改高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治PPT課件

高尿酸血癥與痛風(fēng)的診治,廈門(mén)市第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 馮亮華,1,我國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升,高尿酸 血癥發(fā)病率（%）,痛風(fēng)發(fā)病率,朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8期803-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.,中國(guó)目前：高尿酸血癥1.2億，痛風(fēng)1700萬(wàn),2,我國(guó)痛風(fēng)患者現(xiàn)狀的調(diào)查,疼 痛 未 頻 繁 發(fā) 作,擔(dān)心長(zhǎng)期用藥的 副 作 用,不能堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥,降尿酸中誘發(fā)急性發(fā)作,痛風(fēng)治療率雖然較高,但因不規(guī)范治療,不能長(zhǎng)期降尿酸,致達(dá)標(biāo)率差,3,嘌呤的代謝與清除,尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,細(xì)胞代謝分解的核酸,其它嘌呤類化合物,食物中的嘌呤,尿酸,內(nèi)源性80%,外源性20%,酶 酶 酶,尿囊素allantoin,尿酸酶,動(dòng)物,4,正常人體內(nèi)尿酸池平均1200mg,每天產(chǎn)生尿酸750mg,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸鈉,尿酸鈉,尿囊素+CO2,細(xì) 菌,產(chǎn)生10%,90%排泄,Gout,5,高尿酸血癥的定義,ACR、EULAR、日本、臺(tái)灣、風(fēng)濕： 不分性別、年齡： SUA7mg/dl心血管、內(nèi)分泌： 男性SUA7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L),6,沉積于關(guān)節(jié),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,刺激 血管壁,動(dòng)脈粥樣硬化,沉積于腎臟,痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石,損傷 胰腺B細(xì)胞,關(guān)節(jié)變形,尿 毒 癥,冠心病/高血壓/腦卒中,糖尿病/代謝綜合征,高尿酸血癥的危害,痛風(fēng)范疇與概念,是一組綜合征： 關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿路結(jié)石、痛風(fēng)性腎病 病因：嘌呤代謝紊亂及（或）血尿酸升高引起的。 晶體性關(guān)節(jié)炎單尿酸鈉（MSU）、焦磷酸鈣雙水化物（CPPD）、羧基鈣磷灰石（HA）和草酸鈣鹽（CaOx）結(jié)晶,8,痛風(fēng)的分類,原發(fā)性痛風(fēng)：尿酸排泄減少（90%）：腎小球?yàn)V過(guò)減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。尿酸產(chǎn)生增多（10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排出超過(guò) 3.57mmol（600mg），可認(rèn)為是尿酸生成過(guò)多。由于上述嘌呤代謝中酶的缺陷。繼發(fā)性痛風(fēng)：腎臟疾?。阅I功能衰竭）致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄,9,痛風(fēng)的臨床表現(xiàn),無(wú)癥狀期（無(wú)癥狀高尿酸血癥）急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）間歇期痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）腎臟病變(痛風(fēng)性腎病、尿酸結(jié)石、急性尿酸性腎病),10,痛風(fēng)的危害性 -與多種疾病密切相關(guān),美國(guó)第三次營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查：痛風(fēng)者易發(fā)生心梗和心衰，且高尿酸明顯增加高血壓、糖尿病、腦卒中、腎病、心肌梗死和心衰患病率,痛風(fēng)與疾病患病率,患病率（%）,11,1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),1. 關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2. 用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3. 具備以下12條（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6條（1）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次（2）炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰（3）單關(guān)節(jié)炎發(fā)作（4）可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累（7）單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累（8）可疑痛風(fēng)石（9）高尿酸血癥（10）不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）（11）無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,痛風(fēng)的診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn),12,1、下肢急性單關(guān)節(jié)發(fā)作，快速進(jìn)展的劇烈疼痛、腫脹和壓痛，并在6-12小時(shí)達(dá)高峰，尤其是伴有皮膚表面發(fā)紅，雖對(duì)痛風(fēng)診斷無(wú)特異性，但高度提示晶體性炎癥（1B）2、雖然只有關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中證實(shí)存在尿酸鹽晶體才能確診痛風(fēng)，但當(dāng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)的典型癥狀時(shí)，單憑臨床診斷是合理準(zhǔn)確的（1B）3、盡管血尿酸使痛風(fēng)是重要的危險(xiǎn)因素，但血尿酸水平不能確診或排除痛風(fēng)，因?yàn)槎鄶?shù)高尿酸血癥者并不發(fā)展為痛風(fēng)，而在痛風(fēng)急性發(fā)作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦從未確診的炎性關(guān)節(jié)中獲得關(guān)節(jié)液標(biāo)本時(shí)，推薦常規(guī)進(jìn)行尿酸鈉晶體檢查（2D）5、當(dāng)痛風(fēng)的診斷有疑問(wèn)時(shí)，間歇期在無(wú)癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體可以確診（2D）,2011年EULAR診斷建議,13,2011年EULAR診斷建議,6、痛風(fēng)和感染可以共存，因此當(dāng)懷疑感染性關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體，仍需做關(guān)節(jié)液革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)（1D）7、評(píng)估腎臟尿酸排泄對(duì)于痛風(fēng)患者幾乎沒(méi)有必要。然而，對(duì)青年起病痛風(fēng)（年齡1次/年） 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石沉積 泌尿系結(jié)石 影像學(xué)出現(xiàn)痛風(fēng)的典型表現(xiàn),32,降尿酸藥物分類,33,輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型,別嘌呤醇引起的皮疹,34,降尿酸藥物作用機(jī)制比較,近曲小管,別嘌呤醇黃嘌呤氧化酶抑制劑,苯溴馬隆尿酸-有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 （URAT-1）抑制劑,分泌,腎小球,腎小球?yàn)V過(guò),尿酸,35,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)2009,高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)2013,歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟EULAR共識(shí)2006,共同推薦苯溴馬隆用于輕到中度腎功能不全患者,爾同舒：國(guó)內(nèi)外指南共同推薦,日本高尿酸血癥、痛風(fēng)治療指南（2011）,2004年初在日本申請(qǐng)上市,2008年10月歐洲EMEA 上市,2009年2月美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市,2012ACR指南推薦高尿酸血癥治療一線用藥,非布司他,非布司他（Febuxostat）由日本帝人公司研發(fā)，為新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑,美國(guó)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用于痛風(fēng)高尿酸血癥治療,高尿酸血癥、痛風(fēng)患者藥物治療的一線用藥痛風(fēng)性腎病的首選藥物,37,降尿酸藥物對(duì)比,38,39,各國(guó)指南建議：控制痛風(fēng)尿酸須長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),2014,2013,2011,2007,歐洲14國(guó)痛風(fēng)診治指南,痛風(fēng)治療目標(biāo)為血尿酸水平長(zhǎng)期360mol/L，最好300mol/L.,高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí),血尿酸長(zhǎng)期控制目標(biāo)：360mol/L；痛風(fēng)患者300mol/L.,原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南,為減少或清除體內(nèi)沉積的尿酸晶體，長(zhǎng)期甚至終身治療，使血尿酸360mol/L.,英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南,復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)，血尿酸水平應(yīng)維持在300mol/L以下.,長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低,arthritis rheum 2004;51(3);