盆腔炎-20150401.ppt

盆腔炎性疾病,結(jié)構(gòu),盆腔炎性疾病,盆腔炎性疾病定義 pelvic inflammatory disease,pid 指女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。,病原體及其致病特點(diǎn),病原體有兩個(gè)來(lái)源： 內(nèi)源性，來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群， 包括需氧菌及厭氧菌。 外源性，主要為性傳播疾病的病原體， 如衣原體，淋病奈瑟菌及支原體。,感染途徑,生殖道黏膜上行，從宮頸，子宮，輸卵管延至卵巢及腹腔; 淋巴系統(tǒng)蔓延 病原體經(jīng)淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分; 血循環(huán)傳播 病原體人體其他系統(tǒng)血循環(huán)感染生殖器; 直接蔓延 腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器,盆腔炎感染途徑transition,生殖道黏膜,淋巴系統(tǒng)蔓延,經(jīng)血循環(huán),盆腔炎性疾病 pelvic inflammatory disease,病 因etiology ： 年齡、性生活活躍 產(chǎn)后及流產(chǎn)后、宮腔內(nèi)操作感染、 消毒不嚴(yán) 下生殖道感染 性衛(wèi)生不良 鄰近器官炎癥直接蔓延 慢性盆腔炎急性發(fā)作 經(jīng)期不衛(wèi)生,病理及發(fā)病機(jī)制,1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎 2.急性輸卵管炎，輸卵管積膿 輸卵管卵巢膿腫 3.急性盆腔腹膜炎 4.急性盆腔結(jié)締組織炎 5.敗血癥及膿毒血癥 6.肝周?chē)?急性盆腔腹膜炎,盆腔生殖器官炎常伴有不 同程度盆腔腹膜炎，腹膜 充血水腫，炎性滲出臟 器間粘連。嚴(yán)重者有大量 膿液滲出盆腔膿腫。極 少數(shù)病例彌漫性腹膜炎,敗血癥及膿毒血癥,患者機(jī)體抵抗力低下，病原體毒力強(qiáng)，常發(fā)生敗血癥感染中毒性休克。 感染后，若身體其他部位出現(xiàn)多處炎性病灶或膿腫，可能并發(fā)膿毒血癥。,臨床表現(xiàn)clinical findings,癥狀：下腹痛、性交痛、發(fā)熱、分泌物增多 重者高熱、寒戰(zhàn)、腹部刺激癥狀 體征：輕者無(wú)明顯異常 重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張， 盆腔檢查： 陰道： 膿性分泌物； 宮頸: 充血、膿液外流/舉痛 子宮: 壓痛、活動(dòng)受限； 雙附件:壓痛；若有膿腫可觸及后或側(cè)穹窿 腫塊、壓痛。,盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)diagnosis,基本標(biāo)準(zhǔn) （1）子宮壓痛；（2）附件壓痛；（3）子宮頸舉痛。下腹疼痛同時(shí)伴有下生殖道感染征象時(shí)，診斷pid的可能性增加。 附加標(biāo)準(zhǔn) 體溫超過(guò)38.3攝氏度（口表） 宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物 陰道分泌物涂片白細(xì)胞增多 實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽(yáng)性 紅細(xì)胞沉降率升高 c-反應(yīng)蛋白升高,pid診斷的特異性標(biāo)準(zhǔn),（1）子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織病理學(xué)證據(jù)；（2）經(jīng)陰道超聲檢查或mri檢查顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；（3）腹腔鏡檢查見(jiàn)輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物等。,診斷diagnosis,病史、體征、癥狀， 必要的化驗(yàn)、輔助檢查 宮頸管分泌物檢查等，余見(jiàn)前,鑒別診斷differential diagnosis,闌尾炎 宮外孕 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)破裂,一、治療原則,以抗菌藥物治療為主，必要時(shí)行手術(shù)治療。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗菌藥物覆蓋可能的病原體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等。（1）所有的治療方案都必須對(duì)淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，子宮內(nèi)膜和子宮頸的微生物檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生殖道感染。,（2）推薦的治療方案抗菌譜應(yīng)覆蓋厭氧菌。（3）診斷后應(yīng)立即開(kāi)始治療，及時(shí)合理地應(yīng)用抗菌藥物與遠(yuǎn)期預(yù)后直接相關(guān)。（4）選擇治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者的依從性等因素。（5）給藥方法：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。,二、抗菌藥物治療,（一）靜脈藥物治療 1. 靜脈給藥a方案：（1）單藥治療：二代頭孢菌素或三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物靜脈滴注，根據(jù)具體藥物的半衰期決定給藥間隔時(shí)間，如頭孢替坦2g/12h，靜脈滴注；或頭孢西丁2g/6h，靜脈滴注；或頭孢曲松1g/24h，靜脈滴注。,（2）聯(lián)合用藥：如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服，14d；或米諾環(huán)素0.1g/12h，口服，14d；或阿奇霉素0.5g/d，靜脈滴注或口服，12d后改為口服0.25g/d，57d。,2. 靜脈給藥b方案：氧氟沙星0.4g/12h，靜脈滴注；或左氧氟沙星0.5g/d，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌感染，可加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜脈滴注。,3. 靜脈給藥c方案：氨芐西林鈉舒巴坦鈉3g/6h，靜脈滴注；或阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/(68)h，靜脈滴注。為覆蓋厭氧菌，可加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.5g/12h，靜脈滴注。為覆蓋非典型病原微生物，可加用多西環(huán)素0.1g/12h，口服，14d；或米諾環(huán)素0.1g/12h，口服，14d；或阿奇霉素0.5g/d，靜脈滴注或口服，12d后改為口服0.25g/d，57d。,4. 靜脈給藥d方案：林可霉素劑量0.9g/8h，靜脈滴注；加用硫酸慶大霉素，首次負(fù)荷劑量為2mg/kg ，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，維持劑量1.5mg/kg每8h一次；兩種藥物均可采用每日1次給藥。,（二）非靜脈藥物治療,1. 非靜脈給藥a方案：頭孢曲松250mg，肌內(nèi)注射，單次給藥；或頭孢西丁2g，肌內(nèi)注射，單次給藥。單次肌內(nèi)給藥后改為其他二代或三代頭孢菌素類(lèi)藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等，口服給藥，共14d。如所選藥物不覆蓋厭氧菌，需加用硝基咪唑類(lèi)藥物，如甲硝唑0.4g/12h，口服；為治療非典型病原微生物，可加用可加用多西環(huán)素0.1g/12h,口服（或米諾環(huán)素0.1g/12h,口服）；或阿奇霉素0.5g/d，口服，12d后改為0.25g/d，57d.,2. 非靜脈給藥b方案：氧氟沙星0.4g/12h，口服；或左氧氟沙星0.5g/d，口服；為覆蓋厭氧菌可加用甲硝唑0.4g/12h，口服，共14d。,（三）給藥注意事項(xiàng),1. 靜脈給藥者應(yīng)在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈治療至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14d。,2. 如確認(rèn)為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥a方案或非靜脈給藥a方案，對(duì)于選擇非三代頭孢菌素類(lèi)藥物者應(yīng)加用針對(duì)淋病奈瑟菌的藥物。選擇靜脈給藥d方案者應(yīng)密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)林可霉素和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用偶爾出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。藥物治療持續(xù)72h癥狀無(wú)明顯改善者應(yīng)重新確認(rèn)診斷并調(diào)整治療方案。,三、手術(shù)治療,1. 手術(shù)指征：（1）藥物治療無(wú)效。輸卵管、卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療4872h，體溫持續(xù)不降、感染中毒癥狀未改善或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。（2）腫塊持續(xù)存在。經(jīng)藥物治療2周以上，腫塊持續(xù)存在或增大，應(yīng)手術(shù)治療。（3）膿腫破裂。腹痛突然加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有感染中毒休克表現(xiàn)，應(yīng)疑診膿腫破裂。若膿腫破裂未及時(shí)診治，患者死亡率高。因此，一旦疑診膿腫破裂，需立即在抗菌藥物治療的同時(shí)行手術(shù)探查。,2. 手術(shù)方式：手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀況等全面考慮。原則應(yīng)以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢；對(duì)年齡較大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行子宮全切除 雙側(cè)附件切除術(shù)；對(duì)極度衰弱或危重患者須按具體情況決定手術(shù)范圍。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時(shí)，可經(jīng)陰道切開(kāi)引流。,四、中醫(yī)、中藥及物理治療,中醫(yī)、中藥和物理治療在pid的治療中具有一定作用。在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。,五、妊娠期pid的治療,由于妊娠期pid會(huì)增加孕產(chǎn)婦死亡、死胎、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，可疑pid的妊娠婦女建議住院接受靜脈抗菌藥物治療。妊娠期和哺乳期婦女禁用四環(huán)素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)藥物。,六、性伴侶的治療,pid患者出現(xiàn)癥狀前60d接觸過(guò)的性伴侶很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，應(yīng)進(jìn)行檢查及相應(yīng)治療。如pid患者檢測(cè)出sti相關(guān)病原微生物，性伴侶需要同時(shí)接受治療。 在女性pid患者的治療期間，必須避免無(wú)保護(hù)性交。,pid治療后的隨訪,對(duì)于藥物治療的pid患者，應(yīng)在72h內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善，如退熱、腹部壓痛或反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉痛減輕等。如果未見(jiàn)好轉(zhuǎn)則建議進(jìn)一步檢查并調(diào)整治療方案。 對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的pid患者，還應(yīng)在治療結(jié)束后46周重新檢查上述病原體。,pid的預(yù)防,對(duì)高危女性的子宮頸分泌物進(jìn)行沙眼衣原體感染篩查和治療能有效降低pid的發(fā)生率。,下腹痛的診斷和處理,下腹痛是pid的主要癥狀，但是目前我國(guó)的醫(yī)療資源不平衡，許多基層醫(yī)院無(wú)法對(duì)急性pid進(jìn)行病因?qū)W診斷及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，使pid不能得到及時(shí)的診斷和治療。為了更好地對(duì)pid進(jìn)行診治，避免上生殖道感染后遺癥（輸卵管因素不孕和異位妊娠）的形成，保證婦女健康，針對(duì)女性下腹痛的處理具有實(shí)用價(jià)值。但在臨床應(yīng)用時(shí)，尤其是面對(duì)急性下腹痛患者，應(yīng)該注意排除外科或婦產(chǎn)科的其他急癥后，方可給予抗菌藥物治療。,盆腔炎性疼痛產(chǎn)生機(jī)制,盆腔炎癥時(shí)受感染的局部組織充血、水腫及炎性滲出積聚，粘連，盆腔組織內(nèi)張力增高，炎癥反應(yīng)生成釋放各種化學(xué)致痛物質(zhì)以及細(xì)菌毒素，如：乙酰膽堿、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素和組織胺等作用于盆腔臟器神經(jīng)末梢，引起彌散的、定位不精確的內(nèi)臟痛，如下腹痛、脹痛；當(dāng)炎癥波及盆腔甚至腹腔壁層膜時(shí)可引起定位精確的軀體痛，如下腹針刺樣劇痛。,一、下腹痛的診斷,1.癥狀：下腹疼痛，性交痛，痛經(jīng)。 2.體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛；子宮頸舉痛；子宮頸分泌物異常、出血；發(fā)熱。,二、下腹痛的處理,主訴下腹痛 采集病史及查體 包括常規(guī)婦科檢查 發(fā)熱 宮頸舉痛 消除顧慮 有一項(xiàng)下列情況包括周期月經(jīng)不規(guī)則， 無(wú) 子宮頸口膿性分泌物 如疼痛持續(xù)，3天 近期有分娩及流產(chǎn)史，下腹部肌緊張 雙側(cè)附件壓痛 后復(fù)診 或反跳痛，陰道異常出血，盆腔腫塊 有 有 立刻轉(zhuǎn)診至有外科和婦產(chǎn)科手術(shù)條件的醫(yī)院 治療盆腔炎性疾病三天后復(fù)診 如疼痛持續(xù)則提前復(fù)診 無(wú) 轉(zhuǎn)診 病情改善 繼續(xù)治療 進(jìn)行健康教育和咨詢(xún) 如有條件 提供艾滋病咨詢(xún)和檢測(cè),盆腔炎性疾病后遺癥 sequelae of pelvic inflammatory disease,急性盆腔炎未能及時(shí)正確徹底治療 或患者體質(zhì)較差，免疫力弱無(wú)急性盆腔炎史,病 理：組織破壞、廣泛粘連、增生和瘢痕形成,慢性輸卵管炎：輸卵管阻塞、增粗、積水 輸卵管卵巢囊腫:輸卵管炎波及卵巢形成炎性 腫塊，液體滲出形成 慢性盆腔結(jié)締組織炎： 多由慢性宮頸炎發(fā)展來(lái)。,臨床表現(xiàn), 慢性盆腔痛（cpp） 不孕（20-30%）及異位妊娠 盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作、月經(jīng)異常 全身癥狀 體征：不同病理不同表現(xiàn)。,診斷與鑒別診斷diagnosis and differential diagnosis,診斷： 病史、癥狀與體征可診斷，但與盆腔充 血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張區(qū)別，可行腹腔 鏡檢查。 鑒別診斷： 子宮內(nèi)膜異位癥，卵