也省心民營醫(yī)院發(fā)展迅速，常見病人流向民營醫(yī)院其它：相關(guān)部門的反復檢查？惡性循環(huán),對策措施,充分認識新形勢下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的地位和作用。重心下移，資源下沉；保基本、強基層、建機制準確把握鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，糾正重防輕醫(yī)現(xiàn)象，合理安排人員崗位，確?；踞t(yī)療與基本公共衛(wèi)生同步協(xié)調(diào)發(fā)展持續(xù)加強人才培養(yǎng)和人員培訓，落實編制、待遇、績效工資等相關(guān)政策，遵循規(guī)律，永不放棄,對策措施,不斷改善基礎(chǔ)設施、醫(yī)療設備條件和就醫(yī)環(huán)境努力營造學習環(huán)境、學術(shù)氛圍，提升技術(shù)水平積極推進縣域醫(yī)聯(lián)體建設，構(gòu)建穩(wěn)定長效的分工協(xié)作機制，建立完善分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度強化醫(yī)療風險防控，建立責任險，分散執(zhí)業(yè)風險。,體現(xiàn)公益性，調(diào)動積極性，發(fā)揮主動性,把好方向：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生統(tǒng)籌推進搞好環(huán)境：基礎(chǔ)設施建設，環(huán)境衛(wèi)生整治建好機制：落實兩個機制，調(diào)動兩個積極性抓好隊伍：引進、培養(yǎng)、留住人才，提高技術(shù)水平、服務質(zhì)量、管理效率樹好品牌：打造特色?？啤⑴嘤诵膬r值、推進精細管理、營造學術(shù)氛圍.,河南省衛(wèi)生