臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)_腸外營(yíng)養(yǎng).ppt

,定 義,Parenteral Nutrition，PN 又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,十二指腸-橫結(jié)腸吻合口,腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇,腸外營(yíng)養(yǎng)的選擇,一、病人的選擇 二、PN 輸入途徑的選擇 三、PN輸注方法的選擇 四、PN營(yíng)養(yǎng)配方的選擇,一、病人的選擇,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查：NRS2002 胃腸道功能 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥,PN 適應(yīng)證,消化系統(tǒng) 疾病,1,高分解 代謝狀態(tài)： 大面積燒傷、 嚴(yán)重復(fù)合傷、 嚴(yán)重感染和 敗血癥。,2,3,圍手術(shù)期,PN 適應(yīng)證,胃腸道梗阻,重癥胰腺炎 先輸液搶救休克或MODS， 待生命體征平穩(wěn)后， 若腸麻痹未消除、 無(wú)法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,胃腸道吸收功能障礙 短腸綜合征：廣泛小腸切除70%-80% 小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、 多發(fā)腸瘺 放射性腸炎 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天,PN 適應(yīng)證,消化系統(tǒng) 疾病,1,高分解 代謝狀態(tài)： 大面積燒傷、 嚴(yán)重復(fù)合傷、 嚴(yán)重感染和 敗血癥。,2,3,圍手術(shù)期,PN 適應(yīng)證,急性腎功 能衰竭,4,妊娠期劇 烈嘔吐 神經(jīng)性厭食,5,6,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：,PN 禁忌證,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,1,2,3,4,腦死亡、臨終或不可逆昏迷病人,病人的選擇,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查：NRS2002 胃腸道功能 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥,二、PN 輸入途徑,周?chē)o脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：感染率低 操作簡(jiǎn)便，普通病房即可操作 操作并發(fā)癥較少 缺點(diǎn)：較低的滲透壓 不能長(zhǎng)時(shí)間留置,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注； 長(zhǎng)時(shí)間留置；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適； 保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓； 缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，需在手術(shù)室進(jìn)行 易感染，插管并發(fā)癥多,PICC,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,PICC 與 CVC 的比較,PICC 外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低 (2%) 留置時(shí)間長(zhǎng) (數(shù)月至壹年) 長(zhǎng)期靜脈輸液,CVC 頸內(nèi)、鎖骨下穿刺 盲穿 穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn) 軀干部位留置 感染率高 (26%) 短期留置 急重癥、大手術(shù)，短期留置,三、PN輸注方法的選擇,PN輸注方法：重力滴注和泵輸注 輸注速度不易過(guò)快，8-12h輸完即可。 全合一（AIO）輸液系統(tǒng)-三升袋,“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì),更少的護(hù)理時(shí)間 更少的床旁技術(shù)設(shè)備 較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用 減少病人的住院時(shí)間 Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率 氮平衡 代謝性并發(fā)癥 污染，導(dǎo)管感染 各種成份得到稀釋 靜脈炎和血栓形成 Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,微量元素,脂溶性維生素,水溶性維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,PN 營(yíng) 養(yǎng) 配 方,糖,四、PN營(yíng)養(yǎng)配方 的選擇,TPN的組成-碳水化合物,葡萄糖： 首選和主要能量來(lái)源14kJ或 4kcal/g PN中供能超過(guò)50（一般為50-60%） 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個(gè)單位胰島素 高濃度（25，50），葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周?chē)o脈輸入 利用限度5mg/kg/min 過(guò)量可致肝脂肪沉積 CO2生成過(guò)多，影響呼吸,TPN的組成-脂肪乳,高能物質(zhì)，顆粒直徑0.6m，幾乎無(wú)滲透壓并發(fā)癥；2030的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50；脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。 一般主張采用雙能源系統(tǒng)。 對(duì)肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）； 重度甘油三酯血癥（4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。 魚(yú)油（一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。,TPN的組成-氨基酸,是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源 TPN推薦氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d 熱氮比為100150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳 谷氨酰胺,TPN 每日推薦量,PN中的熱量分配 非蛋白熱卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d） 熱氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,如何為病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)處方,第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為8.5%樂(lè)凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal,氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用,腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給,如何為病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)處方,第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的男性腫瘤患者為例） 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為8.5%樂(lè)凡命：12/3.5=3.4瓶 第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)） 即：12g（氮量）*150=1800Kcal,如何為病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)處方,第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡 體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10% 性別：女性患者，總熱量需增加10% 年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%,如何為病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)處方,第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60 即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal 折合為20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶 葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合為10%的GS：900/4/10%=2250ml 折合為50%的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）,如何為病人計(jì)算營(yíng)養(yǎng)處方,第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯 第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。 第七步：合適的水量和滲透壓。每1Kcal/(kg.d) 給水量11.5ml,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來(lái)）,1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)； 2. “全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注； 3. 采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供3050的熱量為宜； 4. PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑； 5. 重視谷氨酰胺和魚(yú)油等的藥理作用。,腸外營(yíng)養(yǎng)使用中常見(jiàn)的問(wèn)題,無(wú)適應(yīng)癥用藥 電解質(zhì)的大量使用影響營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定 處方不合理 配伍不當(dāng)，隨意添加藥物，影響營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性 處方設(shè)計(jì)未考慮患者個(gè)體化差異 處方的設(shè)計(jì)未考慮輸注途徑 超劑量用藥,PN的監(jiān)測(cè),腸外營(yíng)養(yǎng)治療流程,配送/領(lǐng)取,審核,生成并打印配置輸液卡及標(biāo)簽,營(yíng)養(yǎng)師和藥師 審核,周?chē)o脈導(dǎo)管,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè),制定營(yíng)養(yǎng)處方,HIS長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑,3分,擺藥核對(duì)配置,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),腸外營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)會(huì)診,中心靜脈導(dǎo)管,腸道功能異常,輸注途徑,腸道功能正常,營(yíng)養(yǎng)正常,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持,3分,15d,15d,調(diào)整處方,營(yíng)養(yǎng)治療流程,入院,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,有風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),簡(jiǎn)單 患者,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),復(fù)雜 患者,狀況變化,無(wú)風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)束,謝 謝,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)