透析患者護理查房.ppt

Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital,博學,精醫(yī),喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院,仁愛,和諧,腎病科,病史介紹,現(xiàn)病史：患者于2015年6月10日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時尿量400ml”為主訴入院?；颊哂?014年11月19日行腹膜透析置管術(shù)，2014年12月6日起行規(guī)律腹膜透析。透析期間反復發(fā)生腹透液渾濁，查腹水常規(guī)白細胞高，診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素抗感染治療。10天前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短不適，伴雙下肢水腫，否認腹痛、腹瀉、反酸、噯氣等不適，無頭暈、頭痛等不適，無尿頻、尿急、尿痛、腰痛等不適，在家自行更改腹膜透析方案，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，故今日進一步診治就診于我院門診，門診以“2型糖尿病并糖尿病腎病、冠心病，尿毒癥，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，飲食入眠差，大便正常，小便量少，近期體重增加3公斤。,查體：體溫：36.4 脈搏：80次/分 呼吸：20次/分 血壓：146/70mmHg .體重：69kg,貧血貌，神志清,精神尚可，眼瞼、口唇、甲床色澤輕度蒼白，皮膚黏膜未見明顯異常，眼瞼水腫， 腹部平坦，對稱，腹部可見長約7cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，切口愈合良好，腹透管在位，出口處無分泌物，雙下肢中度凹陷性水腫。入院后的 確診診斷: 1.慢性腎臟疾病V期(CKD V期) 2.腎性貧血,查體,既往史,既往有21年的“糖尿病病史，平日使用（諾和靈 30R 早14iu、晚10iu皮下注射）降血糖對癥，平日血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)血壓高5個月，最高血壓200/120mmHg，現(xiàn)口服（美托洛爾片25mg/Qd po）降壓對癥，平日血壓控制尚可，有3個月的“糖尿病足病”病史；有4個月的“冠心病”病史，平日口服（單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/Qd po）擴血管對癥；于2014-11月在我院我科考慮診斷“陳舊性肺結(jié)核”，否認“肝炎、傷寒”等傳染病史，于2012年行“白內(nèi)障”手術(shù)（具體不詳），2014-11-9至19日Q3D血液透析治療2014-11-19日行腹膜透析置管術(shù)。2014-12-06起至今行腹膜透析治療。 否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳,2015年1月在本院請自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學專家行動靜脈吻合瘺術(shù)。,2015年6月5日查血肌酐：329.60 mol/L 血清葡萄糖：23.24mmol/L 尿素氮：8.73mmol/L 血鉀2.10 mmol/L D-二聚體 1.170 氧分壓：69mmHg 二氧化碳分壓：46.20mmHg 血清白蛋白：15g/L 紅細胞計數(shù)2.92*1012/L 血紅蛋白：80g/L 腹水常規(guī)：顏色 半透明、白細胞計數(shù)：250*106/L 2015年6月19日 腹水常規(guī)：顏色 半透明,輔助檢查結(jié)果,診療經(jīng)過,入院以后給予級護理，低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動物蛋白飲食，保護左上肢（左上肢有動靜脈瘺），給予重組人紅細胞生成素萬單位皮下注射。入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，并抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射，0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用。腹膜透析管出口處良好，每周1次出口處換藥。于6月9日腹水培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥菌感染，表皮葡萄球菌感染，給予停止0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用，改為0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射。 因患者反復出現(xiàn)腹膜炎，暫時改為血液透析治療，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血壓86/45mmHg,訴頭暈，乏力，心慌胸悶氣短，惡心嘔吐，血鉀低。給予臥床休息 ，補液，補鉀，保護胃黏膜等治療。兩天后癥狀緩解?；颊邎猿肿龈鼓ね肝鲋委煛Ｓ?月19日感染控制，再次培訓居家腹膜透析物品準備，腹膜透析換液操作，感染的預防，飲食的注意事項等，考核通過后再予以報出院。,1、感染 與機體免疫力低下、腹膜透析操作有關(guān) 目標：患者能夠規(guī)范操作、腹透液的顏色變清亮 護理措施：觀察感染癥狀，即體溫、血象、有無腹痛、置管處有無紅 腫或分泌物，腹透液的顏色和量。 避免誘因，加強患者對操作的培訓，再次強調(diào)居家腹膜透析時紫外線消毒燈的重要性增強免疫力合理使用抗生素,2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂、貧血，腹膜透析等因素有關(guān) 目標：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善 護理措施：飲食護理：補充足夠的能量，進食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食， 補充維生素 增進食欲 合理用藥，糾正貧血。給予重組人促紅素1萬單位皮下注射，QW ，遵醫(yī)囑定期查血常規(guī) 充分透析，將毒素排出體外，增進食欲,3、體液過多 與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有關(guān) 目標：患者在住院期間水腫消退 護理措施：病情觀察 嚴密觀察出入量情況及水腫程度 飲食指導 低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。限制入量:1）每日水分的攝取為每日尿量+超濾量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤唇膏。常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。對維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 5 g/d。定期透析 皮膚護理 保持皮膚的完整性,4、活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān) 目標：患者活動耐力增強 護理措施：指導患者注意休息，讓家屬陪護 協(xié)助患者生活護理 必要時吸氧 給予患者安全的指導，患者上下床或活動時要有人陪護 根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血，糾正酸堿平衡。,5、自我形象紊亂：與疾病本身（與貧血，腹膜透析管，左上肢的動靜脈瘺，皮膚瘙癢、發(fā)黑，水腫，口腔異味兒）有關(guān) 護理措施：幫助患者正確認識疾?。恢笇Щ颊弑Ｗo身上的導管和瘺管，保持口腔清潔，減少異味兒；提供社會支持,、潛在并發(fā)癥1.有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān) 目標：護士密切觀察皮膚情況，如有皮膚問題積極解決 護理措施：做好基礎(chǔ)護理，注意床單位整潔，修剪指甲，注意個人衛(wèi)生保持皮膚清潔。皮膚瘙癢時囑患者不抓，用溫毛巾擦拭 定期做透析，排除毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕水腫,、潛在并發(fā)癥2：心力衰竭 與體液過多，心臟負荷過重有關(guān) 目標：在住院期間不發(fā)生心力衰竭 護理措施：嚴密觀察生命體征，避免誘因，定期透析 、焦慮：與預后差有關(guān) 目標：在住院期間焦慮減輕或消失 護理措施：做好心理護理、健康宣教，使患者充分的認識疾病和透析的利與弊,Baxter是百特國際有限公司在中國的注冊商標,慢性腎功能衰竭的護理,？慢性腎病=尿毒癥嗎,？什么是殘余腎功能,患者還保留著的一小部分腎臟功能。對于體內(nèi)毒素和多余水分的清除、血壓的控制等仍有很大作用。,？如何治療腎衰竭患者,？如何治療腎衰竭患者,返回課程表,？什么是腹膜透析,為了做腹膜透析，首先需要在腹腔內(nèi)放入一條導管。 這是一條柔軟、可彎曲的硅膠管子。,腹透管,鵝頸直Tenckhoff管,手工操作 每天3-4次換液,機器操作 夜間自動換液,腹膜透析有兩種,持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD),自動化腹膜透析(APD),腹膜透析的優(yōu)勢,腹膜透析的不足,返回課程表,腹膜透析的護理 一.導管植入術(shù)前準備 二.導管植入后護理,腹膜透析前準備,1.知識：宣教終末期腎病一體化替代療法有關(guān)知識；培訓腹膜透析的基本知識，分發(fā)腹透居家指導手冊和腹透居家日記。 2.備皮：術(shù)前一日備皮，清潔腹壁皮膚，減少感染可能。 3.腸道及膀胱準備：手術(shù)當天早晨排空大便，無便者可采用開塞露通便甚至灌腸，去手術(shù)室前排空膀胱。 4.皮試：術(shù)前一日做好抗生素皮試（指需做過敏試驗的抗生素）。,術(shù)后返病房管理,1.妥善安排病人，測血壓一次。 2.檢查鈦接頭與短管連接緊密性，短管固定良好，避免折疊、扭曲等。 3.檢查敷料是否干燥，有無滲血、滲濕。,術(shù)后返病房管理,5.術(shù)后三天以臥床為主， 除解大、小便和進食時取坐立位，夜間200ml留腹/干腹。三天后視體力鼓勵下床做適度活動，以免漂管。 6.術(shù)后一周出口處換藥，此后隔日/每天換藥。 7.術(shù)后12-14天創(chuàng)口拆線。 8.飲食： 一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg.d）， 一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(1g/kg.d)。,腹膜透析如何來凈化血液？,腹膜象是咖啡機上的濾網(wǎng)，又象站崗的衛(wèi)兵，把身體 里有害的東西趕出去，把好的東西留下來。,蛋白質(zhì)、紅細胞和正常人體需要 量的鈉、鉀、鈣、鎂、水等等,肌酐、尿素氮、多余的鈉、鉀、 鈣、鎂、水等等,腹膜上有許多微小孔洞，象 是一個天然的濾網(wǎng),腹膜,代謝廢物由血液中離開并進入透析液內(nèi),此作用稱為擴散,代謝廢物從 濃度高的血 液中擴散至 濃度低的透 析液內(nèi)。,擴散作用是 很自然的過 程，你不會 感覺到。,你使用的透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分會通過腹膜進入到腹透液中,此過程稱為滲透,葡萄糖可以 吸引出液體 (象磁鐵一樣) ，所以多余 的水分會流 進透析液中。,滲透作用是 很自然的過 程，你不會 感覺到。,4至6小時之后，代謝廢物及多余的水分 會停止移動至透析液中,然后你必須流出舊的透析液 并灌入另一袋新的透析液,當透析液中的濃度 相當于血液中的濃 度時，水分和代謝 廢物則不會再移動。,當你注入新鮮的 透析液，廢物和 多余的水分又會 再度移動。,12,4,什么是換液？ 有三個步驟：1. 引流,你的腹腔內(nèi)將會有腹透液。你需要連接透析液管組， 讓腹腔內(nèi)液體引流出來。引流時間約需20分鐘。,2. 注入,引流完畢后，關(guān)閉引流管，將新鮮透析液注入腹腔內(nèi)。 注入時間約需10分鐘。,你可以在引流和 注入的這段時間 里看電視或閱讀 或做其它事情。,3. 留置,你有4-6小時的留置時間 仍然可以進行你的日?；顒?透析液灌入腹腔 之后，血液即開 始與透析液進行 凈化工作。,透析液將留置在你 的腹腔內(nèi)4-6小時， 此段時間你仍可繼 續(xù)每天例行的工作 與活動。,腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預防和處理,腹膜炎 出口處感染 隧道感染,每發(fā)生一次腹膜炎都會使你的腹膜增厚。 腹膜越厚，濾過廢物和水分的能力越差。 最終由于腹膜完全喪失了清除能力，你可 能會被迫改行血透。,細菌從哪里進入腹腔呢？,細菌會由導管出 口處和管路連接 處進入腹腔。,使用雙聯(lián)系統(tǒng) 因只有一個連 接點，所以能 夠減少細菌進 入腹腔的機會。,具備下列3項中的2項： 透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱； 腹透液中白細胞增高100106/L，中性粒細胞50%； 透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。,腹膜炎定義：,感染途徑及原因,1. 腹膜透析技術(shù)因素 換液操作時污染 觸摸接頭 透析液及加藥口污染 接頭脫落 未戴口罩 腹透管植入術(shù)中污染,2.導管相關(guān)因素 導管出口處/隧道感染 導管破裂 導管生物膜形成,3.腹腔因素 腸道感染 腹腔臟器感染 腹腔局部抵抗力下降 婦科疾患,4.全身因素 免疫能力低下 營養(yǎng)不良 菌血癥,腹膜炎小結(jié),絕大部分腹膜炎是可預防的 加強病人的無菌觀念和規(guī)范操作 是降低腹膜炎的關(guān)鍵。,腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預防和處理,腹膜炎 出口處感染 隧道感染,出口處感染重要性,出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導致腹膜炎的發(fā)生和拔管 特別是同時伴有隧道炎的時候后果尤為嚴重,出口處感染 (ESI),定義 急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物 其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長,出口處感染預防,改善營養(yǎng) 對糖尿病患者控制好血糖 堅持出口處換藥6個月 妥善固定導管 避免滌綸套脫出 及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況,腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預防和處理,腹膜炎 出口處感染 隧道感染,隧道感染,隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和/或壓痛 大多數(shù)病例同時伴有出口處感染，但也有部分病例臨床癥狀隱蔽 需要超聲檢查協(xié)助診斷 隧道感染預防和治療同出口感染；,總結(jié),腹透是一個長期的過程，管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。,各種病因引起腎臟的損害并進行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時，就應(yīng)該進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。,血液凈化包括： 血液透析 血液濾過 血液透析濾過 血液灌流 血漿置換 免疫吸附等,血液透析的概念 是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。,血液透析的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥 一、 急性腎損傷： 凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：無尿48h以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血鉀6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標，而應(yīng)綜合考慮。,血液透析的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥 二、 慢性腎功能衰竭： 慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標準，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：內(nèi)生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高鉀血癥；代謝性酸中毒；口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機時同樣需綜合各項指標異常及臨床癥狀來作出決定。 三、 急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后812h內(nèi)進行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。 四、 其它疾?。簢乐厮㈦娊赓|(zhì)及酸解平衡紊亂。,血液透析的設(shè)備包括血液透析機、水處理及透析器、共同組成血液透析系統(tǒng),血透凈化的關(guān)鍵環(huán)節(jié),血管通路,進行血液透析首先要建立血管通路，將動脈端血引入透析器，經(jīng)透析器后，凈化了的血由靜脈端回到體內(nèi)。,理想的血管通路應(yīng)具有以下條件： 易于反復、迅速建立血液循環(huán)。 血流量要達到150300ml/min以保證有效透析。 與治療設(shè)備的連接和分離操作簡便。 對患者心臟負擔輕。 不影響和限制患者日常生活。 安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。,臨時性,臨時性,永久性,血管通路,臨時性血管通路,適應(yīng)癥 1.急性腎衰 2.無內(nèi)瘺 3.中毒搶救 4.腹透患者臨時血透 5.腎移植術(shù)后緊急透析 6.其他疾病需要血液凈化,一、臨時性直接動脈穿刺,部位：足背A 橈A 肱A 股V 前正中V 大隱V,動脈出路,靜脈回路,二、中心靜脈留置導管,各種留置導管,部位： 頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)首選，胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣形成的鎖骨上小凹內(nèi)。 股靜脈髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.51.0cm。 鎖骨下靜脈,中心靜脈留置導管的常規(guī)護理,治療前檢查導管情況并消毒 回抽導管內(nèi)封管液及血凝塊 注入抗凝劑開始治療 治療期間妥善固定 治療后20ml鹽水沖洗管腔，封管包扎,注意：無菌操作 防止感染,永久性血管通路,方法：通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈（即將動脈和淺表靜脈相接），使得動脈血液流至淺表靜脈，從而原本管徑大的淺表靜脈在動脈的沖擊下，得以變粗，變大，達到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。,AVF的優(yōu)點 使用時間長、感染率低、活動方便。,制作內(nèi)瘺一般從左到右、從遠到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。,常用部位,AVF術(shù)后護理,1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。 2.術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況： 觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。 觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛。 觀察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時通知醫(yī)生處理。 觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓，及時通知醫(yī)生處理。,3.更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準。 4.禁止在造瘺側(cè)手臂測血壓、靜脈注射、輸液、抽血。 5.及時做好患者的宣教工作： 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染。 防止造瘺側(cè)手臂受壓：衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物、不佩戴過緊飾物。 教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸有無震顫3次以上。,AVF術(shù)后護理,術(shù)后2周可指導患者進行早期功能鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟。內(nèi)瘺側(cè)的手和肢體的運動： 用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10-15分鐘，3-4次/日； 用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴張充盈，壓10秒放松，每次做5-10分鐘，2-3次/日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺