術(shù)后認(rèn)知功能障礙課件

病例討論,赤峰市醫(yī)院麻醉科 蘇日娜,病例,骨二科女患,70歲,55kg,ASA級(jí),因右股骨頸骨折、右橈骨遠(yuǎn)端骨折入院，2010年10月15日行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) （第一臺(tái)手術(shù)）,術(shù)前檢查基本正常。 入室 血壓：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧飽和度:84% 呼吸淺快，聽診無異 ，胸正側(cè)位片正常。 常，吸氧氣達(dá)100%。 因兩處骨折手術(shù)同時(shí)進(jìn)行而選擇靜吸復(fù)合全麻。 麻醉過程 誘導(dǎo) 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。誘導(dǎo)時(shí)血壓降至120/70mmHg, 心率無波動(dòng)。 維持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨頸骨折內(nèi)固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂叢 1%利多卡因和0.2%羅哌卡因共20ml（股骨頸骨折固定后、右橈骨骨折手術(shù)前） 液體量 萬(wàn)文500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 麻醉結(jié)束 病人呼之能應(yīng)，能睜眼， 呼吸頻率及幅度可，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管送往術(shù)后復(fù)蘇室，鎮(zhèn)痛泵（舒芬150ug+托烷司瓊4mg）。 在手術(shù)麻醉過程中，血壓維持在110/70mmg（股骨頸骨折內(nèi)固定時(shí)失血量達(dá)400ml，血 壓幾度降至70/40mmHg左右,靜注多巴胺、輸液、輸血糾正，歷時(shí)不超過5分鐘，），心 率60-80次/分，SPO2 100% 復(fù)蘇室 血壓140/80mmHg左右，心率80次/分，吸氧氣SPO2 100% 。歷時(shí)1小時(shí)。在此期間病人嗜睡，呼之能應(yīng)，呼吸正常，但是患者的言語(yǔ)不同尋常：。 隨訪 術(shù)后數(shù)小時(shí)恢復(fù),一般情況,骨二科女患,70歲,55kg,ASA級(jí),因右股骨頸骨折、右橈骨遠(yuǎn)端骨折入院，2010年10月15日行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) （第一臺(tái)手術(shù)）,術(shù)前檢查基本正常，高血壓病史5年。,入室 血壓：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧飽和度:84% 呼吸淺快，聽診無異常，吸氧氣達(dá)100%。胸正側(cè)位片正常。 因兩處骨折手術(shù)同時(shí)進(jìn)行而選擇靜吸復(fù)合全麻。,麻醉過程,誘導(dǎo) 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。誘導(dǎo)時(shí)血壓降至120/70mmHg, 心率無波動(dòng)。 維持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨頸骨折內(nèi)固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂叢 1%利多卡因和0.2%羅哌卡因共20ml（股骨頸骨折固定后、右橈骨骨折手術(shù)前），手術(shù)共歷時(shí)2小時(shí)。,出入量,液體量 萬(wàn)汶500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 液體治療是否合理？ 在手術(shù)麻醉過程中，血壓維持在110/70mmg（股骨頸骨折內(nèi)固定時(shí)失血量達(dá)400ml，血 壓幾度降至70/40mmHg左右,靜注多巴胺、輸液、輸血糾正，歷時(shí)不超過5分鐘，），心 率60-80次/分，SPO2 100%,麻醉結(jié)束,病人呼之能應(yīng)，能睜眼， 呼吸頻率及幅度可，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管送往術(shù)后復(fù)蘇室，鎮(zhèn)痛泵（舒芬150ug+托烷司瓊4mg）。,復(fù)蘇室,血壓140/80mmHg左右，心率80次/分，吸氧氣SPO2 100% 。歷時(shí)1小時(shí)。在此期間病人嗜睡，呼之能應(yīng)，呼吸正常，但。,隨訪,術(shù)后數(shù)小時(shí)恢復(fù)，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)均正常！,討論！,酒精戒斷綜合癥？(X) 精神病？(X) 譫妄？ 腦梗塞？ 認(rèn)知功能障礙？,我們的初步判斷是：,術(shù)后認(rèn)知功能障礙（ POCD ）,理論依據(jù),術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （ POCD ）,概念,認(rèn)知功能障礙： 患者在手術(shù)之后出現(xiàn)的精神活動(dòng)、人格、社交活動(dòng)以及認(rèn)知能力的變化被統(tǒng)稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。,臨床表現(xiàn),記憶力、注意力、語(yǔ)言理解能力等的損害和社交能力的降低，該綜合征可以在術(shù)后 到數(shù)周發(fā)生，可能持續(xù)長(zhǎng)久。,發(fā)病率,國(guó)際POCD研究協(xié)作組測(cè)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1 w、3月POCD的發(fā)生率分別為25.8%和9.9%， 多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡的增加、麻醉持續(xù)的時(shí)間、受教育程度低、二次手術(shù)、術(shù)后感染以及呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，但只有年齡，是術(shù)后較長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。而圍術(shù)期出現(xiàn)低氧血癥和低血壓并非POCD的顯著危險(xiǎn)因素 。 POCD發(fā)生的比例在使用異丙酚或七氟醚麻醉后增加 國(guó)內(nèi)報(bào)道POCD發(fā)病率不一，有29.6%，也有40.5%，這主要和樣本量大小以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。,危害,POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲， 生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加，并且其常 是術(shù)后其他并發(fā)癥的早期癥狀， 所以研究POCD具有重要的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。,發(fā)病因素,一 病人的性別：男女無顯著差異 年齡：大于70歲 （血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)功能有關(guān)） 年齡65歲老年 人POCD是年輕 人的2-10倍,三 術(shù)前存在的合并癥：高血壓,糖尿病, 心腦血管疾 (心梗，腦中風(fēng)的老年人發(fā)生率增高),1 高血壓,大量研究表明，高血壓是POCD 的重要危險(xiǎn)因素。高血壓可使POCD發(fā)展加速，而控制血壓可使認(rèn)知功能障礙發(fā)生率降低。為什么呢？ Because： a.慢性原發(fā)性高血壓可導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能改變，MRI顯示高信號(hào) b.可導(dǎo)致額葉-皮質(zhì)下回路受損，從而出現(xiàn)記憶功能障礙。,慢性高血壓,能量代謝障礙 葡萄糖利用減少 蛋白合成異常 神經(jīng)遞質(zhì)改變 膽堿受體缺失 腦白質(zhì)損害和神經(jīng)元缺失,2.心臟病,如冠心病，瓣膜性心臟病，充血性心率衰竭，房顫，左室負(fù)荷過量，超聲心動(dòng)圖異常是POCD的危險(xiǎn)因素。 認(rèn)知減退人群中心臟病的患病率為56.1%，正常對(duì)照組為24.5%。,3.吸煙,可增高血漿粘稠度和纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集并使血壓升高。,4.高膽固醇血癥,血清膽固醇升高導(dǎo)致腦動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低腦血流。 血清膽固醇升高影響神經(jīng)細(xì)胞淀粉樣前體蛋白的代謝，加速B 淀粉蛋白的產(chǎn)生和沉積。,5. 糖尿病,研究表明，認(rèn)知功能減退人群中，糖尿病的患病率為17.1%，二正常對(duì)照組僅為4.4%。 微小血管病變，包括糖基化導(dǎo)致的損傷皮質(zhì)灌注降低 （與認(rèn)知功能減退呈正相關(guān)） 控制血糖可降低微血管病變。,麻醉方法,不肯定 全麻和局麻 利多卡因：抗心律失常量的利多卡因，對(duì)于用前的言語(yǔ)，圖形和觸覺記憶能力具有明顯保護(hù)作用，對(duì)于術(shù)后早期的綜合認(rèn)知功能具有一定保護(hù)作用。用法：誘導(dǎo)后負(fù)荷量的利多卡因1mg/kg,繼續(xù)以1mg/kg/h維持,至術(shù)畢。,麻醉藥物：,1. 抗膽堿能藥物 如東莨菪堿、阿托品與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙有關(guān)。該類藥物導(dǎo)致與劑量相關(guān)的記憶功能損害。用作術(shù)前藥時(shí)，東莨菪堿的致遺忘作用最明顯，阿托品的作用強(qiáng)度次之。,2. 鎮(zhèn)靜藥 代謝緩慢的鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類藥物可造成術(shù)后短暫的認(rèn)知功能降低。,3.全身麻醉藥 即使在極低濃度下，對(duì)人的認(rèn)知功能仍有影響。亞麻醉濃度的安氟醚、異氟醚和氧化亞氮吸入對(duì)認(rèn)知功能也有類似作用。由于存在蓄積作用，很多麻醉藥在麻醉結(jié)束后的一段時(shí)間可維持低水平血濃度，這或許是術(shù)后近期認(rèn)知功能低下的另一個(gè)可能因素。 丙泊酚：OGorman 等在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，低劑量丙泊酚使大鼠產(chǎn)生順行性遺忘，當(dāng)增加到麻醉劑量時(shí)則產(chǎn)生逆行性遺忘。（可能與丙泊酚基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)作用有關(guān)） 氯胺酮：是（N-甲基-D-門冬氨酸）受體非特異性拮抗劑，低劑量時(shí)就能夠抑制神經(jīng)元煙堿受體的功能。,七氟烷和地氟烷：研究中 咪唑安定+異氟烷：聯(lián)合使用會(huì)造成大鼠大腦部分區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 笑氣+異氟烷，異氟烷，恩氟烷：同上。,阿片類鎮(zhèn)痛藥：小劑量芬太尼（10ug/kg）和大劑量芬太尼(50ug/kg)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響沒有大差異，還需進(jìn)一步研究。,4.局部麻醉藥 誘發(fā)POCD還有待研究。 5.其他：術(shù)后鎮(zhèn)痛，ICU，長(zhǎng)期服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物、組胺H2受體拮抗劑、心臟藥物如地高辛、-受體阻滯劑、皮質(zhì)甾體類、非甾體抗炎藥也使發(fā)生POCD的危險(xiǎn)性增加。,手術(shù)類型,POCD的發(fā)生率：心臟手術(shù)25-75%，骨科手術(shù)13-41%，上腹部手術(shù)7-17%，成人冠脈搭橋手術(shù)35-50%，研究表明，體外循環(huán)（CPB）術(shù)后對(duì)腦的影響與POCD有關(guān)，可能原因有： 術(shù)前腦功能損害，手術(shù)中大腦的自我調(diào)節(jié)能力受限。 低溫：a.腦代謝下降 b.低溫下酸堿處理不當(dāng)。 CPB復(fù)溫期：腦血供-代謝存在嚴(yán)重失衡，是腦損傷的高危期。 手術(shù)中低血壓 微栓，空氣和細(xì)胞聚集物栓子對(duì)腦灌注的損害（缺血缺氧損害） CPB的時(shí)間：隨時(shí)間的延長(zhǎng)，血液有形成分破壞增加。,麻醉中的病理生理,過度通氣：腦供血不足 低血壓：低血壓腦血流灌注不足影響氧供（術(shù)后低血壓者POCD的發(fā)生率高于血壓正常者） 低氧：低氧對(duì)神經(jīng)功能的影響取決于缺氧的程度。研究證實(shí)。HGB70g/L并不影響POCD，但如果降至60g/L，則明顯影響。 高齡：年齡大于65歲者POCD的發(fā)生率是年輕人的2-10倍。年齡大于75歲者比65-75歲的病人高3倍。 基因：一種載脂蛋白E(ApoE4)與老年癡呆和POCD 密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，帶有ApoE4基因的老年人更容易增齡性人知下降。 術(shù)后鎮(zhèn)痛：PCA 其它：創(chuàng)傷，VB缺乏，焦慮和抑郁，受教育程度低，二次手術(shù)，術(shù)后感染，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。,麻醉及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 ：研究認(rèn)為，手術(shù)麻醉術(shù)后恢復(fù)期過渡不平穩(wěn)是導(dǎo)致老年病人術(shù)后認(rèn)知障礙的主要原因;術(shù)后的低血壓、低氧血癥、血糖的波動(dòng)以及電解質(zhì)紊亂等均與POCD有關(guān) 相關(guān)基因：有研究發(fā)現(xiàn)在控制了年齡、受教育的情況和性別等綜合影響因素后整體認(rèn)知功能的衰退與ApoE4等位基因相關(guān) 精神因素和環(huán)境：圍術(shù)期精神過度緊張和焦慮可促使POCD的發(fā)生;不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼,關(guān)于POCD的發(fā)生機(jī)制,中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低 已有的研究表明年齡的增加是術(shù)后早期及長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素 , 衰老所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是膽堿能系統(tǒng)退行性改變與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能有重要聯(lián)系(乙酰膽堿(acetylcholine , ACh) 參與調(diào)節(jié)海馬和新皮層的神經(jīng)元活動(dòng) ). 應(yīng)激反應(yīng)與糖皮質(zhì)激素過度分泌許多研究表明，老年人海馬神經(jīng)原損害或激素受體數(shù)目減少與皮質(zhì)激素水平的升高密切相關(guān)，也與認(rèn)知功能的損害相關(guān),POCD發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展,炎性反應(yīng) 有研究表明 :盡管已明確的全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物是有限的，但對(duì)研究對(duì)象術(shù)后5 d及三個(gè)月的隨訪均未發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)標(biāo)志物與心臟轉(zhuǎn)流術(shù)后病人的認(rèn)知功能有關(guān)聯(lián)。但亦有不同的發(fā)現(xiàn)，Wan等 在大鼠模型上做炎性細(xì)胞因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能障礙發(fā)展的作用，結(jié)果表明在神經(jīng)安定麻醉下行脾切除術(shù)觸發(fā)了和海馬炎癥反應(yīng)有關(guān)的認(rèn)知功能減退，這似乎歸因于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子。而Gunstad等 發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白同認(rèn)知功能有顯著的依賴關(guān)系，包括注意力等精神性功能、執(zhí)行功能、記憶力以及視覺空間能力。 tau蛋白 老年性癡呆和tau蛋白改變有關(guān) 。最近Planel等 研究發(fā)現(xiàn)麻醉和tau蛋白變化有聯(lián)系，其結(jié)果表明tau蛋白磷酸化并不是麻醉本身引起的，而是麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過度磷酸化，這也許與POCD發(fā)生相關(guān)。 淀粉樣蛋白 研究 發(fā)現(xiàn)吸入麻醉藥異氟醚增強(qiáng)淀粉樣蛋白的聚集和產(chǎn)生，增強(qiáng)其細(xì)胞毒性，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。異氟醚誘導(dǎo)淀粉樣蛋白聚集和細(xì)胞凋亡可能是POCD的危險(xiǎn)因素。,診斷,需要神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，評(píng)估腦功能的各個(gè)方面，如解決問題的能力，信息加工的速度，靈活性和記憶力等。目前應(yīng)用最多的測(cè)試是韋氏記憶量表和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表等等。研究表明，一種測(cè)試不敏感，而用一組測(cè)試可以提高敏感性。 神經(jīng)電生理檢查，事件相關(guān)電位檢查，腦電圖，誘發(fā)電位等。 正電子發(fā)射斷層掃描（SPECT）：微栓的發(fā)現(xiàn)，腦血流灌注。 經(jīng)顱多普勒超聲成像：腦血流動(dòng)力學(xué)。,韋氏記憶量表,一種成套記憶測(cè)量表，全表有七個(gè)測(cè)驗(yàn)： 個(gè)人經(jīng)歷的記憶測(cè)驗(yàn) 時(shí)間，空間的定向記憶測(cè)驗(yàn) 數(shù)字順序的記憶 理解和邏輯記憶測(cè)驗(yàn)等等。,老年病人術(shù)后POCD的生化標(biāo)志物,S100 ： 腦脊液和血液s100增高是POCD的特異和靈敏的指標(biāo)。 神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：血清中增高與神經(jīng)元細(xì)胞受損正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋術(shù)后的24-48小時(shí)血清中NSE增高明顯，其變化與意識(shí)障礙程度明顯相關(guān)。 -淀粉樣蛋白（-Ap）：增高！阿爾茨海默?。ˋD）的老年斑與之息息相關(guān)，POCD的主要病因。 TNF-a：AD血清中增高。 NO及其代謝物：與腦血管病和POCD有關(guān)。,預(yù)防和處理,目前老年人POCD的發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，因此只能從可能引起POCD的相關(guān)因素著手，在圍術(shù)期加以預(yù)防及處理。包括：術(shù)前調(diào)整擇期手術(shù)老年患者的血壓、改善腦氧供、維持酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)后減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，確保圍術(shù)期平穩(wěn)可降低POCD的發(fā)生。,1 提高對(duì)POCD的認(rèn)識(shí)，盡量保證病房安靜舒適，給老年患者提供較好的術(shù)前術(shù)后環(huán)境。病房醫(yī)生術(shù)前盡可能調(diào)整好病人的全身狀況，使其在較佳的體能狀態(tài)下再開始手術(shù)。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)可做一些簡(jiǎn)易的認(rèn)知功能方面的檢查，以了解患者的認(rèn)知狀況，告之家屬患者術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變，加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。 2 對(duì)疑有腦部疾病者應(yīng)行腦CT檢查，給予合理治療。 3 合理使用術(shù)前藥，積極防治低氧血癥及低血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。盡量做到麻醉、手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期平穩(wěn)過渡。,4 藥物治療 目前改善認(rèn)知功能方面的藥物主要通過改變腦皮層內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的含量起治療作用，一些鎮(zhèn)靜安定藥與鈣拮抗劑也能改善認(rèn)知功能。 (1) 擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑 腦內(nèi)膽堿活性的下降會(huì)引起認(rèn)知功能障礙，增加膽堿活性可改善認(rèn)知功能，因此擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑成為目前治療認(rèn)知功能障礙的常用藥物。常用藥物有多奈哌齊、利凡斯的明、加蘭他敏等。 (2) 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用。鈣拮抗劑的擴(kuò)血管作用，對(duì)腦血管比外周血管更為敏感，因此一定劑量可以在不影響動(dòng)脈壓的前提下使腦血管擴(kuò)張。代表藥物有尼卡地平、尼莫地平等。,回顧病例,骨二科女患,70歲,55kg,ASA級(jí),因右股骨頸骨折、右橈骨遠(yuǎn)端骨折入院，2010年10月15日行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) （第一臺(tái)手術(shù)）,術(shù)前檢查基本正常。 入室 血壓：170/90mmHg 心率：80次/分 血氧飽和度:84% 呼吸淺快，聽診無異 ，胸正側(cè)位片正常。 常，吸氧氣達(dá)100%。 因兩處骨折手術(shù)同時(shí)進(jìn)行而選擇靜吸復(fù)合全麻。 麻醉過程 誘導(dǎo) 芬太尼：0.15mg，咪唑：2mg，仙林：6mg，依托咪酯：20mg。誘導(dǎo)時(shí)血壓降至120/70mmHg, 心率無波動(dòng)。 維持 ISO 1-1.5% N2O 1L/min(1.5h停止，股骨頸骨折內(nèi)固定完成) RF 0.1ug/kg/min 臂叢 1%利多卡因和0.2%羅哌卡因共20ml（股骨頸骨折固定后、右橈骨骨折手術(shù)前） 液體量 萬(wàn)文500ml 林格700ml RBC2u 失血量 450ml 尿量 500ml 麻醉結(jié)束 病人呼之能應(yīng)，能睜眼， 呼吸頻率及幅度可，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管送往術(shù)后復(fù)蘇室，鎮(zhèn)痛泵（舒芬150ug+托烷司瓊4mg）。 在手術(shù)麻醉過程中，血壓維持在110/70mmg（股骨頸骨折內(nèi)固定時(shí)失血量達(dá)400ml，血 壓幾度降至70/40mmHg左右,