橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑及診療方案課件

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （一）適用對(duì)象 1、第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折(TCD： BGG000骨折病，ICD10：S52.501橈骨 下端骨折)； 2、行橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合手法復(fù)位夾板外 固定術(shù)（ICD9：79.123前臂骨折閉合性 復(fù)位術(shù)伴固定術(shù)）。 橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈 骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨 折，是臨床上最常見(jiàn)的骨折 之一，約占急診骨折病人的 1/6 。直接暴力和間接暴力 均可造成橈骨遠(yuǎn)端骨折，但 多為間接暴力所致。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照臨床診療指南-骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人衛(wèi) 版，2009年） 1、病史：有明確外傷史。橈骨遠(yuǎn)端骨折多為間接暴力引起，應(yīng)力作用 于橈骨遠(yuǎn)端，使之發(fā)生骨折。 身 體 重 力 地面反作用力 伸直型 身 體 重 力 地面反作用力 屈曲型 2、癥狀和體征：腕部劇烈疼痛，腫脹明顯，常波及手背及前臂下段 ；移位嚴(yán)重者，出現(xiàn)餐叉樣畸形或鍋鏟樣畸形，腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活 動(dòng)障礙，手指活動(dòng)因疼痛而受限；橈骨遠(yuǎn)端壓痛明顯，有縱軸擠壓痛 ，觸之有骨擦音。尺骨莖突較橈骨莖突向遠(yuǎn)側(cè)突出。 餐叉樣畸形 3、輔助檢查： 橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)或掌側(cè)移位，骨折端成角，橈骨壓縮嵌插短縮 ，或可見(jiàn)骨折塊移位合并橈腕關(guān)節(jié)半脫位。 伸直型 屈曲型 疾病分期 （1）早期：傷后2周以內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)矯正畸形。 特點(diǎn)：腫脹嚴(yán)重，可能伴有張力性水皰。 （2）中期：傷后2-4周，可考慮麻醉下折骨復(fù)位矯正畸形。 特點(diǎn)：腫脹逐步消退，骨痂生長(zhǎng)，斷端較穩(wěn)定。 （3）晚期：傷后4周以上，需手術(shù)矯正畸形 特點(diǎn)：成熟骨痂形成，穩(wěn)定性好。 分期 骨折分型 （1）無(wú)移位型：骨折無(wú)移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關(guān)節(jié)輕度 腫脹，無(wú)明顯畸形，折端有環(huán)行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能 障礙。 （2）伸直型：遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，前臂下端呈“餐叉樣”畸形，腕背 側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突。 （3）屈曲型：遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位，可伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，腕關(guān) 節(jié)掌側(cè)可捫及骨折遠(yuǎn)端骨突，畸形與伸直型相反。 （4）半脫位型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位 ，腕關(guān)節(jié)腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。 分型 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專 科橈骨遠(yuǎn)端骨折診療方案 1、診斷明確，第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折； 2、患者適合并接受中醫(yī)治療。 治療方案的選擇及依據(jù) 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1、第一診斷必須符合編碼TCD：BGG000、ICD10：S52.501的橈骨 遠(yuǎn)端骨折； 2、外傷引起的單純性、新鮮閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折，有閉合復(fù)位外固定適 應(yīng)證； 3、除外以下情況： （1）橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)移位者； （2）并發(fā)血管神經(jīng)損傷者； （2）局部腫脹嚴(yán)重者； （4）患處嚴(yán)重皮膚疾病者； （5）合并其他無(wú)法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾?。ㄈ鐕?yán)重心腦 血管疾病、癲癇）等。 4、需住院治療者； 5、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 6、患者同意接受閉合復(fù)位、外固定治療。 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)； 觀察其動(dòng)態(tài)變化。 中醫(yī)證候?qū)W觀察 必須的檢查項(xiàng)目 （1）血常規(guī) （2）尿常規(guī) （3）凝血功能 （4）肝腎功能 （5）心電圖 （6）胸透或胸部照片 （7）X線片檢查 入院檢查項(xiàng)目 選做的檢查項(xiàng)目 （1）CT （2）MR （3）骨密度 手法復(fù)位夾板固定治療 入院后盡快行手法復(fù)位、夾板外固定術(shù)治療 麻醉方法：局部麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；病情許可也 可不采用麻醉； 治療方法：閉合手法復(fù)位、夾板外固定。 1、伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折 整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，助手立于患者背后 ，固定患者軀干及患肢肘部，患肢前伸，前臂放中立位，術(shù) 者左手反握患部近端，拇指按壓骨折近端，右手虎口按壓骨 折遠(yuǎn)端橈側(cè)，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，雙手對(duì)抗徐徐拔伸后 ，虎口下壓以糾正骨折端橈偏移位，再在牽引下，右拇指推 壓骨折遠(yuǎn)端，左拇指推頂骨折近端，右手用勁使患肢腕關(guān)節(jié) 屈曲，使背側(cè)移位糾正，再以右手食指壓位骨折近端，牽引 下松開(kāi)左手，徐徐使患肢旋后，進(jìn)行固定。 牽引，糾正重疊移位捺正，糾正側(cè)方移位 掌屈，糾正前后移位尺偏，糾正尺傾角 （2）固定方法：骨折復(fù)位滿意后，遠(yuǎn)端背側(cè)、橈側(cè)，近端 掌側(cè)、尺側(cè)放置壓墊，然后在患肢掌、背、尺、橈側(cè)放置 杉樹(shù)皮夾板，夾板近端達(dá)肘橫紋下二指，橈側(cè)塊達(dá)第一掌 指關(guān)節(jié)，尺、掌側(cè)塊平腕橫紋。夾板間均留有1cm間隙， 采用續(xù)增包扎法固定夾板。使腕關(guān)節(jié)掌屈15 30 ，患肢 屈肘90 ，掌心朝上，用三角巾懸掛于胸前。3周內(nèi)每周攝 片、換繃，以觀察骨位，防止骨折再次移位，固定46周 。 夾板正面 夾板反面 背側(cè)夾板放置 掌側(cè)夾板放置 尺側(cè)夾板放置 橈側(cè)夾板放置 屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折 （1）整復(fù)方法（以右側(cè)為例）：患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后， 掌心向上。術(shù)者一手握住患肢的拇指，另一手握住其余四指，助手握住患 者肘部，行對(duì)抗?fàn)恳Ｈ缓笮g(shù)者左手握住患肢前臂，右手食指頂住骨折近 端，拇指將骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)按壓，以糾正橈側(cè)移位。最后術(shù)者雙手食指頂 住骨折近端，雙拇指將橈骨遠(yuǎn)端大力向背側(cè)按壓，以糾正掌側(cè)移位，注意 術(shù)者在完成這一整復(fù)的過(guò)程中，其右手始終保持著牽拉的力量。 （2）固定方法：骨折復(fù)位滿意后，放置壓墊，然后在患肢掌、背、尺 、橈側(cè)放置杉樹(shù)皮夾板，夾板近端達(dá)肘橫紋下二指，遠(yuǎn)端掌側(cè)塊達(dá)掌指 關(guān)節(jié)，橈側(cè)塊達(dá)第一掌指關(guān)節(jié)，尺、背側(cè)塊平腕橫紋，夾板間均留有 1cm間隙。手掌根部及手掌中放置棉墊，用橡皮膏膠帶螺旋粘貼固定夾 板，外用繃帶包扎固定。使腕背伸1530 ，患肢屈肘90 ，掌心朝上 ，用三角巾懸掛于胸前， 3周內(nèi)每周攝片、換繃，以觀察骨位，防止骨 折再次移位，固定46周。 3、半脫位型橈骨遠(yuǎn)端骨折 （1）整復(fù)方法：背側(cè)半脫位：助手握住肘部，術(shù)者握住腕部拔伸牽引后 ，術(shù)者一手維持牽引，一手用掌部環(huán)握患者腕部近端，用拇指將遠(yuǎn)端骨 折塊及脫位部向掌側(cè)推擠復(fù)位，牽引下徐徐將腕關(guān)節(jié)掌屈，使伸肌腱緊 張，防止復(fù)位的骨折片移位。掌側(cè)半脫位：手法與背側(cè)脫位型相反。 （2）固定方法：背側(cè)半脫位：同伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折。掌側(cè)半脫位：同 屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折。固定時(shí)間46周左右。 注意事項(xiàng)： 1、整復(fù)前,術(shù)者與助手均要手摸傷處,閱讀正側(cè)位線片,全面了解骨折移位、成 角、粉碎骨塊的位置、斷端嵌插短縮及下尺橈關(guān)節(jié)有無(wú)分離等情況,做到手摸心 會(huì),法從手出,制定整復(fù)計(jì)劃,做到手法整復(fù)時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致。麻醉效果要好,有利于 骨折整復(fù)和減輕病人痛苦,特別是前臂肌肉發(fā)達(dá)者更要如此。 2、牽引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重疊糾正后再施以其他手法,否則 易造成掌側(cè)嵌插、復(fù)位不成功、骨片進(jìn)一步碎裂致骨折端不穩(wěn)定,在折頂時(shí)牽引 力量要適當(dāng)減小。 3、整復(fù)粉碎骨折時(shí)牽引力量要柔和,利用軟組織鉸鏈的原理使骨折碎片在間接 拉力下逐漸回復(fù)原位。再使用扣擠手法使骨折片間進(jìn)一步復(fù)位,接觸緊密。復(fù)位 后輕輕搖擺腕關(guān)節(jié),可以使粉碎的關(guān)節(jié)面光滑平整。順骨舒筋手法是必不可少的 ,利于骨折端穩(wěn)定和功能康復(fù),體現(xiàn)筋骨并重的原則。 1、必須復(fù)查的項(xiàng)目：復(fù)位后X線片； 2、辨證運(yùn)用中藥制劑（根據(jù)骨折三期中藥內(nèi)服、外用辨 證施治，早期以活血化瘀、消腫止痛為主治療）； 3、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。 術(shù)后住院日13天 藥物治療 1、外治：外敷膏劑、散劑、水劑等。 早期可用活血化瘀、消腫止痛制劑，如金黃散、桅黃止痛散，三七散 、活血接骨膏等 2、內(nèi)服：根據(jù)骨折三期辨證施治。 骨折初期：活血化瘀、消腫止痛治療，桃紅四物湯加減。 早期：傷后12周內(nèi)，可進(jìn)行手法整復(fù)治療，但初期常腫脹嚴(yán)重 ，可伴有張力性水泡。 康復(fù)治療 1、功能鍛煉： 方法：在復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理后次日，老人應(yīng)該開(kāi)始做肱二頭 肌、肱三頭肌等張收縮練習(xí)，防止肌腱粘連和肌萎縮?；贾垂潭P(guān) 節(jié)的活動(dòng)，包括肩部懸掛位擺動(dòng)練習(xí)和肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)。23天 后做手部關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，手指屈伸，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)幅度及用力程度 。 2、物理治療 可輔以局部紅外線、中藥離子導(dǎo)入、通烙寶（外傷散）、消瘀通絡(luò) 熏條、及骨折治療儀理療，促進(jìn)深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退 ，為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。 護(hù)理 （1）心理護(hù)理：老年患者顧慮多，對(duì)預(yù)后缺乏信心，對(duì)治療反應(yīng)消極，護(hù)理應(yīng)重 點(diǎn)從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極 配合治療。 （2）生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物。 （3）外固定后護(hù)理：置患肢于治療體位，保持有效的外固定，觀察患肢手指的血 液循環(huán)，發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)異常疼痛及腫脹及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，冬天應(yīng)注意患肢末節(jié)的保 暖。 飲食療法 由于骨折部位瘀血腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，此期需注意活血 化瘀，行氣消散?；颊吖钦鄄课惶弁矗秤拔改c功能均有所降低， 因此飲食應(yīng)以清淡開(kāi)胃、易消化、易吸收的食物為主，如蔬菜、蛋類 、豆制品、水果、魚(yú)湯、瘦肉等，制作以清蒸燉熬為主，避免煎炸炒 燴的酸辣、燥熱、油膩之食品。尤不可過(guò)早施以肥膩?zhàn)萄a(bǔ)之品，如骨 頭湯、肥雞、燉水魚(yú)等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程， 使骨痂生長(zhǎng)遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 食療方：三七10克，當(dāng)歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進(jìn)， 每日1次，連續(xù)710天。 并發(fā)癥的防治 1壓迫性潰瘍 多由于夾板位置移動(dòng)未及時(shí)調(diào)整、使用扎帶過(guò)緊、或者加壓墊放置位置不正 確造成。骨折早期腫脹未達(dá)到頂峰，骨突處壓迫不明顯，腫脹加劇時(shí)骨突處壓迫 明顯，要求襯墊質(zhì)地柔軟、吸水、散熱，厚度適中，過(guò)厚影響固定，過(guò)薄壓迫骨 突部，尤其對(duì)皮膚已有挫傷、青紫、血供不好時(shí)，更應(yīng)注意。 2腕管綜合征 主要是骨折端手法復(fù)位后，折端出血進(jìn)一步增加，加劇了局部軟組織的腫脹，導(dǎo) 致腕管受壓，未給予及時(shí)松解所致。此時(shí)應(yīng)拆除夾板，改用其他固定方法，觀察 正中神經(jīng)功能，必要時(shí)手術(shù)松解。 3腕關(guān)節(jié)僵硬 患者懼怕疼痛,骨折固定后很少鍛煉手指,腕關(guān)節(jié)及整個(gè)患肢肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。 為防止關(guān)節(jié)僵硬,早期可配合清除水腫、活血化瘀的中西藥物使用加以預(yù)防。后期 配合理療并不斷練習(xí)患肢可逐漸恢復(fù)。 4骨質(zhì)疏松 骨折后不僅局部需要鍛煉,更應(yīng)加強(qiáng)全身鍛煉,使氣血運(yùn)行,消散局部瘀血,消腫 定痛,促進(jìn)骨折愈合和骨骼堅(jiān)硬。 5、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 各種原因造成復(fù)位不良或復(fù)位后再移位未能及時(shí)糾正，可導(dǎo)致橈骨短縮 3.0mm以上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整有1.0mm以上臺(tái)階，后期常常出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)創(chuàng) 傷性關(guān)節(jié)炎。 6、 Sudeck骨萎縮 為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、急性創(chuàng)傷后骨萎縮，其特點(diǎn)是腫痛、皮膚萎 縮、骨的普遍疏松、脫鈣，手部活動(dòng)受限，可達(dá)數(shù)月之久，常常是骨折后患者 未能積極主動(dòng)活動(dòng)所致。應(yīng)加強(qiáng)早期功能鍛煉。 局部腫痛好轉(zhuǎn)，X線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位 標(biāo)準(zhǔn)，外固定穩(wěn)定。 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。 初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方 案。 出院標(biāo)準(zhǔn) 1、出院后每7天左右門(mén)診復(fù)查1次，持續(xù)3-5次。復(fù)診時(shí)調(diào) 整夾板外固定； 2、根據(jù)骨折三期中藥內(nèi)服、外用，辨證施治； 3、繼續(xù)夾板外固定時(shí)間24周； 4、指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。 出院后治療 病情加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。 出現(xiàn)張力性