慢性胃炎的臨床意義與治療

慢性胃炎的臨床意義與治療關鍵字： 慢性胃炎 近年來，慢性胃炎的臨床意義與治療的研究成了世界消化病學界關注的焦點之一。盡管在某些問題上尚未達成共識，但是對慢性胃炎的臨床意義和治療的認識有了明顯的進展。作者復習近5年來主要的英文文獻，綜述慢性胃炎的臨床意義和治療，并提出在我國條件下如何認識慢性胃炎的臨床意義和實施治療的一些看法。本文涉及的慢性胃炎不包括有壁細胞抗體的自身免疫性慢性胃炎，也不包括1990年悉尼會議分類中的各種特殊類型慢性胃炎（如：反應性胃炎，淋巴細胞性胃炎，肉芽腫性慢性胃炎，病毒感染和霉菌感染等）。本文涉及的慢性胃炎包括幽門螺桿菌陽性慢性胃炎和幽門螺桿菌陰性慢性胃炎。前者是我國最常見的慢性胃炎。一、慢性胃炎的臨床意義 慢性胃炎的臨床意義有2，反復發(fā)作消化不良的癥狀，影響生活品質；極少數(shù)慢性胃炎可以發(fā)展為胃癌。盡管過去有學者提出慢性胃炎與消化性潰瘍有關，但是近年來，這一觀點沒有得到絕大多數(shù)學者的認可。同樣過去曾認為慢性胃炎是上消化道出血的病因之一，目前對此普遍持否定看法，甚至認為急性出血性糜爛性胃炎也極少是上消化道出血的病因。(一) 消化不良癥狀 消化不良是慢性胃炎患者的主要的臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者無任何癥狀。消化不良癥狀的主要特點是慢性和反復發(fā)作。有學者發(fā)現(xiàn)65%的慢性胃炎患者在3年后可發(fā)生同樣的消化不良癥狀。另外，美國的一項研究發(fā)現(xiàn)在1220個月后有86%的患者仍然有癥狀。普遍認為胃粘膜炎癥不一定是引起消化不良癥狀的原因。大量證據(jù)表明胃粘膜炎癥消退與否與消化不良癥狀緩解與否無明顯關聯(lián)。同樣也未能證實幽門螺桿菌感染可以引起消化不良癥狀。但是不少學者相信部分幽門螺桿菌陽性慢性胃炎的消化不良癥狀是幽門螺桿菌感染引起，因為根治幽門螺桿菌之后，消化不良癥狀好轉。有學者發(fā)現(xiàn)胃粘膜嗜中性白細胞的侵潤與癥狀有關。目前普遍認為產(chǎn)生消化不良的機制可能是胃排空功能障礙（同時伴有或不伴有小腸運動功能障礙）；胃及小腸對機械性擴張刺激的敏感性變化；腸胃返流的異常；進餐刺激胃酸分泌增加的減弱；心理因素。慢性胃炎有無合并萎縮或腸化，及胃粘膜炎癥所在部位（如是以胃體為主或以胃竇為主，或全胃炎）都與消化不良癥狀輕重及表現(xiàn)形式無關。Stanghellini等的一篇沒有對照組的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)女性，中重度餐后腹脹，嘔吐和無中重度的上腹痛提示慢性胃炎患者的消化不良癥狀系胃排空延緩所致。（二） 慢性胃炎與胃癌的關系 近年來，大量的臨床和實驗研究證實極少部分慢性胃炎可發(fā)展為胃癌。1998年發(fā)表于gastroenterology上的一篇薈萃分析，收集了Medline上的資料和19941996年三年間世界上五大學術會議上發(fā)表的論文，按照嚴格的統(tǒng)一的標準選擇了其中19篇文獻進行薈萃分析。他們認為幽門螺桿菌陽性慢性胃炎與胃癌有定性關系。日本學者2002年發(fā)表在美國新英格蘭醫(yī)學雜志上的一篇前瞻性有對照組的研究應該是近年來最有說服力的重要研究之一。他們研究對象有1526名，平均隨訪時間為7.8年。監(jiān)測幽門螺桿菌的手段有三，組織學檢查，血清學檢查和快速尿素酶試驗。三者之中只要有一項陽性就被認為是陽性。這樣大大減少了假陰性的可能。他們發(fā)現(xiàn)2.9%的幽門螺桿菌陽性者發(fā)生胃癌，幽門螺桿菌陰性者中無一例發(fā)生胃癌。并且4.7%的幽門螺桿菌陽性慢性胃炎發(fā)生胃癌。他們的研究以及其他學者的研究都發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性慢性胃炎合并嚴重萎縮，以胃體為主的胃炎以及腸化更可能發(fā)生胃癌。近年來，不少學者發(fā)現(xiàn)促炎癥多態(tài)性IL-1基因，胃的連接區(qū)及泌酸狀態(tài)等在促進幽門螺桿菌陽性慢性胃炎發(fā)生胃癌中發(fā)揮重要作用。他們推測有促炎癥多態(tài)性IL-1基因的患者，幽門螺桿菌感染會導致胃粘膜的IL-1活性明顯升高，進而導致胃酸分泌下降。低胃酸分泌狀態(tài)會引起以胃體為主的胃炎或全胃炎的發(fā)生。后者的發(fā)生與發(fā)展反過來進一步抑制胃酸分泌。這一類型的胃炎以及持續(xù)性低胃酸分泌狀態(tài)將有利于萎縮性胃炎的發(fā)生，這一過程隨著年齡的增長，表現(xiàn)得越加明顯。若還存在其他一些導致胃癌的環(huán)境因素，如攝入鹽過多，膽汁返流，亞硝酸鹽攝入和抗氧化劑缺乏等，則將最終發(fā)生胃癌。而無促炎癥多態(tài)性IL-1基因的患者，即使幽門螺桿菌感染也不會導致低胃酸分泌狀態(tài)，炎癥也不會擴展到泌酸粘膜（即胃體），因此這些患者最終發(fā)展為以胃?為主，散在性胃體胃炎，不會導致胃癌發(fā)生。目前一致認為胃粘膜異型增生是胃癌前期病變。89%的輕度異型增生會好轉，11-19%的持續(xù)存在，0-19的進展到中度異型增生，0-5%的發(fā)展為癌；27-87%的中度異型增生會好轉，12-32%的持續(xù)存在，4-40%的進展至重度異型增生，4-38%的發(fā)展為癌；30%的重度異型增生會好轉，0-12.5%的持續(xù)存在，60-81%的發(fā)展為癌。有學者發(fā)現(xiàn)年齡大于60歲，男性和嚴重的萎縮性胃炎是發(fā)生異型增生的危險因子。異型增生常發(fā)生在腸化的粘膜上，但也可發(fā)生在正常粘膜上。不少學者認為很難根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)識別異型增生。二、慢性胃炎的治療（一） 治療的目標 慢性胃炎的治療目標有二，緩解消化不良癥狀，改善患者的生活品質；干預胃癌發(fā)生。為什么不把減輕或消除胃粘膜炎癥及治療粘膜萎縮和腸化作為治療目標？理由有三：胃粘膜炎癥與消化不良癥狀的發(fā)生，發(fā)展關系不明確，因此即使胃粘膜炎癥減輕，消化不良癥狀也未必得以緩解。盡管目前認為粘膜萎縮及腸化與胃癌發(fā)生有關，但是其在胃癌發(fā)生中的地位尚不十分明確。至少粘膜萎縮與腸化在胃癌發(fā)生中的地位遠不能與異型增生相提并論。另外目前認為彌漫型胃癌系單純型慢性胃炎發(fā)展而來，而腸型胃癌的發(fā)生可能與粘膜萎縮及腸化有關。除根治幽門螺桿菌可能有助于改善粘膜萎縮與腸化外，目前尚無有效地改善粘膜萎縮與腸化的治療措施。（二） 消化不良癥狀的治療 目前多主張對癥治療的原則為：減少胃酸分泌；促進胃腸動力。這也就是目前西方學者稱之為的經(jīng)驗治療。當患者（尤其是女性）無明顯上腹痛，主要表現(xiàn)為餐后腹脹及嘔吐時，建議給予促動力藥治療。有學者認為根治幽門螺桿菌可以緩解部分慢性胃炎患者的消化不良癥狀。目前主張當藥物治療失敗時，給予心理治療。（三） 干預胃癌的發(fā)生 以消化不良癥狀為臨床表現(xiàn)的患者在世界各地人群中占相當大的一部分。據(jù)報道在歐美等國每年大約25%的人群有此癥狀，在我國，患者人數(shù)可能更多。在這一巨大人群中，極少數(shù)為器質性消化不良，包括胃癌，絕大多數(shù)為以消化不良為臨床表現(xiàn)的慢性胃炎患者。而大多數(shù)胃癌都來自慢性胃炎患者。目前一致認為不能根據(jù)癥狀來鑒別胃癌。通過胃鏡檢查和幽門螺桿菌的檢查不但可以發(fā)現(xiàn)胃癌，而且可以發(fā)現(xiàn)有發(fā)生胃癌傾向的慢性胃炎。并且多項研究表明根治幽門螺桿菌可以減少胃癌發(fā)生及胃癌相關的死亡率。在這樣一個背景下，近年來，世界各國的消化病學家都在試圖建立一個干預胃癌發(fā)生的策略。歐美諸國學者一致認為大于45歲的有消化不良癥狀的患者和小于45歲但是有警告癥狀（如消瘦，黑便等）的患者應首先進行胃鏡檢查和幽門螺桿菌檢查，然后根據(jù)檢查結果進行治療。但是對小于45歲的沒有警告癥狀的患者尚無一致的意見，主要的不同意見集中在如何選擇下列四種方案上。先行經(jīng)驗治療，治療失敗再進行胃鏡和幽門螺桿菌檢查；立即進行胃鏡和幽門螺桿菌檢查，再根據(jù)結果進行治療；先行幽門螺桿菌檢查，陽性者再行胃鏡檢查；用血請學法或呼吸試驗檢查幽門螺桿菌，并且對所有陽性患者實行根治幽門螺桿菌的治療。1、先行經(jīng)驗治療1985年美國內(nèi)科學院推薦對小于45歲的沒有明確器質性疾病的患者先行經(jīng)驗治療，即減少胃酸分泌的治療，如H2受體詰抗劑等。若治療7-10天后癥狀不緩解或很少緩解，或若治療6-8周后，癥狀再次發(fā)作則內(nèi)鏡檢查。但是有文獻發(fā)現(xiàn)66%的先行經(jīng)驗治療患者在以后隨訪的一年里需行內(nèi)鏡檢查。這是消化不良癥狀有很高的復發(fā)率所致。因此造成先行經(jīng)驗治療與先行內(nèi)鏡檢查而后再治療的醫(yī)藥費用幾乎相當。另外他們還發(fā)現(xiàn)先行經(jīng)驗治療者中40%的潰瘍被遺漏，更為嚴重的是，由于H2受體詰抗劑可掩蓋惡性潰瘍的癥狀，從而導致胃癌的延誤診斷。有不少慢性胃炎患者之所以前來就診，是因為懷疑自己已經(jīng)患上胃癌，先行經(jīng)驗治療不能打消患者的疑慮，因此有些患者更愿意接受內(nèi)鏡檢查明確診斷后再治療。2、非侵入性的幽門螺桿菌檢查，然后對所有陽性者實行根治幽門螺桿菌的治療（即test+treat）test+treat的方案的最大利益在于可以省去大量的胃鏡檢查。理由是根治幽門螺桿菌的治療可以治愈消化性潰瘍，故可以減少胃鏡檢查；沒有幽門螺桿菌感染的患者多數(shù)胃粘膜正?；蜓装Y輕微，發(fā)生胃癌的可能性很小。Test+treat方案的不利之處在于由于所有的幽門螺桿菌感染者都接受根治治療，接受抗生素治療的人群過于廣泛會增加耐藥；由于用血清學法檢測幽門螺桿菌存在較多的假陽性與假陰性（尤其是后者更為常見），因此若是假陽性則會造成治療過度，若是假陰性則會造成遺漏治療；治療幽門螺桿菌不能緩解消化不良癥狀；偶爾會漏診胃癌和消化性潰瘍；這方案不能給患者一個明確的不是胃癌的診斷，依然不能解除患者的疑慮。3.立即行內(nèi)鏡和幽門螺桿菌檢查，然后再根據(jù)結果進行治療胃癌發(fā)病率遠遠低于我國的歐美諸國中有不少學者對上述兩個方案持否定態(tài)度。在我國胃癌發(fā)病率相當高的地區(qū)，若實行上述兩個方案將更有可能不會達到干預胃癌發(fā)生的目的。作者建議在我國的胃癌高發(fā)地區(qū)，應采用先行內(nèi)鏡和幽門螺桿菌檢查的方案。因為內(nèi)鏡檢查是診斷胃癌的金標準，胃鏡檢查并可發(fā)現(xiàn)有發(fā)生胃癌傾向的慢性胃炎，胃鏡的同時還可行準確的幽門螺桿菌檢查。所以內(nèi)鏡檢查后即時行根治幽門螺桿菌的治療和隨訪胃鏡檢查可有助于干預胃癌的發(fā)生。2002年日本學者的一篇研究是對這一觀點的有力佐證。他們發(fā)現(xiàn)1246例幽門螺桿菌感染患者中有2.9%在平均隨訪7.8年的時間里發(fā)生了胃癌，而280例無幽門螺桿菌感染的患者中同樣在平均隨訪7.8年的時間里無一例胃癌發(fā)生。這280例患者中有253例是經(jīng)根治幽門螺桿菌治療后轉陰的患者，他們的平均隨訪時間為4.81.2年。4、小結1998年美國消化病學會(American Gastroenterology Association Clinical Practice and Pra-ctice Economic Committee)建議選擇治療方案的決定因素不僅僅是醫(yī)療費用，還應包括患者和醫(yī)生對不能得到明確診斷的態(tài)度；對不能及時診斷可以治療的疾病如消化性潰瘍和早期胃癌的倫理觀點；及消化性潰瘍和胃癌的發(fā)病率等等。因此他們主張不同地區(qū)，根據(jù)各自不同的情況選擇合適的治療策略。我國幅員遼闊，各地的經(jīng)濟，生活習慣，及胃癌發(fā)病率都不盡相同，因此作者認為美國消化病學會的意見對我國同樣適用。（四） 推薦的治療方案 在胃癌發(fā)病率較高，經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)如浙江省，作者推薦凡遇見消化不良的患者首先行內(nèi)鏡檢查及快速尿素酶測定，然后根據(jù)結果進行治療和制定隨訪計劃。1、內(nèi)鏡檢查僅憑內(nèi)鏡下肉眼觀察診斷粘膜萎縮和腸化，常常不可靠。粘膜萎縮的內(nèi)鏡下所見為充氣不足時可透見血管網(wǎng)，及皺襞變細。充氣量到底多少才算不多，在各觀察者之間存在很多差距，這造成在內(nèi)鏡下判斷有無萎縮性胃炎及腸化等的差異。僅憑肉眼觀察判斷萎縮性胃炎的程度就更為困難。因此目前一致認為粘膜活檢的組織學檢查是診斷粘膜萎縮及腸化的金標準。另外多數(shù)學者認為以胃體為主的胃炎可能與胃癌發(fā)生更有關聯(lián)。故作者建議即使胃鏡檢查時未發(fā)現(xiàn)潰瘍，糜爛或息肉時，只要懷疑有胃粘膜炎癥，就應取活檢標本。尤其是胃體部位的活檢。2、治療（1）消化不良癥狀的治療無論有無幽門螺桿菌感染，無論有無粘膜萎縮及腸化，建議予以對癥治療。若有上腹痛，予以減少胃酸分泌治療為主；若無明顯上腹痛，表現(xiàn)餐后腹脹，惡心嘔吐，則以促胃腸動力治療為主。以胃體粘膜萎縮為主的胃炎應慎用質子泵抑制劑。幽門螺桿菌陽性慢性胃炎或顯微鏡下發(fā)現(xiàn)粘膜內(nèi)有較多嗜中性白細胞侵潤（即活動性胃炎）時，若上述藥物治療無效，則予以根治幽門螺桿菌的治療。當所有藥物治療失敗時可以考慮予以心理治療。（2）干預胃癌的發(fā)生干預胃癌發(fā)生的治療策略包括根治幽門螺桿菌；隨訪胃鏡（發(fā)現(xiàn)早期胃癌）。A、根治幽門螺桿菌所謂根治治療就是指幽門螺桿菌治療結束后停藥一個月，復查幽門螺桿菌陰性。若失敗，則應進行幽門螺桿菌培養(yǎng)加藥敏，更換治療方案再次治療直至復查幽門螺桿菌陰性為止。a、根治治療的對象1)粘膜萎縮和/或腸化；異型增生；彌漫性胃炎；活動性胃炎；有胃癌家族史。b、根治方案(僅供參考)次枸緣酸鉍劑或次水楊酸鉍劑（1片，一天4次乘4周）加上滅滴靈（200毫克，一天4次乘2周）或替硝唑（1克，一天一次乘10天）加上四環(huán)素（250毫克，一天4次乘4周）或羥氨芐青霉素（250毫克，一天4次乘2周或4周）。這一方案系98年版的Bokus Gastroenterology所推薦。療程結束后停藥（包括抗生素和質子泵抑制劑等）一個月，再復查幽門螺桿菌，若依舊陽性，則行幽門螺桿菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏的報告調整方案，或調整兩種抗生素，如克拉霉素，痢特靈。并且增加質子泵抑制劑。B，隨訪胃鏡隨訪的對象應包括：異型增生；以胃體為主的胃炎。a.異型增生；發(fā)現(xiàn)輕-中度異型增生6個月后行內(nèi)鏡復查，若連續(xù)兩次復查異型增生的程度減輕則改為一年后復查，當兩次復查異型增生皆消失者，則終止隨訪。若發(fā)現(xiàn)重度異型增生建議手術治療或行內(nèi)鏡下粘膜切除術。b.以胃體為主的胃炎，行五肽胃泌素胃酸測定，若表現(xiàn)低胃酸分泌者建議每一年隨訪內(nèi)鏡檢查一次。C.改變不良飲食習慣凡有粘膜萎縮和/腸化的慢性胃炎或彌漫性胃炎（即使無粘膜萎縮和/或腸化）建議給予清淡飲食（即：減少鹽的攝入），禁食腌制品。參考文獻1.Williams Haubrich et al: Bockus Gastroenterology 5 th Edition W.B.Saunders Company 1998 635-655 2.Wilfred m. 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