兒科學(xué)[第十章感染性疾病]山東大學(xué)期末考試知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí).doc

山東大學(xué) 期末考試知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)第十章 感染性疾病【學(xué)習(xí)指導(dǎo)】第一節(jié) 病毒感染 一、麻疹 麻疹(measles)是麻疹病毒所致的小兒常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病。以發(fā)熱、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑(又稱柯氏斑，kopliks spots)及皮膚特殊性斑丘疹為主要臨床表現(xiàn)。本病傳染性強(qiáng)，易并發(fā)肺炎。病后免疫力持久，大多終身免疫。 【臨床表現(xiàn)】未接種過(guò)麻疹疫苗，或接種失敗及免疫功能正常、未用過(guò)免疫球蛋白的小兒，感染麻疹病毒后常為典型表現(xiàn)。 (一)典型表現(xiàn) 1潛伏期 大多數(shù)為618 d(平均10 d左右)。潛伏期末可有低熱、全身不適。 2前驅(qū)期 也稱發(fā)疹前期，一般為34 d。主要表現(xiàn)如下： (1)發(fā)熱：多為中度以上，熱型不一。 (2)上呼吸道炎癥表現(xiàn)：在發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、流涕、噴嚏、咽部充血等卡他癥狀與上呼吸道感染不易區(qū)別，但結(jié)膜充血、流淚、畏光及眼瞼水腫是本病特點(diǎn)。 (3)麻疹黏膜斑(koplik斑)：在發(fā)疹前2448 h出現(xiàn)，開(kāi)始僅在對(duì)著下臼齒相對(duì)應(yīng)的頰黏膜上，可見(jiàn)直徑約10 mm灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，常在12 d內(nèi)迅速增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后12 d迅速消失，可留有暗紅色小點(diǎn)。 (4)其他：部分病例可有一些非特異癥狀，如全身不適、食欲減退、精神不振等。 3出疹期 多在發(fā)熱后34 d出皮疹，體溫增高至40405，全身毒血癥狀加重，嗜睡或煩躁不安，甚至譫妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出現(xiàn)于耳后、發(fā)際、頸部，逐漸蔓延至額面、軀干及四肢。疹形是玫瑰色斑丘疹，繼而色加深呈暗紅，可融合呈片，疹間可見(jiàn)正常皮膚，同一部位皮疹持續(xù)23 d，不伴癢感。此期肺部有濕性噦音，x線檢查可見(jiàn)肺紋理增多或輕重不等彌漫性肺部浸潤(rùn)。 4恢復(fù)期 出疹34 d后皮疹按出疹順序開(kāi)始消退。若無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，食欲、精神等其他癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。疹退后，皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，710 d痊愈。 (二)非典型麻疹 1輕型麻疹 見(jiàn)于有一定免疫力的患兒，如在潛伏期內(nèi)接受過(guò)丙種球蛋白、成人血注射者，或曾接種過(guò)麻疹疫苗，或8個(gè)月的嬰兒。潛伏期長(zhǎng)、前驅(qū)期短、臨床癥狀輕，如發(fā)熱低、上呼吸道癥狀不明顯。常無(wú)麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后有色素沉著或脫屑，病程約1周，無(wú)并發(fā)癥。 2重型麻疹 見(jiàn)于體弱多病、免疫力低下或護(hù)理不當(dāng)繼發(fā)嚴(yán)重感染者。體溫持續(xù)40以上，中毒癥狀重，伴驚厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫藍(lán)色，常有黏膜出血，如鼻出血、嘔血、咯血、血尿、血小板減少等，稱為黑麻疹，可能是彌散性血管內(nèi)凝血(dic)的一種形式。若皮疹少、色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)。或皮疹驟退、四肢冰冷、血壓下降出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)。此型患兒常有肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥，死亡率高。 3異型麻疹(非典型麻疹綜合征) 主要見(jiàn)于接種過(guò)麻疹滅活疫苗或減毒活疫苗再次感染麻疹者。接種疫苗到發(fā)病時(shí)間一般為數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為高熱、全身乏力、肌痛、頭痛，無(wú)麻疹黏膜斑。出疹期皮疹不典型，如皮疹出現(xiàn)的順序與正常相反，皮疹從四肢遠(yuǎn)端開(kāi)始延及軀干、面部，呈多形性伴四肢水腫。本病少見(jiàn)，表現(xiàn)不典型，臨床診斷較困難，血清麻疹血凝抑制抗體檢查有助診斷。 4無(wú)皮疹型麻疹 主要見(jiàn)于用免疫抑制劑的患兒，或體內(nèi)尚有母?jìng)骺贵w的嬰兒，或近期接受過(guò)被動(dòng)免疫者。整個(gè)病程無(wú)皮疹，有時(shí)可見(jiàn)koplik斑，呼吸道和發(fā)熱等其他癥狀可有可無(wú)、可輕可重，無(wú)特異性，臨床診斷困難，只有依賴前驅(qū)癥狀及血清中麻疹抗體滴度增高才能確診。 【診斷和鑒別診斷】根據(jù)麻疹接觸史、前驅(qū)期出現(xiàn)koplik斑、皮疹形態(tài)和出現(xiàn)順序、出疹與發(fā)熱關(guān)系、退疹后皮膚脫屑及色素沉著等特點(diǎn)，診斷較容易。前驅(qū)期鼻咽分泌物找到多核巨細(xì)胞及尿中檢測(cè)包涵體細(xì)胞有助于早期診斷。在出疹12 d時(shí)用elisa法測(cè)出麻疹抗體可確診。 鑒別診斷包括各種發(fā)熱、出疹性疾病，見(jiàn)表101。 【預(yù)防】預(yù)防麻疹的關(guān)鍵措施是對(duì)易感者接種麻疹疫苗，以提高其免疫力。 (1)控制傳染源。 (2)切斷傳播途徑。 (3)保護(hù)易感人群。 (1)主動(dòng)免疫：采用麻疹減毒活疫苗預(yù)防接種，初種年齡國(guó)內(nèi)規(guī)定為生后8個(gè)月，7歲時(shí)復(fù)種1次。易感者在接觸患者2 d內(nèi)若接種疫苗，仍有可能預(yù)防發(fā)病或減輕病情。 (2)被動(dòng)免疫：接觸麻疹后5 d內(nèi)立即給予免疫血清球蛋白025 m1kg可預(yù)防發(fā)病。如用量不足或接觸麻疹后第59 d使用，僅可減輕癥狀。被動(dòng)免疫只能維持38周，以后應(yīng)采取主動(dòng)免疫。 (4)開(kāi)展麻疹病毒基因變異的監(jiān)測(cè)。 二、脊髓灰質(zhì)炎 脊髓灰質(zhì)炎(poliomyelitis)是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的小兒急性傳染病，多發(fā)生在5歲以下小兒，尤其是嬰幼兒，故又稱小兒麻痹癥。 【臨床表現(xiàn)】 1潛伏期 一般為514 d。臨床表現(xiàn)因輕重程度不等而分為無(wú)癥狀型，占90以上；頓挫型占48。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分為以下各期。 2前驅(qū)期 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、納差、乏力、多汗、咽痛、咳嗽及流涕上呼吸道感染癥狀。尚可見(jiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。持續(xù)14 d，多數(shù)體溫下降，癥狀消失，稱頓挫型。 3癱瘓前期 本期特點(diǎn)是：出現(xiàn)高熱、頭痛、頸強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀及體征，同時(shí)伴有頸、背、四肢肌肉疼痛及感覺(jué)過(guò)敏。小嬰兒拒抱，較大患兒體檢可見(jiàn)：三角架征；吻膝試驗(yàn)；頭下垂征。 4癱瘓期 癱瘓大多于癱瘓前期的第34天出現(xiàn)?？煞譃橐韵聨仔停?(1)脊髓型：最常見(jiàn)。癱瘓的特點(diǎn)是兩側(cè)不對(duì)稱的弛緩性癱瘓，多見(jiàn)單側(cè)下肢。近端大肌群常較遠(yuǎn)端小肌群癱瘓出現(xiàn)早且重。 (2)延髓型：病毒侵犯延髓呼吸中樞、循環(huán)中樞及腦神經(jīng)核，可見(jiàn)腦神經(jīng)麻痹及呼吸、循環(huán)受損的表現(xiàn)。 (3)腦型：較少見(jiàn)。表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙、嗜睡或昏迷、上神經(jīng)元癱瘓等。 (4)混合型：兼有以上幾型的表現(xiàn)，常見(jiàn)脊髓型合并延髓型。 5恢復(fù)期 癱瘓肢體功能逐漸恢復(fù)，一般從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，繼之近端大肌群，輕癥13個(gè)月恢復(fù)，重癥需618個(gè)月。 6后遺癥期 如果神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重，某些肌群的功能不能恢復(fù)，就會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期癱瘓。繼而肌肉萎縮，肢體發(fā)生畸形，如脊柱彎曲、足內(nèi)翻或外翻、足下垂等，而影響其功能使其不能站立、行走或跛行。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1腦脊液癱瘓前期始出現(xiàn)異常，其變化與病毒性腦炎相似，細(xì)胞數(shù)通常在(50500)106l之間，早期中性粒細(xì)胞增多，蛋白增加不明顯，這種細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。至癱瘓第3周，細(xì)胞數(shù)多已恢復(fù)正常，而蛋白質(zhì)仍繼續(xù)增高，46周后方恢復(fù)正常。 2病毒分離 起病后1周內(nèi)，從鼻咽部、血、腦脊液及糞便中可分離出病毒。 3血清學(xué)檢查 用中和試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)血中特異性抗體，病程中雙份血清抗體滴度4倍以上增高有診斷意義。用eusa法檢測(cè)血及腦脊液中特異性igm抗體，陽(yáng)性率高，第12周即可出現(xiàn)陽(yáng)性，可作早期診斷。 【預(yù)防】 (1)控制傳染源。 (2)切斷傳播途徑。 (3)保護(hù)易感者。 1)主動(dòng)免疫：目前普遍采用脊髓灰質(zhì)炎混合多價(jià)糖丸，一般首次免疫從2月齡開(kāi)始連服3次，間隔46周，4歲時(shí)再加強(qiáng)1次。 2)被動(dòng)免疫：未服過(guò)疫苗而與患者有密切接觸的5歲以內(nèi)小兒或有先天性免疫缺陷的兒童應(yīng)及早注射丙種球蛋白每次0305 mlkg，每日1次連用2 d，可防止發(fā)病或減輕癥狀。 三、水痘 水痘(chickenpox，varicella)是一種傳染性極強(qiáng)的兒童期出疹性疾病，通過(guò)接觸或飛沫傳染。 【臨床表現(xiàn)】 1典型水痘潛伏期多為2周左右。前驅(qū)期僅1 d左右，表現(xiàn)為發(fā)熱、全身不適、食欲不振等。次日出現(xiàn)皮疹，初起于軀干部，繼而擴(kuò)展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，系水痘皮疹的特征之一。開(kāi)始為紅色斑丘疹或斑疹，數(shù)小時(shí)后變成橢圓形水滴樣小水泡，周圍紅暈。約24 h內(nèi)水皰內(nèi)容物變?yōu)榛鞚?，且庖疹出現(xiàn)臍凹現(xiàn)象，水皰易破潰，23 d左右迅速結(jié)痂。病后35 d內(nèi)，皮疹陸續(xù)分批出現(xiàn)，瘙癢感較重。由于皮疹演變過(guò)程快慢不一，故同一時(shí)間內(nèi)可見(jiàn)上述三種形態(tài)皮疹同時(shí)存在，這是水痘皮疹的又一重要特征。水痘多為自限性疾病，10 d左右自愈。 2重癥水痘 出疹1周后體溫仍可高達(dá)4041，患兒皮疹融合，形成大皰型皰疹或出血性皮疹，呈離心性分布，常伴血小板減少而發(fā)生暴發(fā)性紫癜。 3先天性水痘表現(xiàn)出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障及智力低下等。 【預(yù)防】控制傳染源，隔離患兒至皮疹全部結(jié)痂為止，對(duì)已接觸的易感兒，應(yīng)檢疫3周。 保護(hù)易感者：國(guó)外已開(kāi)始使用減毒活疫苗，接觸水痘患兒后立即應(yīng)用，其保護(hù)率可達(dá)8595，并可持續(xù)10年以上。對(duì)正在使用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫功能受損、惡性病患者以及接觸過(guò)患者的孕婦和接觸患水痘母親的新生兒，在接觸水痘72 h內(nèi)肌注水痘一帶狀皰疹免疫球蛋白125625 ukg，可起到預(yù)防作用。 四、流行性腮腺炎 流行性腮腺炎(mumps，epidemic parotitis)是小兒常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病。以腮腺腫大及疼痛為特征，各種涎(唾液)腺體及其他器官均可受累，系非化膿性炎癥。 【臨床表現(xiàn)】腮腺腫大常先見(jiàn)一側(cè)，然后另一側(cè)也相繼腫大，腫大以耳垂為中心，向前、后、下發(fā)展，邊緣不清，表面發(fā)熱不紅，觸之有彈性感，有疼痛及觸痛，咀嚼食物時(shí)疼痛加重。腮腺管口可見(jiàn)紅腫。腮腺腫大約35 d達(dá)高峰，一般1周左右消退。頜下腺和舌下腺也可同時(shí)受累，或單獨(dú)出現(xiàn)腮腺腫大?？捎胁煌潭劝l(fā)熱，持續(xù)時(shí)間不一，短者12 d，多為57 d，亦有體溫始終正常者?？砂橛蓄^痛、乏力等。不典型病例可無(wú)腮腺腫脹而以單純睪丸炎或腦膜腦炎的癥狀出現(xiàn)，也有僅見(jiàn)頜下、舌下腺腫脹。 (一)神經(jīng)系統(tǒng) 1腦膜腦炎 較常見(jiàn)，可出現(xiàn)在腮腺腫大前或同時(shí)發(fā)生，也可見(jiàn)于腫大消失后。28有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)體征可陽(yáng)性，但很少驚厥。約半數(shù)病例腦脊液可有細(xì)胞數(shù)升高，細(xì)胞數(shù)大多500106l，偶可2 000105l者，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白稍高，糖和氯化物正常。在疾病早期，腦脊液中可分離出腮腺炎病毒。大部分預(yù)后良好，但也偶見(jiàn)死亡病例及留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者。 2多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎 偶有腮腺炎后13周出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎，預(yù)后多良好。腫大的腮腺壓迫面神經(jīng)可引起暫性面神經(jīng)麻痹。有時(shí)出現(xiàn)三叉神經(jīng)炎、偏癱、截癱，上升性麻痹等。偶有因腮腺炎后大腦導(dǎo)水管狹窄而并發(fā)腦積水者。 3耳聾 為聽(tīng)神經(jīng)受累所致，發(fā)病率雖不高(約115 000)，但可成為永久性和完全性耳聾，所幸75為單側(cè)性，故影響較小些。 (二)生殖系統(tǒng) 睪丸炎或卵巢炎，睪丸炎是男孩最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為單側(cè)，腫大且有壓痛，約半數(shù)病例可發(fā)生萎縮，雙側(cè)萎縮者可導(dǎo)致不育癥。7青春期后女性患者可并發(fā)卵巢炎，出現(xiàn)下腹疼痛及壓痛，無(wú)影響生育力的證據(jù)。 (三)胰腺炎 急性胰腺炎較少見(jiàn)，輕型或亞臨床型感染多見(jiàn)。常發(fā)生于腮腺腫大數(shù)日后。上中腹疼痛、壓痛明顯，伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹、腹瀉或便秘等。由于單純?nèi)傺准纯梢鹧⒛虻矸勖冈龈?，故不宜作為診斷依據(jù)，因此需作脂肪酶檢查，若升高則有助于胰腺炎的診斷。 (四)其他 尚可有心肌炎、甲狀腺炎、乳腺炎、腎炎、淚腺炎、角膜炎、關(guān)節(jié)炎、肝炎等，均可在腮腺炎發(fā)生前后發(fā)生。第二節(jié) 細(xì)菌感染 一、敗血癥 敗血癥是指微生物進(jìn)入血液循環(huán)并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，并發(fā)生sirs。敗血癥病人出現(xiàn)低灌注和臟器功能失調(diào)者稱為重癥敗血癥。 【臨床表現(xiàn)】 1. 原發(fā)感染灶 多數(shù)敗血癥病人都有輕重不等的原發(fā)感染灶。原發(fā)感染灶的特點(diǎn)為所在部位紅、腫、熱、痛和功能障礙，其毒素人血也可引起不同程度的毒血癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、畏寒、身痛與乏力等。 2感染中毒癥狀 大多起病較急，突然發(fā)熱或先有畏冷或寒顫，繼之高熱，弛張熱或稽留熱，間隙或不定型。體弱、重癥營(yíng)養(yǎng)不良和小嬰兒可不發(fā)熱，甚至體溫低于正常。精神委靡或煩躁不安，面色蒼白或青灰、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、軟弱無(wú)力、不思飲食、氣急、脈速，甚至呼吸困難。少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。重者可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、肝炎、腸麻痹、感染性休克、dic等。 3皮疹 可有出血點(diǎn)、斑疹、丘疹或蕁麻疹等。金黃色葡萄球菌敗血癥可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹；腦膜炎雙球菌敗血癥常有大小不等的瘀點(diǎn)、瘀斑。壞死性皮疹可見(jiàn)于銅綠假單胞菌敗血癥。 4肝、脾大 一般僅輕度增大，當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)則肝增大顯著且伴明顯壓痛，并可出現(xiàn)黃疸。 5遷徙性病灶 隨病原菌而不同，常見(jiàn)的遷徙性病灶有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎、滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 (1)血象：白細(xì)胞總數(shù)以及中性粒細(xì)胞增加，核左移，胞質(zhì)中出現(xiàn)中毒顆粒。重癥或衰弱者白細(xì)胞總數(shù)減少，紅細(xì)胞以及血紅蛋白常降低，重者血小板減少。 (2)病原學(xué)檢查。 (3)其他檢查：鱟溶解物試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)、對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)。第三節(jié) 結(jié)核病 一、概述 結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各個(gè)臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見(jiàn)。 【診斷】力求早期診斷。包括發(fā)現(xiàn)病灶，決定其性質(zhì)、范圍和是否排菌，并確定其是否活動(dòng)，以作為預(yù)防和治療的根據(jù)。 (一)病史 1中毒癥狀有無(wú)長(zhǎng)期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等。 2結(jié)核病接觸史應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開(kāi)放性結(jié)核病接觸史對(duì)診斷有重要意義，年齡愈小，意義愈大。 3接種史 接種卡介苗可能提高對(duì)結(jié)核病的抵抗力，應(yīng)仔細(xì)檢查患兒上臂有無(wú)卡介苗接種后瘢痕。 4有無(wú)急性傳染病史 特別是麻疹、百日咳等可使機(jī)體免疫功能暫時(shí)降低，致使體內(nèi)隱伏的結(jié)核病灶活動(dòng)、惡化，或成為感染結(jié)核病的誘因。 5無(wú)結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等。 (二)結(jié)核菌素試驗(yàn) 小兒受結(jié)核感染48周后，作結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽(yáng)性反應(yīng)。 1試驗(yàn)方法 常用的結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)為皮內(nèi)注射01 ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物(ppd)。一般注入左前臂掌側(cè)面中下13交界處皮內(nèi)，使之形成直徑為610 mm的皮丘，4872 h后觀測(cè)反應(yīng)結(jié)果，測(cè)定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來(lái)判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。硬結(jié)平均直徑不足5 mm為陰性，5 mm為陽(yáng)性(+)；1019 mm為中度陽(yáng)性(+)，20 mm為強(qiáng)陽(yáng)性(+)，局部除硬結(jié)外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等為極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(+)。 若患兒結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈如患皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑或一過(guò)性多發(fā)性結(jié)核過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎等，宜用1個(gè)結(jié)核菌素單位的ppd試驗(yàn)，以防局部的過(guò)度反應(yīng)及可能的病灶反應(yīng)。 2臨床意義結(jié)核菌素皮試的結(jié)果應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)的目的分析，硬結(jié)大小的陽(yáng)性意義隨有關(guān)流行病學(xué)因素而異。 (1)陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于：接種卡介苗后；年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌；嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病；由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10 mm增至大于10 mm，且增幅超過(guò)6 mm時(shí)，示新近有感染。 由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制。接種卡介苗后與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別見(jiàn)表10-2。此外，非結(jié)核分枝桿菌感染也可致ppd皮試陽(yáng)性。 (2)陰性反應(yīng)見(jiàn)于：未感染過(guò)結(jié)核；結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后48周內(nèi))；假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核病；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營(yíng)養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷??；技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。 (三)實(shí)驗(yàn)室檢查 1結(jié)核桿菌檢查從痰、胃液(嬰幼兒可抽取空腹胃液)、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。 2免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(elisa)；酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(eliep)；dna探針；聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(pcr)；線條dna探針雜交試驗(yàn)。 3紅細(xì)胞沉降率 多增快，結(jié)合臨床表現(xiàn)及x線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病的活動(dòng)性。 (四)結(jié)核病影像學(xué)診斷 1x線檢查 胸部x線檢查是篩查小兒結(jié)核病不可缺少的重要手段。 2計(jì)算機(jī)體層攝影 胸部ct檢查對(duì)肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷很有意義，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。 3磁共振影像(mrl) 目前在結(jié)核病領(lǐng)域主要用作結(jié)核病與非結(jié)核病的鑒別診斷。 (五)其他輔助檢查 (1)纖維支氣管鏡檢查，有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。 (2)周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變。 (3)肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢。 【治療】 (一)一般治療 注意營(yíng)養(yǎng)；居住環(huán)境應(yīng)陽(yáng)光充足、空氣流通。 (二)抗結(jié)核藥物 治療目的是：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。 治療原則為：早期治療；適宜劑量；聯(lián)合用藥；規(guī)律用藥；堅(jiān)持全程；分段治療。 1目前常用的抗結(jié)核藥物 可分為兩類： (1)殺菌藥物：全殺菌藥：如異煙肼(isoniazid，inh)和利福平(rifampin，rfp)。半殺菌藥：如鏈霉素(streptomycin，sm)和吡嗪酰胺(pyrazinamide，pza)。 (2)抑菌藥物：常用者有乙胺丁醇(etharbbutol，enb)及乙硫異煙胺(ethionamide，eth)。 2針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥 (1)老藥的復(fù)合劑型：如rifamate(內(nèi)含inh 150 mg和rfp300 mg)；rifater(內(nèi)含inh，rfp和pza)等。 (2)老藥的衍生物：如rifapentine是一種長(zhǎng)效利福霉素的衍生物，對(duì)利福霉素以外的耐藥結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的殺菌作用。 (3)新的化學(xué)制劑：如力排肺疾(dipasic)，是一種獨(dú)立合成的新抗結(jié)核藥，是耐受性較好的inh類制品，可延遲inh的抗藥性。 3抗結(jié)核藥的使用 見(jiàn)表103。 4化療方案 (1)標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用inh、rfp和(或)emb，療程912個(gè)月。 (2)兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物。目的在于迅速殺滅敏感菌及生長(zhǎng)繁殖活躍的細(xì)菌與代謝低下的細(xì)菌，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，為化療的關(guān)鍵階段。在長(zhǎng)程化療時(shí)，此階段一般需34個(gè)月。短程療法時(shí)一般為2個(gè)月。鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，目的在于殺滅持續(xù)存在的細(xì)菌以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段可長(zhǎng)達(dá)1218個(gè)月；短程療法時(shí)，一般為4個(gè)月。 (3)短程療法：為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展，直接監(jiān)督下服藥與短程化療是who治愈結(jié)核病人的重要策略。短程化療的作用機(jī)制是快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。可選用以下幾種6個(gè)月短程化療方案：2hrz4hr(數(shù)字為月數(shù)，以下同)；2shrz4hr；2ehrz4hr。若無(wú)pza，則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。 【預(yù)防】 1控制傳染源 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)及合理治療結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。 2普及卡介菌接種 卡介苗接種是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。目前我國(guó)計(jì)劃免疫要求在全國(guó)城鄉(xiāng)普及新生兒卡介苗接種。 下列情況禁止接種卡介苗：先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷??；急性傳染病恢復(fù)期；注射局部有濕疹或患全身性皮膚病；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。 3預(yù)防性化療 (1)目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核；預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃。 (2)適應(yīng)證：密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者；3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者；結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。 (3)方法：inh每日10 mgkg(300 mgd)，療程69個(gè)月?；騣nh每日10 mgkg(300 mgd)聯(lián)合rfp每日10 mgkg(300 mgd)，療程3個(gè)月。 二、原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的853。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。 【臨床表現(xiàn)】可有低熱、納差、疲乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多見(jiàn)于年齡較大兒童。嬰幼兒及癥狀較重者可急性起病，高熱可達(dá)3940，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)23周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難是最常見(jiàn)的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙。部分高度過(guò)敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和(或)多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。 體檢可見(jiàn)周圍淋巴結(jié)不同程度腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。胸片呈中到重度肺結(jié)核病變者，50以上可無(wú)體征。如原發(fā)病灶較大，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減低或有少許干、濕噦音。嬰兒可伴肝臟腫大。 【診斷和鑒別診斷】 (一)診斷 早期診斷很重要。應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。 1病史 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)臨床癥狀和卡介苗接種史、結(jié)核接觸史及有關(guān)麻疹或百日咳等傳染病既往史。 2體格檢查 應(yīng)注意檢查雙上臂有無(wú)卡介苗接種后瘢痕。若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。 3結(jié)核菌素試驗(yàn) 為簡(jiǎn)便實(shí)用的診斷方法。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。 4x線檢查 對(duì)確定肺結(jié)核病灶的性質(zhì)、部位、范圍及其發(fā)展情況和決定治療方案等具有重要作用，是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。 (1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。局部炎性淋巴結(jié)相對(duì)較大而肺部的初染灶相對(duì)較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉；年長(zhǎng)兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大，多呈小圓形或小片狀影。部分病例可見(jiàn)局部胸膜病變。小兒原發(fā)型肺結(jié)核在x線胸片上呈現(xiàn)典型啞鈴狀雙極影者已少見(jiàn)。 (2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核x線胸片最為常見(jiàn)者。分3種類型：炎癥型：淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤(rùn)，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增高陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影；結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野；微小型：是近年來(lái)逐漸被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，肺門周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查等分析，以免漏診。 ct掃描可顯示縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。對(duì)疑診肺結(jié)核但胸部x線平片正常病例有助于診斷。 5纖維支氣管鏡檢查結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見(jiàn)到以下病變：腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限；黏膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽腫；在淋巴結(jié)穿孔前期，可見(jiàn)突入支氣管腔的腫塊；淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。 【治療】一般治療及治療原則見(jiàn)本節(jié)“概述”部分?？菇Y(jié)核藥物的應(yīng)用如下： 1無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核 選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用inh、rfp和(或)emb，療程912個(gè)月。 2活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核 宜采用直接督導(dǎo)下短程化療(dots)。強(qiáng)化治療階段宜用34種殺菌藥：inh、rfp、pza或sm，23個(gè)月后以inh、rfp或emb鞏固維持治療。常用方案為2hrz4hr。 判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)為：結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者；有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者；排出物中找到結(jié)核菌；胸部x線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者；紅細(xì)胞沉降率加快而無(wú)其他原因解釋者；纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。 三、結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。 【臨床表現(xiàn)】 1典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期。 (1)早期(前驅(qū)期)：12周，主要癥狀為小兒性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等?？捎邪l(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，多輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉、皺額，或凝視、嗜睡，或發(fā)育遲滯等。 (2)中期(腦膜刺激期)：12周，因顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥等。出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格征(kernig征)、布魯津斯基征(brudzinski征)陽(yáng)性。幼嬰則表現(xiàn)為前囟膨隆、顱縫裂開(kāi)。此期可出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或語(yǔ)言障礙。眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。 (3)晚期(昏迷期)：13周，以上癥狀逐漸加重，有意識(shí)朦朧、半昏迷繼而昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作。患兒極度消瘦，呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝致使呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹而死亡。 2不典型結(jié)腦 表現(xiàn)為：嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主訴；早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓；合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；當(dāng)顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重時(shí)，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識(shí)別；在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。 【病理分型】根據(jù)小兒結(jié)腦的病理變化、病情輕重及臨床表現(xiàn)，可分為以下4型： 1漿液型 特點(diǎn)為漿液滲出物僅局限于腦底，腦膜刺激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液變化輕微。常在粟粒型結(jié)核病常規(guī)檢查腦脊液時(shí)發(fā)現(xiàn)。多見(jiàn)于疾病早期，病情較輕。 2腦底腦膜炎型 為最常見(jiàn)的一型。漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，炎性病變主要位于腦底。臨床特征有明顯腦膜刺激征，顱高壓及腦神經(jīng)障礙突出，但沒(méi)有腦局灶性癥狀。腦脊液呈現(xiàn)典型結(jié)腦改變。多見(jiàn)于疾病中期，病情較重。 3腦膜腦炎型 腦膜和腦實(shí)質(zhì)均受累。腦血管變化明顯，可出現(xiàn)腦局灶性癥狀，如肢體癱瘓或偏癱，語(yǔ)言障礙，甚至失語(yǔ)，手足徐動(dòng)或震顫，顱高壓或腦積水癥狀顯著。腦脊液改變較輕，恢復(fù)較快，與臨床表現(xiàn)不平行。此型病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。 4脊髓型炎癥 蔓延至脊髓膜或脊髓，除腦及腦膜癥狀明顯外，尚出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙等。因腦脊液通路梗阻，腦脊液可呈黃色，有明顯蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。此型病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，臨床恢復(fù)慢，常遺留截癱后遺癥。 【診斷】早期診斷至關(guān)重要，主要依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)，周密的臨床觀察及對(duì)本病高度的警惕性，綜合資料，全面分析。最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核桿菌。 1病史 結(jié)核接觸史，大多數(shù)結(jié)腦患兒有結(jié)核接觸史，特別是家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核病人接觸史，對(duì)小嬰兒的診斷尤有意義；卡介苗接種史，約大多數(shù)患兒未接種過(guò)卡介苗；既往結(jié)核病史，尤其是1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病又未經(jīng)治療者，對(duì)診斷頗有幫助；近期急性傳染病史，如麻疹、百日咳等常為結(jié)核病惡化的誘因。 2臨床表現(xiàn) 凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、嗜睡或煩躁 不安相交替及頑固性便秘時(shí)，即應(yīng)考慮本病的可能。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對(duì)診斷有幫助。 3腦脊液檢查 對(duì)本病的診斷極為重要。 常規(guī)檢查：腦脊液壓力增高；外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下隙阻塞時(shí)可呈黃色；靜置1224 h后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，結(jié)核桿菌檢出率較高。白細(xì)胞數(shù)多為(50500)106l，分類以淋巴細(xì)胞為主，但急性進(jìn)展期、腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時(shí)，白細(xì)胞數(shù)可1 000106l，其中13病例分類以中性粒細(xì)胞為主。 糖和氯化物均降低為結(jié)腦的典型改變。蛋白量增高，一般多為1030 gl，椎管阻塞時(shí)可