燒傷基礎(chǔ)護(hù)理PPT課件

燒傷病人的護(hù)理,重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院外一科楊潔,1,概念,燒傷：是指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所引起的組織損傷的總稱，其中以熱力燒傷最常見(jiàn)。,2,燒傷絕不只是皮膚的問(wèn)題,燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉，骨骼，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，膿毒癥等一系列病理生理變化而危及生命。,3,傷情判斷,燒傷面積的估計(jì)燒傷深度的識(shí)別,4,燒傷面積的計(jì)算,5,1、中國(guó)九分法,6,舉例：,2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問(wèn)：燒傷面積？,56%,7,2. 手掌估算法：,不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%, 此法簡(jiǎn)易，常用于小面積燒傷估計(jì)和輔助九分法評(píng)估燒傷面積。,8,燒傷深度的判斷,三度四分法 I燒傷 淺II燒傷 深I(lǐng)I燒傷 III燒傷,淺度燒傷,深度燒傷,9,一度燒傷,燒傷深度判斷,表皮淺層，皮膚紅斑、干燥、無(wú)水泡，燒灼痛， 37天痊愈，無(wú)疤痕。,10,淺二度燒傷大水皰，腐皮完整,燒傷深度判斷,真皮淺層。大水泡，創(chuàng)面紅潤(rùn)，劇痛，12 周愈合，無(wú)疤痕，多有色素沉著。,11,深二度燒傷,真皮深層。小水泡，創(chuàng)面紅白相間，痛覺(jué)遲鈍，34周愈合，留疤痕。,燒傷深度判斷,12,三度燒傷,全層皮膚。創(chuàng)面蒼白、干痂，凹陷，痛覺(jué)消失。34周焦痂自溶分離。留疤痕甚至畸形。,樹(shù)枝樣栓塞靜脈,燒傷深度判斷,13,燒傷的嚴(yán)重程度分類(lèi),根據(jù)總面積和燒傷深度綜合性評(píng)估輕度： 度燒傷 9 中度： 度 1029 或 度 50或 度 20或已有嚴(yán)重并發(fā)癥,重度： TBSA 3049 或 度 1019，或總面積不足30，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者,14,燒傷的病理生理和臨床分期,休克期36-48小時(shí),感染期2-4周,修復(fù)期,15,急性體液滲出期（休克期）,特點(diǎn)：燒傷的熱力作用毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲，表皮與真皮之間形成水泡和組織水腫。 2-3h開(kāi)始，6-8h達(dá)高峰，48h后開(kāi)始回吸收。因此，燒傷后48h內(nèi)容易出現(xiàn)低血容量性休克。,16,急性感染期,特點(diǎn)：皮膚生理屏障破壞，創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌繁殖產(chǎn)生毒素，滲出液回吸收入血，發(fā)生全身性感染（膿毒血癥、敗血癥）。燒傷越深越大，感染機(jī)會(huì)越多越嚴(yán)重。,17,修復(fù)期, 炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始淺度燒傷多能自行修復(fù)深靠殘存皮島融合修復(fù)燒傷常需靠皮膚移植修復(fù),18,修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生。,修復(fù)期,19,燒傷治療,現(xiàn)場(chǎng)急救：迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源，指揮或救助傷員迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，并消除致熱源。,20,現(xiàn)場(chǎng)急救,火焰燒傷: 盡快滅火，脫去燃燒衣服，就地打滾或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆蓋隔絕滅火。切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷。小面積燒傷用清水沖洗、浸泡可以止痛，帶走余熱。,21,熱液燙傷：,迅速脫去浸濕的衣、褲、鞋襪或跳入就近的冷水池中，也可用冷水沖洗、濕敷。 四肢燙傷，衣服難脫可沿衣褲線剪開(kāi)脫下，患肢浸入8-20冷水中。夏天局部用冰水濕敷。,22,化學(xué)燒傷：迅速脫掉被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物等，用大量的清水沖洗創(chuàng)面，至少20-30分鐘。電擊傷：立即切斷電源，病人出現(xiàn)昏迷、休克、呼吸不規(guī)則，心跳停止等，盡力搶救維護(hù)病人呼吸循環(huán)。呼吸、心跳暫停病人，立即進(jìn)行胸外心臟按壓及人工呼吸。,23,現(xiàn)場(chǎng)急救,保持呼吸道通暢 清理口咽部，安置正確的體位，有呼吸窘迫者，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，吸氧。保護(hù)創(chuàng)面 防止創(chuàng)面再損傷和污染。創(chuàng)面用干凈的被單或無(wú)菌敷料包扎，不作任何藥物。,24,抗休克補(bǔ)液：防治燒傷休克的主要措施，迅速建立靜脈通道，保證正確及時(shí)輸入各種液體。,入院治療,25,補(bǔ)什么？膠體液：血漿、全血、低分子右旋糖酐、706代血漿等平衡鹽溶液：2份生理鹽水和1份1.25%碳酸氫鈉配制而成水份：5或10葡萄糖水溶液,抗休克,26,補(bǔ)液公式,1.傷后前8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。2.傷后第二個(gè)24小時(shí)輸膠體、電解質(zhì)液的量為實(shí)際輸入量減半，水分同第一個(gè)24小時(shí)。,27,補(bǔ)液個(gè)案,患者燒傷面積50%, 體重60kg 1. 第1個(gè)24小時(shí)： 總輸入量：平衡液=50601.03000ml；膠體= 50600.5 1500ml；水份2000ml，補(bǔ)液總量6500ml。分配：前8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，共3250ml；以后16h輸剩下的3250ml 2. 第2個(gè)24小時(shí)：輸入量 平衡液1500ml，膠體750ml，水份2000ml，共4250ml，均勻輸入。,28,補(bǔ)液原則 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,29,抗休克,觀察指標(biāo)：尿量（判斷血容量是否充足的可靠指標(biāo)，大面積燒傷應(yīng)留置尿管） 成人：30ml-50ml /小時(shí) 小兒：1ml/kg/h,30,抗休克,其他指標(biāo) 收縮壓90mmHg 脈率120次/分（小兒 10次/分） CVP 5-12cmH2O 血清電解質(zhì)水平正常 傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等,31,處理創(chuàng)面,目的：清潔、保護(hù)創(chuàng)面、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合；減少瘢痕的產(chǎn)生，最大限度恢復(fù)功能。,32,無(wú)需特殊處理,主要是保護(hù)創(chuàng)面，避免再損傷,創(chuàng)面,33,創(chuàng)面小水泡可不予處理，大水泡可用無(wú)菌注射器抽吸。一般采用包扎療法：用生理鹽水、碘伏等消毒創(chuàng)面后，涂以抗菌藥物，覆蓋厚紗布層包扎，包扎厚度為35cm，包扎范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)面邊緣5cm。,34,特殊部位 如頭、面、頸會(huì)陰部不方便包扎的創(chuàng)面可用暴露療法或半暴露療法。,35,36,抗感染,感染期為燒傷后48-72h后，燒傷病例中50%-60%都是死于燒傷后感染。防治感染的關(guān)鍵在于早期糾正休克，及時(shí)處理創(chuàng)面，盡早使用抗生素和TAT，加強(qiáng)支持治療。,37,常見(jiàn)的護(hù)理診斷和問(wèn)題,1、有窒息的危險(xiǎn) 與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足 與燒傷創(chuàng)面滲出液過(guò)多、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn) 與皮膚完整性受損有關(guān)。6、自我形象紊亂 與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。,38,護(hù)理目標(biāo),1、病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。2、病人生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過(guò)休克期。3、病人燒傷創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對(duì)穩(wěn)定。5、病人未發(fā)生感染。6、病人情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理，敢于面對(duì)傷后的自我形象。,39,護(hù)理措施,1、維持有效呼吸 （1）保持呼吸道通暢1）及時(shí)清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵(lì)病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對(duì)氣道分泌物多者，定時(shí)翻身、叩背、改變體位，以利于分泌物排出。2)加強(qiáng)觀察：若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)積極做好氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)的準(zhǔn)備。,40,（2）吸氧：吸入性損傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量45L/min。,41,2、補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán) （1）燒傷較輕者：可予口服淡鹽水或燒傷飲料（100ml液體中含食鹽0.3g、碳酸氫鈉0.15g、糖適量）。 （2）重度燒傷者：迅速建立23條能快速輸液的靜脈通道，以保證各種液體及時(shí)輸入，遵循輸液的原則合理安排輸液的種類(lèi)及速度，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量。,42,觀察補(bǔ)液效果,根據(jù)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神狀態(tài)及中心靜脈壓等判斷補(bǔ)液的效果。 1）尿量：成人應(yīng)維持在3050ml/h，小兒1ml/kg/h，若尿量過(guò)少，說(shuō)明有效循環(huán)血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度；對(duì)于老年人，心血管病病人，呼吸道燒傷或合并顱腦損傷，輸液不能太快，只要求每小時(shí)尿量20ml，發(fā)生血紅蛋白尿是要維持每小時(shí)50ml以上。 2）若病人心率快，煩躁、口渴、皮膚彈性差等，提示液體量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。 3）中心靜脈壓：有助了解循環(huán)血量及右心功能。,43,加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合,（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關(guān)節(jié)處于功能位，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行局部肌肉鍛煉。觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)情況，如皮溫和動(dòng)脈搏動(dòng)。 （2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強(qiáng)的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，包扎時(shí)壓力均勻，達(dá)到要求的厚度和范圍。,44,（3）適當(dāng)約束肢體：極度煩躁和意識(shí)障礙者，適當(dāng)予以肢體的約束，以防止無(wú)意抓傷。 （4）定時(shí)翻身：用翻身床定時(shí)為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長(zhǎng)時(shí)間受壓而影響愈合。,加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合,45,（5）用藥護(hù)理：定期做創(chuàng)面、血液及各種排泄物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用廣譜、高效抗菌藥及抗真菌藥物，注意藥物配伍、觀察用藥效果及不良反應(yīng)。 （6）病室溫度：接受暴露療法病人的病室溫度應(yīng)控制在3032，相對(duì)濕度40%左右，使創(chuàng)面暴露在溫暖、干燥、清潔的空氣中。,加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合,46,營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理,（1）飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化飲食，少量多餐；口周燒傷可用吸管吸入牛奶、菜湯、骨頭湯等，由少到多，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。 （2）營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)口攝入不足者，經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。保證攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，以增強(qiáng)抗病能力。,47,并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,感染 1）嚴(yán)格消毒隔離制度：保持病室空氣流通，定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，每日用紫外線消毒照射2次；接觸病人要洗手，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。 2)加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理：若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死和異味，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，應(yīng)警惕是否并發(fā)感染；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔和干燥 。,48,3）預(yù)防壓瘡：定時(shí)翻身，避免骨突部位因長(zhǎng)時(shí)間受壓而發(fā)生壓瘡。,49,耐心傾聽(tīng)：傾聽(tīng)病人的感受，給予真誠(chéng)安慰和勸導(dǎo)。 耐心解釋病情：說(shuō)明各項(xiàng)治療的必要時(shí)和安全性。 利用社會(huì)支持系統(tǒng)：請(qǐng)燒傷康復(fù)病人與病人交流，動(dòng)員親朋好友與之交談，鼓勵(lì)