運(yùn)用醫(yī)學(xué)信息促進(jìn)臨床學(xué)科發(fā)展-王海燕.pptVIP

運(yùn)用醫(yī)學(xué)信息 促進(jìn)臨床學(xué)科發(fā)展,-提高對(duì)EBM的重視 及對(duì)其解讀、應(yīng)用能力,王海燕 北京大學(xué)腎臟疾病研究所 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,臨床工作中獲得信息資料的誤區(qū),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、直覺、推理，（盲目性） 過分信任個(gè)例經(jīng)驗(yàn)或觀察性研究的結(jié)果（局限性） 依賴各種講座和“專家意見” （片面性） 依賴醫(yī)藥公司提供信息（片面性）,治療的盲目性： 治療不恰當(dāng)、不充分 治療浪費(fèi),- 臨床醫(yī)生要善于主動(dòng)學(xué)習(xí)、 重視讀書、善于讀書,信息爆炸時(shí)代,1992年: 20,000+種生物醫(yī)學(xué)雜志 年增長(zhǎng)率 6.7% 一個(gè)醫(yī)生需不間斷地讀19篇文獻(xiàn)/天,中國(guó)循征醫(yī)學(xué)2001;8,Please indicate the average time you spend every day on reading medical data,英國(guó)某醫(yī)院上周閱讀專業(yè)文獻(xiàn),學(xué)會(huì)自我更新知識(shí)和技能,變灌入式為以實(shí)踐中的問題為基礎(chǔ)（PBL） 選擇現(xiàn)有最好的研究證據(jù) 進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析 應(yīng)用于臨床實(shí)踐并檢驗(yàn)、豐富、發(fā)展 將知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)化, 并提出進(jìn)一步研究的設(shè)想 -創(chuàng)造知識(shí),臨床工作中傳統(tǒng) 的讀書內(nèi)容,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 零散的、非系統(tǒng)的臨床資料 對(duì)療效的判斷多偏重近期檢驗(yàn)指標(biāo),循征醫(yī)學(xué)為防治依據(jù),經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（Experience-Based Medicine) 循征醫(yī)學(xué) (Evidence Based Medicine) 臨床醫(yī)學(xué)行為模式的革命,臨床學(xué)科的發(fā)展,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代 醫(yī)學(xué)科學(xué)時(shí)代,醫(yī)療,教學(xué),科研,袢利尿劑在ATN的應(yīng)用: 278名病人被認(rèn)為有潛在的AKI， 其中25%通過簡(jiǎn)單的水化治療就可以恢復(fù)。 96名病人入選RCT試驗(yàn),Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996.,百分比,數(shù)據(jù)庫(kù)分析：利尿劑對(duì)于ARF病人死亡率的影響,Uchimo et al Crit Care Med 2004, 32 (8):1669-1677.,9 RCTs 849 pts,活動(dòng)性狼瘡性腎炎的 循證醫(yī)學(xué)治療研究,（25個(gè)RCT研究）,一、比較CTX + （AA+） 單用 12個(gè) 二、血漿置換+Cytotoxic agents單用Cytotoxic agents 7個(gè) 三、CYS A 2個(gè) 四、MMF 1個(gè) 五、misoprostol 1個(gè) 六、iv Ig 1個(gè) 七、iv MP 1個(gè),AJKD,2004,什么是循征醫(yī)學(xué)證據(jù),隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究 (Randomised Control Trials,RCT) 對(duì)于上述研究的數(shù)學(xué)整合、薈萃分析 (meta Analysis) 收集RCT資料、進(jìn)行評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述 (Cochrance 中心 systematic review) 其它，如好的病例對(duì)照(Case-control study) 好的隊(duì)列研究(Cohort study),RCT是EBM研究中最精華的內(nèi)容,RCT 病例對(duì)照(Case-control study) 隊(duì)列研究(cohort study),為什么需要RCT研究?,當(dāng)病例對(duì)照或隊(duì)列研究不能闡明 研究因素與研究后果之間的因果關(guān)系時(shí),(因?yàn)橐蚬P(guān)系的相關(guān)性強(qiáng)度不是很大、 干擾因素很多),以吸煙與肺癌關(guān)系為例：,英國(guó)發(fā)現(xiàn)19211939與19401944二個(gè)階段 男性45歲肺癌死亡率6X 而1900以后香煙售出數(shù)有平行 Case-control study 倫敦20家醫(yī)院709肺癌病人（1948.41949.10） 709健康對(duì)照,Tobacco consumption by case/control studies by sex for patients in London hospitals (Adaoted From: Doll and Hill, BMJ 1950),1951 年募集39，000 英國(guó)醫(yī)生 進(jìn)行10 年追蹤觀察 (Cohort Studies),Lung Cancer Mortality Rate Per Thousand for Male British Doctors (Doll & Hill, 1964),上述觀察性研究的局限性:,1. 沒有隨機(jī)、配對(duì)的對(duì)照組 不能排除其他因素的影響、使對(duì)照有 “偏差” 2. 需要足夠的例數(shù)和足夠長(zhǎng)的觀察時(shí)間 排除“偏差”帶來的影響。,觀察性研究可信的條件 （可不需要RCT的條件） 證據(jù)顯著、不容置疑,青霉素用于降低大葉肺炎死亡率 95%15% 除顫用于發(fā)作性室顫 90%存活,RCT的設(shè)計(jì)特點(diǎn)：,1. 所有觀察對(duì)象（病人）隨機(jī)地 進(jìn)入對(duì)照組與干預(yù)組 2. 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求設(shè)定觀察例數(shù) 使二組不一致的偏倚降低到可忽略不計(jì) 3. 以疾病的轉(zhuǎn)歸作為觀察終點(diǎn),如何評(píng)價(jià)“RCT”的質(zhì)量（） 分組的隨機(jī) 研究方法是否采用盲法,來氟米特治療活動(dòng)性LN,中華內(nèi)科雜志 2005,44(9):672,新型異惡唑類免疫抑制劑型抑制：嘧啶合成 酪氨酸激酶活性 LEP組 p40-60mg/d + LEP0.8mg/Kg/d3d 4W后減量 30mg/d CTX組 同上 + CTX iv 共半年,多中心研究,入組病人的基本情況,療 效,不良反應(yīng),LEF(初治) LEF(復(fù)治) 發(fā)生不例數(shù) 例數(shù) 例數(shù) 22 13 感染 6 1 上呼吸道感染 1 0 尿路感染 1 1 帶狀瘡疹 4 0 腹瀉 1 2 脫發(fā) 3 2 轉(zhuǎn)氨酶升高 3 0 血壓升高 3 1,研究對(duì)象的收入與排除 有無選擇性偏倚: 年齡（兒童、老年）、疾病時(shí)相、 階段、疾病分型 排除條件 是否通過嚴(yán)格的匹配以排除其它影響結(jié)果的干擾因素 其它影響預(yù)后的因素 其它伴隨治療 丟失率(超過20%的結(jié)果不可信),如何評(píng)價(jià)“RCT”的質(zhì)量（ 2 ）,ALLHAT,33357人 55歲以上原發(fā)性高血壓病人（1、2期） Amlodipine, 氯噻酮， Lisinopril， 133.9/75.4，134.7/74.6， 135.9/75.4 終點(diǎn)：致命CHD，MI 結(jié)論： Amlodipine 和 Lisinopril 不優(yōu)于氯噻酮 共有448例ESRD，三個(gè)治療組之間無差別 eCcr Amlodpine 75.1ml/min Lisinopril 70.7ml/min 氯噻酮 70.0ml/min,ALLHAT,開始之前 90%病人已用降壓藥 改變藥物的影響 35%為黑人 而黑人對(duì)利尿劑的降壓反應(yīng)較ACEI好 （收縮壓差別為4mmHg),16/71,4/69,21/71,17/69,37/71,21/69,意向治療分析,P=NS,P=0.005,P=0.009,反應(yīng)率百分?jǐn)?shù),完全緩解,部分緩解,完全或部分緩解,Slide from Dr Ginzler, 2005,MMF與靜脈用CTX 進(jìn)行誘導(dǎo)治療的比較 III, IV, V級(jí)狼瘡腎炎、多中心、隨機(jī)、開放性研究 MMF 1 g tid 初步結(jié)果 6個(gè)月時(shí)的完全緩解率 治療3個(gè)月時(shí) 如無明顯效 果，則換用另 一組的用藥,年齡-歲,女性-病例數(shù)（%）,SLE患病時(shí)間（月）,種族-病例數(shù)（%）,黑人,白人,西班牙人,亞洲人,其他,根據(jù)WHO分級(jí)腎活檢結(jié)果-病例數(shù)（%）,如何評(píng)價(jià)“RCT”的質(zhì)量 ( 3 ) 觀察例數(shù)是否滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求 觀察時(shí)間是否夠長(zhǎng),Steroids vs RAAS blockage?,Semin Nephrol 2008 JASN,2007,RCT .,Lv JC Zhang H Chen YQ.Wang HY. Am J Kidney Dis 2009,53:26-32,如何評(píng)價(jià)“RCT”質(zhì)量 (4 ) 研究終點(diǎn)是否過硬： 以生存、致命性CVD、MI、ESRD為終點(diǎn) 以Scr2為終點(diǎn) 以尿蛋白%，Ccr% 尿RBC數(shù),高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究 （可信度 Quality，偏差度bias）,一. 足夠量病例（個(gè)例）數(shù)據(jù)，防止受試人群的偏移 二. 診斷方法： 金標(biāo)準(zhǔn) 雙盲對(duì)照 治療方法：雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究 三. 研究終點(diǎn): 以疾病的轉(zhuǎn)歸作為觀察終點(diǎn) 四. 追蹤時(shí)間、丟失率 五. 嚴(yán)格的監(jiān)控 六. 多中心、再驗(yàn)證,什么是最佳臨床研究證據(jù),隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性研究 (Randomised Control Trials,RCT) 對(duì)于上述研究的數(shù)學(xué)整合、薈萃分析 (meta Analysis) 收集RCT資料、進(jìn)行評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述 (Cochrance 中心 systematic review) 其它，如好的病例對(duì)照(Case-control stuady) 好的隊(duì)列研究(cohort study),薈萃分析（meta-analysis） （后分析、綜合分析）,客觀地了解某一臨床研究?jī)?nèi)容的價(jià)值 用方差例數(shù)權(quán)衡各個(gè)數(shù)據(jù)差異一方，差異大者影響?。粯颖敬笳哂绊懘?根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、進(jìn)行數(shù)據(jù)整合 指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床設(shè)計(jì),薈萃分析步驟,闡明對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行綜述的目的并說明研究入選的標(biāo)準(zhǔn) 檢索出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)研究 列表說明每一入選試驗(yàn)的特征并評(píng)估其方法學(xué)質(zhì)量 依照入選的標(biāo)準(zhǔn)判斷哪些試驗(yàn)被剔除 把各個(gè)完整的數(shù)據(jù)資料組合起來，如可能、可求助于原作者的幫助 分析入選的隨即對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)綜合方法 如果可能，將應(yīng)用不同分析方法得到的結(jié)果進(jìn)行比較 對(duì)文獻(xiàn)給予評(píng)論性總結(jié)，說明綜述的目的、材料、方法和結(jié)果等,動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄治療 的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對(duì)于腎血管性疾病的治療，不采用介入治療是不應(yīng)考慮的。 H Med.Clin.No Americam,1997 對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的治療，介入治療是否有必要考慮？ E Ritz N Engl J Med,2000,ARAS藥物治療與介入治療 的隨機(jī)對(duì)照研究,J Hum Hypertens 1998; 12: 329335 Hypertension 1998; 31: 823829（EMMA） N Engl J Med 2000; 342: 10071014 (DRASTIC),結(jié) 果 49例，追蹤6個(gè)月,術(shù)后6個(gè)月平均血壓無差別。 術(shù)后6個(gè)月腎功能無差別。 介入組的治療分?jǐn)?shù)2的可能性降低60。（RR0.4, 95%CI 0.2-0.7） 介入治療組的并發(fā)癥比藥物治療組高3倍（26% vs 8%）。 短期內(nèi)介入治療對(duì)血壓控制更容易，但并發(fā)癥的發(fā)生率較高。,Hypertension1998; 31: 823829（EMMA）,J Hum Hypertens1998; 12: 329335,分別對(duì)雙側(cè)ARAS和單側(cè)ARAS的病人進(jìn)行了研究。兩種治療方法在隨訪6個(gè)月時(shí)，無論病變類型，兩種治療的血肌酐和血壓均無顯著差異。但比較雙側(cè)病變的末次隨訪血壓，介入治療組對(duì)收縮壓的降低作用明顯好于藥物治療組 (34mmHg VS 8mmHg，P0.05)。,結(jié) 果 103例RCT，追蹤12月,3個(gè)月時(shí)，兩組血壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但介入治療組服用降壓藥量種類較少（介入組2.1+1.3種，藥物組 2.1+1.3種，P0.001）。 12個(gè)月時(shí)，兩組間血壓、降壓藥用量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。介入組血壓控制無效為9%，藥物組為33%，P=0.002。,N Engl J Med 2000; 342: 10071014,評(píng) 論,在DRASTIC試驗(yàn)和EMMA試驗(yàn)中，藥物治療組有相當(dāng)比例的患者因頑固性高血壓而改行介入治療(分別為44%和27%)，作者將這一部分的資料計(jì)入介入治療組，可能對(duì)作用的評(píng)價(jià)有一定影響。 樣本量小，隨訪時(shí)間短，對(duì)保護(hù)腎功能的作用評(píng)價(jià)力度不夠。,對(duì)于3個(gè)RCT的薈萃分析SBP變化,Ives NJ et al. NDT 2003,對(duì)于3個(gè)RCT的薈萃分析DBP變化,Ives NJ et al. NDT 2003,薈萃分析,比較隨訪6個(gè)月時(shí)的血壓與基礎(chǔ)血壓的差值時(shí)，介入組的收縮壓差、舒張壓差分別比藥物治療組高6.3mmHg和3.3mmHg（P=0.02, 0.03）。顯示出介入治療對(duì)血壓作用優(yōu)于藥物治療組。,對(duì)于3個(gè)RCT的薈萃分析Scr變化,Ives NJ et al. NDT 2003,薈萃分析,當(dāng)比較與治療前的肌酐、肌酐清除率的差值時(shí)，介入組的肌酐差值為6.2 umol/L，與藥物治療組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同樣的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果出現(xiàn)于肌酐清除率的差值的分析，也無證據(jù)說明介入治療對(duì)腎功能的保護(hù)作用優(yōu)于其它治療方式。,Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function A Randomized Trial,Ann Internal Med. 2009; Vol 150 | Pages 840-848,EBM是臨床工作中的主要依據(jù) 臨床指導(dǎo)意見（CPGL）或 “共識(shí)”,臨床研究的等級(jí)與可信度評(píng)定,我國(guó)循證醫(yī)學(xué)研究中的不良傾向,沉不下心來艱苦的閱讀、思考， 偽劣“循證”研究 商業(yè)化影響,需提高對(duì)循證研究結(jié)果的 獨(dú)立思考,分析能力,任何一項(xiàng)EBM研究結(jié)果都有其特定的研究人群 (適應(yīng)征范圍)，具體用藥選擇 ( 類推效應(yīng) ？) 和有限的觀察期限。所以，在具體推廣之時(shí)，任意擴(kuò)大其適應(yīng)征及藥品選擇、淡化藥物不良反應(yīng)及追蹤觀察的必要