卒中相關(guān)性肺炎的診治及預(yù)防.ppt

卒中相關(guān)性肺炎診療及預(yù)防,陸軍總醫(yī)院干部病房二科 杜玉國,卒中(c zhng)相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）: 是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)炎癥. 含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質(zhì)炎癥 2003年德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出 發(fā)病群體為卒中患者 與卒中后機體的功能障礙密切相關(guān),Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:975981., 卒中相關(guān)性肺炎概念,社區(qū)獲得性肺炎( community-acquired pneumonia，CAP)、 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）、 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP) 呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated p neumonia，VAP)。,相關(guān)的幾個概念：,卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識 中華內(nèi)科雜志. 2010;49(12):1075-1078 專家組來自：神經(jīng)內(nèi)科 呼吸科 ICU, 中國專家共識,Stroke.2015 Aug;46(8):2335-40., 最新的歐洲專家共識,Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group.,我國每年卒中新發(fā)病例約250萬，而且呈上升趨勢 每年因卒中死亡人數(shù)超過150萬 我國每年死于SAP的人數(shù)超過50萬 卒中急性期死亡患者中，約1/3死于肺部感染 美國每年因SPA的支出約為4.5億美元, SAP危害,肺部感染,28.08%,急性腎衰,19.18%,中樞性衰竭,29.45%,死亡原因,患者一般狀態(tài)： 年齡：65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20% 。 性別：男性比女性更易并發(fā)SAP 。 吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP 。 肺部基礎(chǔ)病變： COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核 全身情況：糖尿病 營養(yǎng)不良 低蛋白血癥, SAP風(fēng)險評估:, SAP相關(guān)研究進展 出血性卒中更易發(fā)生SAP,Kleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301.,臥床時間更長 接受侵襲性操作更多有關(guān) 出血性卒中更易引起全身抑制,SAP相關(guān)風(fēng)險研究 后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP?,Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.,后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP 的風(fēng)險顯著高于前循環(huán)卒中患者,其原因可能與意識障礙、吞咽困難和卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。 加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP 風(fēng)險并無顯著差異。,Yuan 等薈萃分析發(fā)現(xiàn)23個腦卒中患者肺部感染的危險因素的前5名，根據(jù)OR值的順序排列（95%置信區(qū)間），如下： 多椎基底動脈腦卒中 22.99（4.04，130.83） 國立衛(wèi)生院卒中量表評分（NIHSS）大于15分 14.63（8.54，25.08） 機械通氣 10.20（7.15，14.57） 使用鼻胃管 9.87（6.21，15.70） 吞咽困難 7.50（2.60，21.65）,SAP風(fēng)險: 卒中病情相關(guān)因素,Risk factors for lung infection in stroke patients: a meta-analysis of observational studies. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13(10):1289-98.,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672. Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718. Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,研究顯示，大約50%的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎 腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍 SAP吸入性肺炎,SAP風(fēng)險: 卒中病情相關(guān)因素,Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-786,SAP免疫機制：卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征 （CNS injury induced immunodepression，CIDS,通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò),SAP 特點,發(fā)病群體為腦卒中患者 卒中后腦損傷所致免疫功能降低 意識和/或吞咽障礙所致誤吸 多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌 病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差,外源性感染: 交叉感染 環(huán)境感染 內(nèi)源性感染: 口腔與咽部 鼻腔與鼻竇 胃腸道 血流感染, SAP感染途徑,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291. Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145. Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,草綠色鏈球菌 化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌屬 奈瑟球菌屬 卡他莫拉菌 嗜血桿菌屬 乳酸桿菌屬 棒狀桿菌屬 專性厭氧菌 念珠菌屬,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,常 見 上 呼 吸 道 定 植 菌, SAP感染途徑,49%,16%,12%,22%,El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.,軍團菌等非典型病原體未檢出,SAP吸入性肺炎病原學(xué),劉瑞華, 等.卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析及病原學(xué)特點 .臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 . 2014；27（1）:53-55,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例SAP患者 培養(yǎng)出16種病原菌, SAP病原學(xué),SAP診斷,2014年9月在英國曼徹斯特舉行會議， 共識主要內(nèi)容如下： （1）建議將卒中患者在發(fā)病后7天內(nèi)并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱為卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP） （2）建議采用改良的美國疾病預(yù)防控制中心肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡稱為CDC標(biāo)準(zhǔn)）作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 疑診標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)多次胸部X線（CXR）檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)，但符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的其他項目 確診標(biāo)準(zhǔn)：符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的所有項目，包括CXR具有典型的肺炎表現(xiàn),非機械通氣的卒中患者 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) (改良的 CDC 標(biāo)準(zhǔn)),非機械通氣的卒中患者 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) (改良的 CDC 標(biāo)準(zhǔn)),（3）白細(xì)胞計數(shù)（WBC）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測對于SAP的診斷價值有限； （4）目前尚無充分證據(jù)支持降鈣素原（PCT）等其他生物學(xué)標(biāo)記物檢測應(yīng)用于SAP的診斷。 近期國內(nèi)研究顯示血清、及均與的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即肺炎感染越重、合并癥越多、死亡率越高、上述個指標(biāo)升高的越明顯。,SAP的診斷,Stroke.2015 Aug;46(8):2335-40. 柳立巖等 血清降鈣素原、反應(yīng)蛋白及纖維蛋白原檢測在腦卒中相關(guān)性肺炎中的臨床意義。 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016（7）826-828,混合感染多見，厭氧菌占一定比例 病情遷延、易反復(fù)，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預(yù)后差 病原學(xué)診斷難度較大 盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法 區(qū)分細(xì)菌污染與病原菌，細(xì)菌定量培養(yǎng)閾值： 氣管內(nèi)吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（104CFU/ml） 保護性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本（103CFU/ml）, SAP病原學(xué)診斷,積極治療原發(fā)?。?高顱壓的脫水治療、開顱減壓 腦積水腦室引流 清除血腫 針對性的抗感染治療 保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理 營養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡,SAP治療原則,SAP經(jīng)驗性抗感染治療藥物選擇,療效的判定和經(jīng)驗性抗生素治療方案的調(diào)整,療效判定 白細(xì)胞計數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析 重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標(biāo)，判斷臨床改善價值有限 方案調(diào)整 通常在4872 h內(nèi)臨床改善，此時不調(diào)整 已經(jīng)行病原學(xué)檢查， 72 h后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素,推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均710天。金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：10一21d,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070. 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組. 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識J. 中華內(nèi)科雜志，2010，49： 1075-1078.,SAP治療給藥途徑及療程,不推薦預(yù)防性抗感染治療 應(yīng)該在抗菌藥物應(yīng)用前留取呼吸道分泌物標(biāo)本 危重癥患者應(yīng)采用降階梯治療方案 不推薦經(jīng)驗性抗真菌治療 肺部X表現(xiàn)滯后，短期療效評估不可靠 祛痰藥物及措施同樣非常重要,需要提醒的幾點：,2012年發(fā)表的一項相關(guān)臨床研究的薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低卒中后感染的總體發(fā)生率，但并不能降低死亡率 卒中的預(yù)防性應(yīng)用抗生素研究（Preventive Antibiotics in Stroke Study，PASS）作為此方面首個設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機對照試驗，其結(jié)果顯示預(yù)防性應(yīng)用頭孢曲松可以降低卒中后感染的發(fā)生率，不能改善卒中患者發(fā)病3個月的神經(jīng)功能預(yù)后,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的爭議,Westendor p WF，Vermeij JD，Vermeij F，et al. Cochrane Database Syst Rev，2012，1：CD008530. Westendorp WF，et al. Lancet，2015，385：1519-1526.,SAP預(yù)防：通行原則,Bundle Care由美國健康研究所首先提出,中文譯為集束化護理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理各種臨床疾患。它集合的每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。,集 束 化 護 理,洗手,切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法 用消毒液替代 在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手,口腔衛(wèi)生,牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等 危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植 機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一 有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯,體位,體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨立危險因素）：減少60-80%SAP 禁忌癥 MAP 150 心臟指數(shù) 2.0 頸椎骨折或脫位 股動脈插管，體位不超過30度 顱高壓，體位不超過30度 后循環(huán)梗塞？,縮短插管時間,每日評估是否可以撤除機械呼吸 鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機械呼吸的有效措施，同時也是減少SAP的有效措施,翻身 拍背,定時翻身，要求至少62度，Q2h 連續(xù)翻身(CLRT) ，小于40度 促進排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻 有11項隨機對照研究（1073例），減少48%VAP，住ICU時間縮短2.1天,選擇性消化道去污染（SDD）,SDD：通過口服或胃管應(yīng)用不經(jīng)消化道吸收的抗生素，殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和異位，以預(yù)防SAP的發(fā)生。 目前并不建議在卒中患者中常規(guī)應(yīng)用,卒中患者的臨床營養(yǎng),卒中急性期的30 - 50%的患者出現(xiàn)吞咽困難,而6個月后發(fā)病率下降到10%左右 影響患者不僅容易脫水和營養(yǎng)不良,也在增加吸入性肺炎的風(fēng)險增加 卒中患者應(yīng)早盡進行吞咽困難檢測，以后逐漸延長至每周、每月至少一次 嚴(yán)重的吞咽困難,口服食物攝入量不足和預(yù)計持續(xù)1周以上管飼，應(yīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(至少72小時內(nèi)),wirth R, at，al. Guideline clinical nutrition in patients with stroke.Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1;5(1):14,吞咽功能的評估,Swallowing-Provocation-Test(SPT)。 SPT檢查完全無意識的吞咽反射，通過一個小鼻導(dǎo)管注入0.4毫升蒸餾水至口咽。如果時間從注水至吞咽反射等于或低于3秒，SPT是正常的。如果吞咽反射延遲超過三秒,測試異常。,吞咽功能的評估,x線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金