臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用問(wèn)題及案例分析ppt課件VIP

1臨床抗菌藥物不合理應(yīng)用問(wèn)題及案例分析2抗菌藥物有效性n 藥效學(xué)方面抗菌譜耐藥性抗菌力大小n 藥動(dòng)學(xué)方面藥物體內(nèi)分布作用持續(xù)時(shí)間3用藥安全性n 病人生理病理狀況n 藥物的使用禁忌n 藥物劑量n 給藥方法n 用藥的療程4一、藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析1.不重視病原菌檢測(cè)造成病情的加重和病程的延長(zhǎng)頻繁盲目的換藥造成細(xì)菌的耐藥不良反應(yīng)也隨之增加抗感染，存在病人、細(xì)菌、藥物三者的關(guān)系，細(xì)菌作為病原應(yīng)予充分重視才能達(dá)到有效的治療。 52.偏離藥物固有的抗菌譜（抗菌活性）選用藥物藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析n 泌尿道手術(shù)后選用克拉霉素預(yù)防感染最可能感染的病原菌 -G-桿菌 克拉霉素 -G+菌、 G-球菌和厭氧球菌沙眼衣原體和脲原體泌尿生殖系中克拉霉素主要用于沙眼衣原體和脲原體所致的感染6藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析3.不重視經(jīng)驗(yàn)性用藥原則選用藥物n 社區(qū)獲得性肺炎、支氣管炎、化膿性扁桃體炎等選用三代頭孢治療 按照社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療的原則，無(wú)基礎(chǔ)疾病的兒童、青壯年的在院外獲得的下呼吸道感染，其病原菌主要為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌等，首選的藥物是青霉素、氨芐（阿莫）西林，必要時(shí)加大環(huán)內(nèi)酯類。 7藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析應(yīng)將抗菌藥物最突出的特性應(yīng)用于臨床，次要特點(diǎn)不單獨(dú)用于臨床。 8藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析4.不合理的聯(lián)用n 二、三代頭孢聯(lián)用男 2歲 診斷：喘息型支氣管炎 頭孢呋辛注射劑（新福欣） 0.65g ivd bid 頭孢克肟顆粒 (世福素 ) 50mg bid p.o. 9n 一、二代頭孢聯(lián)用男 2歲 診斷：熱液燙傷 15%（ 8%淺 、 7%深 ） 頭孢替安注射劑 0.5g ivd bid頭孢克洛膠囊（?？虅冢?0.125 tid n 兩種三代頭孢聯(lián)用女 12歲 診斷：大葉性肺炎，化扁 . 頭孢他啶注射劑（復(fù)達(dá)欣） 1.8g bid ivd頭孢哌酮 /舒巴坦注射劑（凱濟(jì)） 2.25g q8h ivd 藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析10頭孢類抗菌藥物作用機(jī)理相同，甚至作用的位點(diǎn)也相同，很容易由于競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗作用而影響到各藥發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而不能起到抗菌作用增強(qiáng)的效果。從抗菌譜看，二代與三代、一代與二代其抗菌譜是有較大部分重疊的，所以聯(lián)用對(duì)擴(kuò)大抗菌譜的意義也不大，而且兩種聯(lián)用也使到藥物的毒副作用 (如腎毒性等 )增大基于以上原因，不應(yīng)聯(lián)用，也沒必要聯(lián)用。藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析11n 兒科支氣管炎病人，頭孢呋辛、阿洛西林、阿奇霉素三藥聯(lián)用。頭孢呋辛與阿洛西林同為 -內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用機(jī)理相似，抗菌譜也接近，因懷疑肺炎支原體感染而加用阿奇霉素后，如果說(shuō)開始的兩種 -內(nèi)酰胺類聯(lián)用是因不敢聯(lián)用氨基苷類但又想加強(qiáng)療效而為之，在后來(lái)高度懷疑肺炎支原體感染加用阿奇霉素后就沒有必要再使用兩種 -內(nèi)酰胺類。藥效學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析12二、藥動(dòng)學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析1.半衰期較短、且抗菌后效應(yīng)時(shí)間不長(zhǎng)的藥物以每天一次給藥 氨芐青霉素 /舒巴坦 6g qd ivd；PG-Na 640萬(wàn) qd ivd 13藥動(dòng)學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析-內(nèi)酰胺類藥物為時(shí)間依賴型抗菌，其殺菌效果主要依賴于血藥濃度超過(guò)目標(biāo)致病菌 MIC（ f%Time） MIC、 Tc MIC或T MIC）的時(shí)間大于 40-60%。一天的量一次給予，不能達(dá)到要求。 142. 選用藥物在感染部位的濃度達(dá)不到有效的殺菌濃度 中樞感染 -泰能泰能較難通過(guò)血腦屏障的，中樞感染要選擇碳青霉烯類時(shí)應(yīng)選用美羅培南，該藥中樞的濃度較高且中樞的不良反應(yīng)較少 。藥動(dòng)學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析15抗菌藥在 CSF中的濃度腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè)CSF濃度 MIC CSF濃度 MIC CSF濃度 MIC 氯 青 鏈 芐星青SD 氨芐 慶大 林可TMP 哌拉西林 妥布 克林美洛西林 曲松 紅 克拉拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇吡嗪酰胺 唑 肟 酮康唑 多粘INH 噻肟 （ 0.8/d） 曲康唑利福平 呋新 兩性 B乙胺丁醇 西丁乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南5FC 四甲硝唑 氧氟沙星阿昔洛韋 環(huán)丙培氟阿米卡星萬(wàn)古163.腎功能不全者沒減量使用藥物v 左氧氟沙星腎功能不全者（肌酐接近 200umol/L）仍以0.2g bid 靜脈滴注 有可能造成藥物的積蓄，產(chǎn)生毒副反應(yīng)，甚至?xí)?duì)腎臟造成進(jìn)一步的損害 ，透析時(shí)也要求減量使用 。藥動(dòng)學(xué)方面不合理應(yīng)用問(wèn)題及分析17三、預(yù)防感染用藥方面n 無(wú)適應(yīng)癥用藥 無(wú)感染高危因素病人的簡(jiǎn)單 類切口手術(shù)也使用抗菌藥物預(yù)防n 用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)n 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 類切口手術(shù)用藥時(shí)間超過(guò) 48小時(shí)沒按要求在手術(shù)開始前的 0.5-2小時(shí)用藥18n 選藥不合理不根據(jù)最可能的感染菌選用適當(dāng)?shù)乃幬?， 類切口手術(shù)選用三代頭孢甚至氨基苷類預(yù)防切口感染。甲狀腺、乳腺手術(shù)和一些不需臥床的骨科四肢部位手術(shù)等 類切口手術(shù)最可能的感染菌是葡萄球菌，三代頭孢主要對(duì) G-桿菌有較好的作用，對(duì)葡萄球菌等 G+球菌的作用是不如一代頭孢的，所以應(yīng)選用一代頭孢，選用三代頭孢除了針對(duì)性不強(qiáng)外，還有另外一個(gè)弊端，三代頭孢的頻繁使用很容易誘導(dǎo)產(chǎn)生超廣譜酶，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加。預(yù)防感染用藥方面19四、其他方面問(wèn)題1. 靜脈給藥藥液濃度不符合說(shuō)明書要求v 克林霉素滴注液濃度 6mg/mlv 阿奇霉素滴注液濃度 2mg/mlv 頭孢曲松鈉靜注液濃度 100mg/mlv 磷霉素鈉 滴注液濃度 g/250ml202.轉(zhuǎn)換滴注藥物時(shí)沒注意到前后兩藥的相容性問(wèn)題 如：滴注完喹諾酮類藥物換用 -內(nèi)酰胺類前就應(yīng)注意先將輸液管道以生理鹽水等沖洗或換輸液器，以防兩藥在輸液管道混合時(shí)，由于 pH的變化使藥物