剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血的處理體會(huì).doc

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血的處理體會(huì) 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科經(jīng)常遇到的問題，由于出血發(fā)生突然、出血量大，若處理不及時(shí)不果斷，隨時(shí)危及產(chǎn)婦的生命，所以一直被產(chǎn)科工作者重視。產(chǎn)后出血的形式是多種多樣的，有產(chǎn)道損傷出、宮頸收縮乏力、宮體收縮乏力、胎盤剝離面等出血；多年來我在剖宮產(chǎn)術(shù)中探討，直視下觀察子宮出血的真正原因，從而總結(jié)了我個(gè)人對(duì)難治性產(chǎn)后出血的處理體會(huì)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中我只采用“血紗局部壓迫”子宮下段的方法壓迫出血面止血，打破了傳統(tǒng)“不留空隙”的填塞方法，取得很好的止血效果，下面我把2004年至2008年在剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的28個(gè)病例處理方法報(bào)道如下。 1資料與方法 11臨床資料 我院從2004年1月2008年12月一共處理了28例，在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血在400ml以上的產(chǎn)婦，在28例病例中，年齡在1943歲，初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，其中前置胎盤10例，產(chǎn)程進(jìn)展異常12例，雙胎3例，橫位4例。 12出血原因 28例產(chǎn)婦最初出血都是子宮整體收縮乏力、胎盤剝離面出血等，經(jīng)過宮體注射、靜脈滴注宮縮素，子宮體按摩等方法促進(jìn)子宮收縮后，宮體部的大部分血竇隨著子宮的收縮而關(guān)閉，而最后出血的部位主要是子宮中下段，其中17例是胎盤剝離面出血，7例單純是子宮下段收縮乏力，4例是子宮下段前、后壁在取胎頭時(shí)反復(fù)摩擦至內(nèi)膜的損傷廣泛滲血。 13處理方法 在剖宮產(chǎn)術(shù)中，直視下探查出血的原因是很明確，經(jīng)過對(duì)癥處理如：宮體注射宮縮素、按摩子宮等方法促進(jìn)子宮收縮，宮腔內(nèi)填塞血紗，雙手壓迫子宮等方法，大多數(shù)病例在很短時(shí)間內(nèi)均能止血，但是本組病例經(jīng)過以上方法處理后，宮體雖然收縮良好，沒有出血，而胎盤剝離面或子宮下段出血不止，用血紗壓迫可以暫時(shí)止血，當(dāng)取出血紗后又再出血。因此采用宮腔保留血紗填塞的方法，即用一塊大鹽水血紗擰干，先把血紗的尾帶向?qū)m頸口送入陰道內(nèi)，然后從子宮下段逐漸由宮頸部向?qū)m腔方向填塞，填塞的重點(diǎn)在子宮中下段出血的部位，不留空隙，宮腔內(nèi)不出血就沒有填塞紗布，有別于傳統(tǒng)的填塞方法不留死腔地從宮底到宮頸填塞紗條。放置好血紗后，沒有發(fā)現(xiàn)很兇猛的滲血后，即迅速縫合子宮切口，把子宮提出腹腔外，術(shù)者雙手前后壓迫子宮下段，即填塞紗布部位，助手按摩子宮體促進(jìn)子宮收縮，約510分鐘后把子宮放回腹腔，觀察子宮收縮好，無淤血、無局部隆起現(xiàn)象，常規(guī)關(guān)腹，術(shù)后肛門放置米索前列醇2片。 2結(jié)果 本組2例中央性前置胎盤、胎盤大部分植入于子宮下段及宮頸肌層達(dá)漿膜層，出血廣泛、兇猛、出血量多，填塞后子宮壁向外膨脹、淤血，止血失敗，出血量達(dá)1500ml以上，即果斷改行子宮全切術(shù)，其余病例均成功止血，術(shù)后24小時(shí)取出血紗，26例取紗順利，子宮收縮好，子宮大小與正常分娩的子宮沒有差異，沒有出現(xiàn)取紗時(shí)伴隨血塊的娩出或繼發(fā)大出血現(xiàn)象，住院期間體溫?zé)o明顯異常，無出現(xiàn)感染，住院57天出院，產(chǎn)后42天復(fù)診，子宮收縮好，惡露在產(chǎn)后20天左右干凈，沒有發(fā)現(xiàn)盆腔感染病例。 3討論 在剖宮產(chǎn)術(shù)中，子宮出血的原因是直觀的，處理出血的方法也是直接的，在術(shù)中大多數(shù)病例可以通過徒手按摩子宮、壓迫出血點(diǎn)、宮體注射宮縮素、迅速縫合切口等方式，取得很好的止血效果。但是在剖宮產(chǎn)術(shù)中我們遇到的28例，均經(jīng)過積極的處理，子宮體收縮良好，無出血，而出血的部位只是在子宮下段前后壁，廣泛滲血，出血量大；原因主要在于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，出血量多難以控制，縫合止血不理想，常會(huì)出現(xiàn)越縫越出血的現(xiàn)象，因此采用血紗壓迫止血的方法。宮腔紗條填塞是產(chǎn)科一較為古老的方法，50年代后因?yàn)樵摲椒ú环献訉m復(fù)舊的生理，且擔(dān)心填塞后宮腔隱匿出血或并發(fā)嚴(yán)重感染危及生命而廢棄，近年來國內(nèi)外產(chǎn)科工作者重新評(píng)價(jià)該方法，認(rèn)為該方法不但可爭取產(chǎn)后出血搶救時(shí)間，而且對(duì)保留嚴(yán)重的出血患者的生育功能具有一定的意義1。通過28例的臨床觀察，其中26例是成功的，而且都是用血紗局部壓迫出血面，宮腔沒有填塞，仍然保留子宮體部的收縮空間，不影響子宮的正常復(fù)舊生理，通過對(duì)26例產(chǎn)婦術(shù)后的觀察，沒有不良的后果，并沒有出現(xiàn)宮腔內(nèi)隱匿性的出血或取紗后宮內(nèi)殘留血塊等病例；因此在剖宮產(chǎn)術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有類似子宮下段出血現(xiàn)象，通過一般的處理無好轉(zhuǎn)，可以果斷地采用本方法，用大血紗局部壓迫，注意把血紗的尾帶放入陰道內(nèi)，以便于取出，縫合子宮切口時(shí)不要縫到血紗即可，多年來我們一直采用這方法，可以減少出血量，也大大地降低了子宮切除的幾率。本人覺得此方法的好處是既保留了子宮自然復(fù)舊的生理又達(dá)到止血的效果。 通過本組病例的研究以及在平常的剖宮產(chǎn)術(shù)中觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，往往難治性的產(chǎn)后出血不是宮體收縮乏力引起，而是子宮中下段收縮不良血竇開放廣泛滲血，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，因此在陰道分娩的產(chǎn)程中遇到的