甲亢教學(xué)幻燈片

內(nèi)分泌代謝性疾病,人體為適應(yīng)不斷變化的外界環(huán)境，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)恒定，必須依賴(lài)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的共同調(diào)節(jié)，以完成代謝、生殖、發(fā)育、運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)、思維等功能，抵御各種內(nèi)外不良因素和病理變化的侵襲，維持人體的身心健康。,內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成,內(nèi)分泌腺體 分布于各組織的激素分泌細(xì)胞 它們所分泌的激素,（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié),下丘腦、垂體與靶腺之間存在著反饋調(diào)節(jié)，下丘腦分泌的釋放激素可刺激腺垂體分泌相應(yīng)促激素，升高的促激素又可興奮相應(yīng)靶腺分泌靶腺激素，這些是正反饋調(diào)節(jié)，而升高的靶腺激素反過(guò)來(lái)抑制下丘腦和垂體激素的分泌，從而減少靶腺激素的分泌，這是負(fù)反饋調(diào)節(jié)。機(jī)體通過(guò)正負(fù)反饋調(diào)節(jié)以維持三者的動(dòng)態(tài)平衡,具有內(nèi)分泌功能的主要器官,下丘腦神經(jīng)核： 促激素釋放激素 垂體：促激素 甲狀腺 ：T3 T4 CT 甲狀旁腺 ：PTH 腎上腺 ：糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素 腎上腺素 胰腺 ：胰島素 胰高血糖素 性腺：雄激素 雌激素 孕激素 胃腸道： 胃泌素 抑胃素 腎臟：腎素 EPO,內(nèi)分泌代謝性疾病常見(jiàn)的癥狀和體征,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,內(nèi)分泌代謝性疾病,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥,一、概述,甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism甲亢）：由多種病因?qū)е录谞钕偌に兀═H）分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)及甲狀腺腫大等為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 臨床上以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves病，GD）最為常見(jiàn)，約占所有甲亢患者的85%。,下丘腦 垂體 甲狀腺軸,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,二、發(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素,1、發(fā)病機(jī)制 機(jī)制未明，但公認(rèn)是在遺傳缺陷的基礎(chǔ)上，由于應(yīng)激誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。其突出特征是血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)（抑制或刺激）的自身抗體，即抗TSH受體抗體（TRAb）以及TgAb,TpoAb，可與其他自身免疫性疾病并發(fā)。,TRAb是一組抗體的總稱(chēng)，包括 TsAb（甲狀腺刺激性抗體）引起甲功亢進(jìn)和甲狀腺腫大 TGI（甲狀腺生長(zhǎng)激素免疫球蛋白）僅促進(jìn)甲狀腺腫大，不促進(jìn)甲狀腺激素的合成和釋放 TFIAb(甲狀腺功能抑制性抗體) 阻斷和抑制甲狀腺功能,2、危險(xiǎn)因素 （1）遺傳因素 （2）感染因素 （3）精神因素,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于中年女性，高發(fā)年齡為2050歲，男女比例為1:46,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,1、甲狀腺激素分泌過(guò)多癥群,（1）高代謝癥狀：糖、蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝和氧耗增強(qiáng)，表現(xiàn)為乏力、多汗、消瘦、腹瀉、體重減輕等。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過(guò)敏、易激動(dòng)、煩躁，記憶力減退，伸舌或雙手平舉有細(xì)震顫。,（3）心血管系統(tǒng)：持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速，胸悶氣促，心音亢進(jìn)，心律失常，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，收縮壓升高、舒張壓下降和脈壓增大為甲亢的特征性表現(xiàn)之一。 甲亢性心臟病：明顯心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭，多見(jiàn)于老年甲亢和病史較久未能良好控制者。甲亢完全控制后心臟功能可恢復(fù)正常。,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,（4）消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，大便頻繁或腹瀉。少數(shù)（淡漠型）厭食、甚至惡液質(zhì)，少數(shù)可出現(xiàn)肝功能異常。 （5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉無(wú)力，嚴(yán)重者“甲亢性肌病”，可伴周期性麻痹，血鉀減低，但尿鉀不高，可能是由于鉀轉(zhuǎn)移到肝和肌肉細(xì)胞內(nèi)所致。,（6）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)紊亂、 閉經(jīng)，男性陽(yáng)萎，生殖能力下降。 （7）血液系統(tǒng)：周?chē)猈BC總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞增多，有時(shí)可出現(xiàn)皮膚紫癜等。 （8）骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松 （9）內(nèi)分泌系統(tǒng)：可引起IGT或DM,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,對(duì)稱(chēng)性彌漫性腫大，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，隨 吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，可聞及血管雜音，甚至 可觸及震顫。雜音和震顫為本病的較特異性 體征，有重要的診斷意義。,2、甲狀腺腫：,非浸潤(rùn)性突眼：與交感神經(jīng)興奮眼外肌群和 上眼瞼所致。 輕度突眼，突眼度不超過(guò)18mm 瞬目減少 stellwag征 上眼瞼攣縮、眼裂增寬 下視時(shí)上瞼下降不良，露出白色鞏膜 von Graefe征 上視時(shí)前額皮膚不能皺起Joffroy征 兩眼內(nèi)聚減退或不能Mobius征 眼瞼閉合，瞼緣顫動(dòng),3、眼征,浸潤(rùn)性突眼：與自身免疫有關(guān)，是眼睛軟組織受累的結(jié)果，表現(xiàn)為眼部急性炎癥，眼球明顯突出，視野縮小，突眼度一般在18mm以上，眼瞼閉合不能，角膜潰瘍等。,Gravas病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0 、無(wú)癥狀和體征 1 、無(wú)癥狀，體征有上瞼攣縮、瞬目較少等，突眼度18mm 2 、軟組織受累的炎癥表現(xiàn)和體征 3 、突眼度18mm 4 、眼外肌受累 5 、角膜潰瘍，穿孔 6 、視神經(jīng)受累，視力喪失,4、甲亢危象：內(nèi)分泌急癥，死亡率高 誘因：感染、精神刺激、術(shù)前準(zhǔn)備不充分等 機(jī)理：甲狀腺激素分泌過(guò)多 表現(xiàn)：原有甲亢癥狀加重，伴高熱、心率增快， 大汗淋漓、惡心、嘔吐、甚而譫妄、昏迷 死亡原因：多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞常升高，血 T3 、 T4升高，TSH 降低,5 、脛前粘液性水腫：多發(fā)生于脛骨前下13部位，對(duì)稱(chēng)性，早期皮膚增厚、變粗、有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色的突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，后期皮損融合，有深溝、粗大呈象皮腿。,6 、亞臨床甲亢:T3 、 T4正常，TSH診斷應(yīng)慎重，因?yàn)楹椭委煉煦^。排除下丘腦垂體疾病和非甲狀腺性軀體疾病所致。 7 、 妊娠期甲亢：在懷孕期間發(fā)現(xiàn)的甲亢，診斷依靠FT3 、 FT4 8 、淡漠性甲亢：非常少見(jiàn)，表情淡漠，少言寡語(yǔ)，無(wú)突眼等癥狀，甲狀腺常不腫大，但甲狀腺結(jié)節(jié)多見(jiàn)。,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 1、血清TT3、TT4：二者大多數(shù)情況下相平行，有時(shí)出現(xiàn)分離，如T3型甲亢、T4型甲亢。 2、血清FT3、FT4：不受血TBG影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性和特異性高于TT3、TT4。,3、TSH：是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，GD時(shí)降低。如T3 、 T4 、 TSH均增高要考慮垂體性甲亢。 4、血清rT3：無(wú)生物活性，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，GD早期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高。,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,5、甲狀腺攝131I率(131IR)的測(cè)定： 正常值：3h為0.050.25，24h為0.20.45。甲亢時(shí)增高，高峰出現(xiàn)時(shí)間提前，僅用于指導(dǎo)131I 的治療。 6、TRH（促甲狀腺素釋放激素）興奮試驗(yàn)：GD時(shí)T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH的興奮而釋放，故靜注TRH后，TSH無(wú)反應(yīng)，若升高者可排除GD。,7 、T3抑制實(shí)驗(yàn)：GD患者服T3后131IR不被抑制或抑制率50% 8、甲狀腺自身抗體的測(cè)定:TRAb 、TGAb 、TPOAb都可升高，其中TRAb 是GD病因診斷的主要指標(biāo)。 9、其他：如甲狀腺超聲有利于明確甲狀腺增大情況，有無(wú)結(jié)節(jié)及血流量是否增多。 眼部CT可在眼部病變不明顯時(shí)，觀察到眼外肌受累的情況，評(píng)價(jià)眼外肌及眼球位置，排除腫瘤可能。,診斷步驟,（一）功能診斷：是否存在甲亢？ 有高代謝癥狀和體征 甲狀腺腫 血FT3 FT4升高，TSH降低,(二)病因診斷：是否為Graves??？ 甲亢診斷成立 甲狀腺腫大呈彌漫性 浸潤(rùn)性突眼 TRAb陽(yáng)性 脛前粘液性水腫,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,鑒別診斷 1、垂體性甲亢：T3 、T4 、 TSH均升高 2、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢：甲狀腺超聲或甲狀腺核素掃描可鑒別,七、治療：根據(jù)病人的年齡、病情輕重、病程長(zhǎng)短、有無(wú)合并癥、病人的意愿及醫(yī)療條件選用適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?一般治療 藥物治療：經(jīng)濟(jì)、有效、方便，不導(dǎo)致永久性 甲減，應(yīng)用最廣泛，但療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高 且僅能獲得40%-60%的治愈率 放射性131I治療：病情重，病程長(zhǎng)有合并癥的首選。有創(chuàng)性，但治愈率高，易致永久性甲減 手術(shù)治療：甲狀腺巨大和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首選,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,（一）一般治療： 注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)， 限制 碘的攝入量，少食用海帶、海鮮等海產(chǎn)品及 含碘食鹽的攝入。,（二）藥物治療： 1、抗甲狀腺藥物 適應(yīng)于所有患者初始治療。抑制甲狀腺激素的合成。 硫脲類(lèi)：MTU（甲硫氧嘧啶）、PTU（丙硫氧嘧啶） 咪唑類(lèi)： MM（他巴唑）、CMZ（甲亢平）,不良反應(yīng)：主要有粒細(xì)胞減少、藥疹，藥物性肝損害，藥物性甲減，如發(fā)生中毒性肝炎 、白細(xì)胞或粒細(xì)胞明顯減低、剝脫性皮炎應(yīng)立即停藥。 停藥指征：療程18個(gè)月，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、 T3 T4 TSH，TRH興奮試驗(yàn)，TRAb水平等綜合判斷停藥時(shí)間。,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,2、其他藥物 （1）復(fù)方碘溶液，僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象。高濃度的碘使甲狀腺變硬、體積變小，血供減少，便于手術(shù)。還可以使甲狀腺處于封閉狀態(tài)，防止甲狀腺激素的釋放。 （2）-受體阻滯劑：抑制T4轉(zhuǎn)換成T3，抑 制交感神經(jīng)興奮，減慢心率，在伴有支氣管哮喘的病人中禁用。,三、放射性131I治療：一般單次給藥即可治愈，療效不佳的可半年后再次給藥。 適應(yīng)證： 年齡在25歲以上 藥物治療無(wú)效或不能繼續(xù)服藥 手術(shù)禁忌者如合并心、肝、腎等疾病 藥物過(guò)敏 術(shù)后復(fù)發(fā),禁忌證： 妊娠、哺乳期、兒童（存在爭(zhēng)議） 嚴(yán)重突眼或甲亢危象 有嚴(yán)重肝腎功能不全者、活動(dòng)性結(jié)核等 碘過(guò)敏或甲狀腺攝碘率不良者 白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯減少,不良反應(yīng)： 誘發(fā)永久性甲減 誘發(fā)甲亢危象 突眼加重 治療前予糖皮質(zhì)激素和抗甲狀腺藥物應(yīng) 用可減少甲亢危象和突眼加重的發(fā)生,內(nèi)分泌代謝性疾病,蚌醫(yī)附院急診教研室,四、手術(shù)治療： 甲狀腺次全切除術(shù)，治愈率達(dá)70%以 上，注意其并發(fā)癥如：聲音嘶啞、永久性甲 減、甲狀旁腺功能減退等。,適應(yīng)癥： 甲狀腺巨大有壓迫癥狀 中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效及或過(guò)敏 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者（甲狀腺高功 能腺瘤） 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者,禁忌癥： 病情輕、腫大不明顯 嚴(yán)重突眼 術(shù)后復(fù)發(fā) 妊娠早期及晚期 老年合并心肝腦腎疾病等,術(shù)前準(zhǔn)備： 藥物控制癥狀，甲功正常 術(shù)前2周開(kāi)始口服復(fù)方I溶液，減少術(shù)中 出血,手術(shù)并發(fā)癥： 出血、感染 突眼及甲亢危象 喉上喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷 術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后甲減,甲亢危象的搶救：雖然少見(jiàn)，但很重要 抑制T3、T4的合成：首選PTU 抑制T3、T4的釋放：復(fù)方I 抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化：PTU、 -受體阻滯劑等 拮抗應(yīng)激：糖皮質(zhì)激素 對(duì)癥支持治療：降溫、給氧、控制感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充熱量及維生素等,浸