圍術(shù)期血管活性藥物.ppt

圍術(shù)期常用血管活性藥物的應(yīng)用,銅陵市人民醫(yī)院麻醉科 唐愛(ài)平,定 義,1.作用于血管系統(tǒng) 2.改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓 3.影響前負(fù)荷（通過(guò)靜脈系統(tǒng)的容量） 4.影響后負(fù)荷（全身血管阻力和小動(dòng)脈收縮和舒張） 5.心臟的變力、變時(shí)效應(yīng) 6.多數(shù)血管活性藥物有心臟正性/負(fù)性肌力作用 心血管活性藥物,分 類(lèi),血管活性藥物的臨床應(yīng)用,臨床應(yīng)用的目的： 調(diào)節(jié)血壓：升壓/降壓 調(diào)節(jié)心肌收縮力：正性/負(fù)性肌力作用 給藥方法： 單次推注 靜脈維持：微量泵的應(yīng)用,微量泵的配制,標(biāo)準(zhǔn)劑量單位: g kg-1 min-1 微量泵的配制：以多巴胺為例 Wt(kg)3mg / 50ml 1ml/h=Wt(kg)31000 =1g kg-1 min-1gkg-1min-1 5060Wt(kg),微量泵的配制,以此類(lèi)推： Wt(kg)0.3mg / 50ml （如硝甘） 1ml/h=0.1gg kg-1 min-1kg-1min-1 Wt(kg)0.03mg / 50ml（如腎上腺素） 1ml/h=0.01gg kg-1 min-1kg-1min-1,臨床常用的血管活性藥物,多巴胺 多巴酚丁胺 腎上腺素 去甲腎上腺素 異丙腎上腺素 麻黃堿 去氧腎上腺素,拉貝洛爾（柳胺芐心定） 硝酸甘油 硝普鈉 尼卡地平（佩爾） 酚妥拉明（立其?。?烏拉地爾（亞寧定） 米力農(nóng),腎上腺素能受體激動(dòng)劑,內(nèi)源性?xún)翰璺影罚耗I上腺素（付腎）、去甲腎上腺素（正腎）、多巴胺 合成兒茶酚胺：異丙腎上腺素（異丙腎）、多巴酚丁胺、多培沙明 合成非兒茶酚胺：去氧腎上腺素（苯腎）、麻黃素、間羥胺,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,內(nèi)源性?xún)翰璺影罚耗I上腺素（付腎）、去甲腎上腺素（正腎）、多巴胺 合成兒茶酚胺：異丙腎上腺素（異丙腎）、多巴酚丁胺、多培沙明 合成非兒茶酚胺：去氧腎上腺素（苯腎）、麻黃素、間羥胺,腎上腺素能受體激動(dòng)劑,腎上腺素（付腎）,腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的兒茶酚胺 對(duì)和受體的興奮作用都很強(qiáng)，作用復(fù)雜而廣泛。 興奮心臟1受體，能增強(qiáng)心肌收縮力和縮短心肌收縮時(shí)間，升高血壓（平均壓變化不大），增快心率；興奮腎的1受體，腎素分泌增多，腎血流； 興奮皮膚、粘膜、肝和腎血管的a1受體導(dǎo)致廣泛血管收縮； 興奮骨骼肌血管2受體，致血管擴(kuò)張，降低體循環(huán)血管阻力。興奮支氣管平滑肌2受體，使支氣管平滑肌松弛；,腎上腺素治療的適應(yīng)癥,心肺復(fù)蘇 過(guò)敏性休克 低心排量，常與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用 支氣管痙攣,心肺復(fù)蘇： 心肺復(fù)蘇的首選藥物！ 適用于任何原因?qū)е碌男呐K驟停的搶救！ 作用機(jī)制：-R(+)冠脈灌注壓心肌和腦的優(yōu)先供血心臟復(fù)蘇成功率,腎上腺素治療的適應(yīng)癥,腎上腺素（付腎）,劑量和方法： AHA: 成人心臟驟停時(shí)每35分鐘給予1mg腎上腺素靜推是適當(dāng)?shù)模╞），如果靜脈通路不能建立，腎上腺素也可通過(guò)氣管內(nèi)途徑給予，其劑量為22.5mg。 心肺復(fù)蘇2011中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)遞增腎上腺素劑量的方法不能提高患者存活率,腎上腺素（付腎）,過(guò)敏性休克，支氣管痙攣 腎上腺素1mg/500mlN.S靜脈快速滴注 或40ug單次緩慢靜推 低心排及長(zhǎng)時(shí)間麻醉（抑制心肌） 小劑量腎上腺素泵注 0.01-0.03ug/kg.min 可增加心排血量及血壓，還能降低周?chē)茏枇Γ黾庸跔钛?副作用： 嚴(yán)重心律失常。 急性腎衰竭。 全身和心肌耗氧量增加。 清醒病人使用可引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安。 血壓升高。,腎上腺素（付腎）,腎上腺素（付腎）,用量： 微量泵配制：Wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.010.10 gkg-1min-1（0.20gkg-1min-1),去甲腎上腺素（NE）,去甲腎上腺素為交感神經(jīng)遞質(zhì)，腎上腺髓質(zhì)也釋放NE。直接興奮1、2和1受體，無(wú)2效應(yīng)。其1受體效應(yīng)弱于1受體效應(yīng)。（輸注NE心動(dòng)過(guò)緩；而應(yīng)激時(shí)釋放的NE心動(dòng)過(guò)速。） 表現(xiàn)為血管收縮和心臟的正性肌力作用 適應(yīng)癥：長(zhǎng)期服用利血平病人的低血壓（體內(nèi)兒茶酚胺耗竭）；SVR明顯降低的休克，如感染性休克和過(guò)敏性休克；嗜鉻細(xì)胞瘤切除引起的低血壓以及長(zhǎng)時(shí)間麻醉（抑制血管）,去甲腎上腺素（NE）,2014感染性休克治療指南：血管活性藥物的首選 原因 1.不引起內(nèi)臟缺血，反而有助于恢復(fù)組織氧供需平衡 2.心輸出量并不降低 3.增加腸道血流量和氧輸送 4.改善腸道缺氧 5.對(duì)感染性休克患者的腸道粘膜屏障具有保護(hù)的作用,去甲腎上腺素（正腎）,用法與用量: 1.靜脈推注 ：2mg/250ml 濃度(8ug/ml) 需要時(shí)靜脈推注 2.靜脈泵注 （1）模糊給藥法：2mg / 50ml 40ug/ml 起始劑量3ml/h（1-8ug/min）泵注 后根據(jù)血壓調(diào)控（最好是有創(chuàng)血壓） （2）精確給藥法： 1ml/h=Wt(kg)0.03mg/50ml=0.01 gkg-1min-1gkg- 1min-1 一般用量：0.010.10 gkg-1min-1（0.20gkg-1min-1),使用NE具體注意細(xì)節(jié)： 最好選用中心靜脈給藥，易出現(xiàn)局部組織缺血壞死（血管擴(kuò)張劑對(duì)抗、熱敷、普魯卡因封閉） 鑒于目前醫(yī)療環(huán)境，充分做好病情溝通工作,去甲腎上腺素（正腎）,多巴胺,是中樞和周?chē)窠?jīng)的一個(gè)重要神經(jīng)遞質(zhì)?？梢耘d奮1 、1、DA1和 DA2受體。對(duì) 1受體的作用部分是由于內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放引起（間接作用）,適應(yīng)癥： 常用于治療各種休克、低血壓。中劑量通過(guò)正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量綜合征。小劑量用于少尿、早期急性腎功能衰竭等。,目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致， 以尿量為觀察指標(biāo)的臨床研究結(jié)果不一。,多巴胺,一切真的是這樣嗎？,多巴胺,用多巴胺的目的是什么？如果要收縮血管（動(dòng)脈），去甲比較好；如果還要收縮靜脈，去氧好一點(diǎn)；如果還要強(qiáng)心，用腎上腺素 第六版外科學(xué)，描述如下：去甲跟多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用是治療感染性休克最理想的血管活性藥物，多巴胺對(duì)腎保護(hù)的內(nèi)容已經(jīng)沒(méi)有了. 八年制內(nèi)科學(xué)第一版P621：小劑量多巴胺并不促進(jìn)腎功能恢復(fù)，而且會(huì)增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險(xiǎn)，臨床上已不推薦使用。,多巴胺,微量泵配制：Wt(kg)3mg /50ml 一般用量：310 gkg-1min-1 （20 gkg-1min-1) 極量：50 gkg-1min-1,多巴酚丁胺,腎上腺素能受體激動(dòng)劑 作用機(jī)制：主要作用于1受體，對(duì)2及受體作用均衡，故對(duì)周?chē)茏饔貌幻黠@。主要作用為增加心排血量，改善左心功能優(yōu)于多巴胺。 禁忌癥：梗阻型肥厚性心肌?。惶匕l(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄?？旆款?、室性心律失常及低血容量時(shí)應(yīng)慎用,多巴酚丁胺,臨床應(yīng)用：多利用其強(qiáng)心作用 充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動(dòng)力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動(dòng)脈壓和肺小動(dòng)脈契嵌壓下降，尿量增加。 心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。 急性心梗并低心排量。 感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。,多巴酚丁胺,微量泵配制：Wt(kg)3mg /50ml 一般用量：210 gkg-1min-1 （15 gkg-1min-1) 小于10 gkg-1min-1不會(huì)引起心率增快，用量過(guò)大時(shí)，可能出現(xiàn)血壓下降、心律失常,多巴胺與多巴酚丁胺比較,多巴胺 多巴酚丁胺 1、作用于1、2、1和DA1受體， 作用于1，并有弱的2和1作用 有劑量依賴(lài)性 有劑量依賴(lài)性 2、直接作用間接作用 僅有直接作用 3、收縮靜脈（分布性藥物），增加 不收縮靜脈，也不增加靜脈回流和腎靜脈回流和腎血流 血流 4、增加CO，靠增加靜脈回流和正性肌 增加CO，靠正性肌力作用和 力作用 微弱的血管擴(kuò)張作用 5、大劑量使血管收縮，使SVR和BP 不收縮血管，使SVR下降，BP升高 不增加或增加有限 6、使PVR上升，不用于右心衰竭 降低PVR，可用于右心衰竭,去氧腎上腺素,去氧腎是非兒茶酚胺類(lèi)藥。直接興奮a1受體，臨床無(wú)效應(yīng)。小動(dòng)脈、靜脈收縮。 適應(yīng)癥：外周血管擴(kuò)張引起的低血壓；室上性心動(dòng)過(guò)速。,去氧腎上腺素,應(yīng)該說(shuō)是我們比較喜愛(ài)的藥物，因?yàn)椋?1：直接作用的激動(dòng)劑，作用時(shí)間短（5分鐘）； 它是可靠的血管加壓藥。 2：對(duì)有室性心動(dòng)過(guò)速的病人，由于BP升高反射性興奮迷走神經(jīng)可終止心律失常，因此它能同時(shí)處理低血壓和心律失常。 3：但是應(yīng)該注意 ：去氧不敏感常見(jiàn)于3種病人,一種是欠容量, 一種是外周血管阻力本來(lái)就很高了,另一種是心功能低下了.前2種可以通過(guò)增加去氧劑量來(lái)發(fā)揮作用,而心功能低下時(shí)去氧越用情況越差。,去氧腎上腺素,去氧腎的應(yīng)用對(duì)老年人、孕婦還是要慎重： 主要是：例如動(dòng)，靜脈擴(kuò)張，彈性差。一些受體的密度也大大減少。 一是反應(yīng)不敏感，所以處理后要等一會(huì)兒，就是“讓子彈飛一會(huì)兒”。如果心急給藥過(guò)多結(jié)果則可能很糟糕。 二是有時(shí)反應(yīng)會(huì)很夸張?（耐受性差，即緩沖能力差）因此要有預(yù)見(jiàn)性。前者要有耐心，后者要有經(jīng)驗(yàn)。隨著老齡化程度提高，相信大家的經(jīng)驗(yàn)會(huì)越來(lái)越多的。,可直接激動(dòng)、受體，主要適用于慢心率病人的低血壓治療。如腰麻后回心血量急劇下降，導(dǎo)致血壓和心率同時(shí)下降（本-周氏反射） 用法: 稀釋至6mg/ml, 根據(jù)需要靜脈推注,麻黃堿,異丙腎上腺素（異丙腎）,藥理作用： 強(qiáng)烈的1受體激動(dòng)劑+ 2作用 臨床效應(yīng)：正性肌力和正性頻率，舒張支氣管 臨床應(yīng)用： 阿托品無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯； 低心排量； 哮喘持續(xù)狀態(tài)； 受體阻滯藥過(guò)量,異丙腎上腺素（異丙腎）,用法與用量： 常規(guī)劑量：起始劑量為2g/min，可逐漸增至 10g/min。 微量泵配制：Wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.010.05 gkg-1min-1（0.10gkg-1min-1),硝酸酯類(lèi)降壓藥,硝酸甘油,舒張靜脈比舒張動(dòng)脈的作用強(qiáng)，使回心血量減少，降低前負(fù)荷及心室壁張力，劑量增加時(shí)動(dòng)脈收縮壓亦下降，對(duì)冠狀動(dòng)脈有明顯的舒張作用 適應(yīng)癥： 心肌缺血 高血壓 充血性心衰肺動(dòng)脈高壓等 微量泵配制：Wt(kg)0. 3mg /50ml 一般用量：0.11.0 gkg-1min-1（2.0gkg-1min-1)或 10mg加入100ml鹽水, 根據(jù)需要靜脈推注 注意事項(xiàng)：可引起心動(dòng)過(guò)速低血壓頭痛。有快速耐藥性產(chǎn)生。大劑量時(shí)可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥。,硝普鈉,控制性降壓藥 適應(yīng)癥：高血壓急癥；圍術(shù)期血壓控制；急性心力衰竭，包括急性肺水腫 毒性反應(yīng)：來(lái)自其代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐 微量泵配制：Wt(kg)0. 3mg /50ml 一般用量：0.15.0 gkg-1min-1（極量8.0gkg-1min-1) 多數(shù)25mg硝普鈉配50mlNS，起始量1ml/h，極量48ml/h,鈣通道阻滯劑,主要作用為抑制鈣與調(diào)鈣蛋白結(jié)合，從而松弛血管和其他平滑肌。其擴(kuò)張動(dòng)脈平滑肌作用比靜脈平滑肌強(qiáng)，故可明顯降低心臟后負(fù)荷 抑制鈣與原寧蛋白結(jié)合，從而抑制心臟收縮 但其負(fù)性肌力作用很大程度上可被其降低后負(fù)荷作用所抵消,尼卡地平（佩爾）,雙氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張冠脈和外周血管，但擴(kuò)張冠脈的作用更強(qiáng)，對(duì)心臟的抑制作用較硝苯地平弱10倍。 適應(yīng)癥：手術(shù)時(shí)異常高血壓的急救處置 用法: 2mg/支, 10ug/kg IV,后0.5-10ug/kg/min 微量泵配制：20mg/50ml 一般用量：210mg/h,米力農(nóng),磷酸二酯酶抑制劑 適應(yīng)癥：重度充血性心力衰竭者，可在常規(guī)應(yīng)用洋地黃和利尿劑的基礎(chǔ)上加用 唯一的正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用（“正性血管擴(kuò)張藥“）。我只是在心臟手術(shù)麻醉應(yīng)用過(guò)。 微量泵配制：20mg/50ml（小體重15mg/50ml） 一般用量：24mg/h,腎上腺素能受體阻滯劑,受體阻滯劑：主要作用于受體，拮抗兒茶酚胺的心血管作用，其次是抑制腎上腺能的神經(jīng)活動(dòng) 受體阻滯劑：選擇性與受體相結(jié)合，從而干擾腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)或擬腎上腺素藥型作用的藥物,酚妥拉明（立其?。?受體阻滯劑：對(duì)1、2均阻滯，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，但對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)。酚妥拉明阻滯突觸前2受體，可間接地引起兒茶酚胺釋放，使心率增加和正性肌力作用。 適應(yīng)癥：高血壓危象；控制嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中高血壓；治療急性心肌梗塞和伴肺水腫的充血性心力衰竭；處理腎上腺素能受體激動(dòng)劑外溢 用法：先靜推0.1mg/kg，再0.11.0mg min-1靜脈維持,酚妥拉明（立其?。?劑量過(guò)大會(huì)引起血壓過(guò)低，處理方法：改變病人體位，增加病人回心血量；加速輸血、補(bǔ)液；停止應(yīng)用對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制的其他藥物；應(yīng)用腎上腺能受體興奮藥如苯腎上腺素。 其引起心動(dòng)過(guò)速的不良反應(yīng)限制了本藥在臨床上的廣泛使用,烏拉地爾（亞寧定）,中樞和外周雙重作用機(jī)制：外周為1受體阻滯劑；中樞興奮5羥色胺1A受體，防止因交感反射引起的心率增快 適應(yīng)癥：各種高血壓急癥及高血壓危象；控制圍術(shù)期高血壓（因其降壓作用緩和、安全，尤其適用于治療麻醉誘導(dǎo)、維持和恢復(fù)期間的高血壓反應(yīng)、治療口腔、頜面、頸部短小手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的血壓增高）。 用法：靜推6.2550mg，迅速控制血壓，可重復(fù)給藥 微量泵配制：100mg/50ml（最高濃度4mg/ml） 一般用量：初始速度可達(dá)2mg/min，維持速度9mg/h 250mg/h（安全、有效）,拉貝洛爾（柳胺芐心定）,兼有、受體阻滯作用，對(duì)受體作用比受體強(qiáng)，靜注時(shí)為6.9:1 適應(yīng)癥：急進(jìn)型高血壓和高血壓危象 用法：靜推25mg，可重復(fù)給藥 微量泵配制：100mg/50ml 一般用量：550mg/h,受體阻滯藥艾司洛爾,超短效的-R阻滯藥，麻醉醫(yī)生手中的“雙刃劍” 藥理作用： 1.心肌能耗,讓“疲憊”的心臟得到適當(dāng)休息 2.逆向心室重塑,調(diào)節(jié)心臟收縮和舒張過(guò)程,從而改善心臟舒縮功能。 3.鈉、鈣內(nèi)流和鉀外流“以一當(dāng)三”的抗心律失常作用。 適應(yīng)癥： 圍術(shù)期的室上性心動(dòng)過(guò)速的患者，心衰癥狀和射血分?jǐn)?shù)降低(35%)的患者,以及近期或曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心梗的患者,受體阻滯藥艾司洛爾,錯(cuò)誤大致分為4種情況： 1、用于術(shù)中繼發(fā)于大出血、嚴(yán)重低血容量和/或休克病人的竇性心動(dòng)過(guò)速的控制； 2、與升壓藥物聯(lián)合或相繼應(yīng)用，以“對(duì)抗”升壓治療中的并發(fā)的心動(dòng)過(guò)速。 3、圍術(shù)期發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)不究誘因，直接選用艾司洛爾用于糾正室上速。 4、在適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用，但不注意用法用量。 總之,只要適應(yīng)證和用藥劑量掌握得當(dāng),對(duì)麻醉科醫(yī)師而