腫瘤患者化療的靜脈護(hù)理.ppt

腫瘤患者化療的靜脈護(hù)理,主要內(nèi)容,一、化療在抗腫瘤治療中的意義 (一)化療治療的地位 (二)化療治療的作用 (三)化療治療的種類 二、化療中靜脈炎的發(fā)生原因及發(fā)病率 三、化療中靜脈炎的臨床表現(xiàn)及判斷 四、化療中靜脈的護(hù)理 五、討論,(一)化學(xué)治療的地位,化療治療對發(fā)生局部復(fù)發(fā)、播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能有效控制 癌癥化學(xué)治療已從姑息性向根治性過渡 化療治療因療效較好，能在臨床上廣泛使用,(二)化學(xué)治療的作用,化療是治療一些腫瘤的唯一有效手段。 化療可治愈的癌癥已有10多種，約占全部癌癥病人的5% 應(yīng)用化療延長生存時(shí)間的癌癥有： 乳腺癌 前列腺癌 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 頭頸部癌 ，,(三)化學(xué)治療的種類,輔助化療 新輔助化療 不能手術(shù)切除及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中晚期腫瘤 癌性漿膜腔積液治療 血液系統(tǒng)惡性腫瘤 某些實(shí)體腫瘤,主要內(nèi)容,一、化療在抗腫瘤治療中的意義 二、化療中靜脈炎的發(fā)生原因及發(fā)病率 (一)靜脈炎的發(fā)生原因 (二)靜脈炎的發(fā)病率 三、化療中靜脈炎的臨床表現(xiàn)及判斷 四、化療中靜脈的護(hù)理 五、討論,(一)靜脈炎的發(fā)生原因,1.靜脈給藥期間，細(xì)胞毒性藥物刺激靜脈內(nèi)壁造成靜脈炎 2.靜脈給藥期間藥物滲出給藥靜脈通路 3.化學(xué)刺激反應(yīng)（如化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性等）及誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯的作用也可導(dǎo)致局部組織毒性,(一)靜脈炎的發(fā)生原因,4.化學(xué)性蜂窩織炎 細(xì)胞毒性藥物由系統(tǒng)滲出擴(kuò)散至周圍組織，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng) 5.自身因素 年齡大、病重年老體弱的患者,(一)靜脈炎的發(fā)生原因,6.疾病因素 上腔靜脈壓迫綜合征 乳癌清掃術(shù)后 消化道腫瘤患者,(二).靜脈炎的發(fā)病率,局部皮膚毒性反應(yīng),抗腫瘤藥物所致各種反應(yīng),=,20%50%,化療藥物 靜脈給藥,意外滲漏,=,0.1%6%,主要內(nèi)容,一、化療在抗腫瘤治療中的意義 二、化療中靜脈炎的發(fā)生原因及發(fā)病率 三、化療中靜脈炎的臨床表現(xiàn)及判斷 (一)化療藥物外滲的表現(xiàn) (二)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) 四、化療中靜脈的護(hù)理 五、討論,(一)化療藥物外滲的表現(xiàn),輸液部位刺痛 逐漸加劇 局部腫脹,紅斑,水泡,硬結(jié),焦痂 潰瘍,45d,臨床表現(xiàn),1.腫脹及急性燒灼樣痛,臨床表現(xiàn),2.外滲液體在注射部位聚集形成硬結(jié) 若未加處理，嚴(yán)重者可出現(xiàn)簇疤疹及大水疙，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，或二者皆有，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死,臨床表現(xiàn),3.潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅(jiān)硬的黑色焦癡，焦癡外周的紅斑腫脹持續(xù)數(shù)周,4.由于皮下組織受累，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、神經(jīng)病變及受累部位灼痛。,臨床表現(xiàn),5.“靜脈怒張”反應(yīng) 特征：沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，注藥的局部可以有紅斑、水腫、硬結(jié)、痰癢、觸痛、淺表的疤疹和水疤 用藥停止48小時(shí)內(nèi)這一反應(yīng)消退，且無殘留組織損傷 據(jù)統(tǒng)計(jì)阿霉素應(yīng)用中3%以上患者出現(xiàn)靜脈怒張,臨床表現(xiàn),6.遲發(fā)效應(yīng) 如長春堿滲漏后7d，局部才出現(xiàn)疼痛性紅腫 7.“記憶現(xiàn)象” 也叫：“回憶反應(yīng)” 即第2次輸注同種細(xì)胞毒藥物后，原損傷部位再次出現(xiàn)損害和損害加重，,臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷 局部炎癥進(jìn)一步發(fā)展造成局部組織壞死，稱為滲出性壞死。,8.外滲的后果有多種,泰素帝外滲,表阿霉素外滲,ADM滲出,5-FU持續(xù)滴注 引起的靜脈炎,5-FU持續(xù)滴注引起的外滲,VCR外滲,(二) 靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) WHO規(guī)定的靜脈反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn),無不良反應(yīng),輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫,穿刺點(diǎn)疼痛3-5天，局部發(fā)紅/腫脹，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié),疼痛不能耐受/停藥,26,(二)靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) 美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會,0級,1級,2級,3級,4級,沒有癥狀,輸液部位有發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫,為輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈,輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/水腫，條索樣物形成，可觸及的靜脈索狀物長度大于1英寸(2.5cm)有膿液流出,主要內(nèi)容,一、化療在抗腫瘤治療中的意義 二、化療中靜脈炎的發(fā)生原因及發(fā)病率 三、化療中靜脈炎的臨床表現(xiàn)及判斷 四、化療中靜脈的護(hù)理 (一) 腫瘤藥物的特性 (二)提高專業(yè)技術(shù) (三)護(hù)理 五、討論,1. 腫瘤藥物的特性,化療藥滲漏引起 局部反應(yīng)的藥物分類,發(fā)皰性 ADM EIP MMC HN2 VCR VLB BDS NVB,刺激性 DTIC VP-16 Taxol MX,非發(fā)皰性 CTX 塞替派 MTX BLM 5FU Ara-C DDP L-ASP,2.選用靜脈時(shí)的注意事項(xiàng),避免在肘窩處注射 此部位發(fā)生藥物外滲不易被發(fā)現(xiàn) 不宜選手足背小血管 應(yīng)避開肌腱神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位 外滲后可能引起永久性損傷 最佳部位是前臂靜脈 可以防止損傷肌膛和神經(jīng) 避免在同一部位多次穿刺 長期化療的患者注意保護(hù)大靜脈,1.選用靜脈時(shí)的注意事項(xiàng)：,下肢化療，一般不選用。 下肢靜脈易于栓塞 血流速度慢； 特殊：上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢 腋窩淋巴結(jié)清掃的患者 應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療。,2.合理選用靜脈血管器材,選擇合適的血管通道器材進(jìn)行靜脈治療 1.提高臨床治療效果 減少并發(fā)癥的機(jī)會 提高病人舒適度和滿意度 2.節(jié)約醫(yī)療資源 節(jié)省護(hù)理時(shí)間 節(jié)約病人的總體治療費(fèi)用,2.合理選用靜脈血管器材,皮下軟性留置輸液針優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)靜脈注射針 預(yù)期可能有復(fù)合輸液時(shí)，應(yīng)考慮中心靜脈留導(dǎo)管； 控制微粒輸入： 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 治療室盡可能采用空氣凈化技術(shù)以減少空氣中的微粒污染 應(yīng)用精細(xì)輸液過濾器,（三）護(hù)理,1.配藥 2.病人的健康教育 3.給藥原則 4.藥物預(yù)防 5. 外滲處理 6.功能鍛煉,1.配藥,掌握化療藥物給藥濃度 以適當(dāng)種類以及適當(dāng)劑量的稀釋液溶解藥物,1.配藥,掌握化療藥物給藥的方法 ： 先注入生理鹽水確認(rèn)有回血 無滲漏后可注入化療藥 不能用化療藥液的針頭直接穿刺或拔針 聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)先了解藥物刺激性的大小原則上應(yīng)先注入非發(fā)皰劑 如均為發(fā)皰劑：應(yīng)先注入低濃度的，兩種化療藥物之間用等滲液快速沖洗，給止吐藥加入壺時(shí)應(yīng)在普通液中給入。,1.配藥,掌握化療藥物給藥速度 速度不宜過快 20 ml藥液至少需3 min以上 以5 ml/min的速度注入 避免血管在短時(shí)間內(nèi)受到強(qiáng)烈刺激而出現(xiàn)損害,2.病人的健康教育,化療前的宣教 特別是初次用藥應(yīng)做好解釋、消除恐懼感 輸液前應(yīng)講解藥物滲出的臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)局部隆起 疼痛 輸液不通暢,2.病人的健康教育,教會患者關(guān)閉輸液器水止，及時(shí)呼叫護(hù)士 化療滲漏后必須告知患者 以后行靜脈化療時(shí)不能在此部位行穿刺輸注 以免發(fā)生藥物記憶現(xiàn)象,3.給藥原則 化療給藥必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行或指導(dǎo),注射化療藥物前 應(yīng)檢查是否有回血 如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯 應(yīng)及時(shí)另選注射部位 避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端,3.給藥原則 化療給藥必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行或指導(dǎo),如果同時(shí)使用多種藥物 應(yīng)先注人非發(fā)皰性藥物 兩種均為發(fā)皰性 應(yīng)先注人稀釋量最少的一種 兩次給藥之間應(yīng)用生理鹽水 或5%葡萄糖液沖洗管道。,3.給藥原則 化療給藥必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行或指導(dǎo),輸液中加強(qiáng)觀察 任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查 應(yīng)盡快給予稀釋溶液 避免局部組織與藥物長時(shí)間接觸 避免藥物濃縮造成損傷。 輸入化療藥物后,用生理鹽水或5%葡萄糖液充分沖洗管道和針頭后再拔針。,3.給藥原則 化療給藥必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員執(zhí)行或指導(dǎo),化療觀察表 姓名 年齡 疾病診斷,化療時(shí)可以使用化療觀察表，嚴(yán)密觀察輸液情況。,4.藥物預(yù)防,靜脈用藥 靜脈輸注25%硫酸鎂預(yù)防諾維苯，可使靜脈炎發(fā)生率明顯降低。,4.藥物預(yù)防,注射刺激性強(qiáng)的藥物前后,0.5%普魯卡 5 ml10 ml 地塞米松 2.5 mg,生理鹽水 30 ml 地塞米松2.5 mg,靜脈推注,或,4.藥物預(yù)防,輸完化療藥物后 用生理鹽水250 ml快速灌注 藥物外敷 在輸注化療藥物前，將50%硫酸鎂紗布沿靜脈走行濕敷在注射的靜脈上至化療液體全部滴完，拔針后1 min2 min停止?jié)穹?4.藥物預(yù)防,貼劑的應(yīng)用 在化療前將硝酸甘油貼劑貼于穿刺點(diǎn)對化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用 在化療后將喜遼妥涂在靜脈上對化療所致靜脈炎起到預(yù)防作用,5 .靜脈輸注藥外滲處理原則,1.停止輸液，保留針頭，回抽外滲藥物； 2.抬高肢體； 3.注射拮抗劑或解毒劑。 4.若無解毒劑 可用2%普魯卡因2ml加生理鹽水510m1 （使用普魯卡因前應(yīng)做過敏試驗(yàn)）。 用50-100mg氫化可的松于患處注射 氟輕松軟膏或如意金黃散外敷，也可用硫酸鎂濕敷。 5.給予鎮(zhèn)痛藥和(或)抗炎藥。 6.對壞死形成者，將壞死組織切除。,阿霉素外滲后不同處理的結(jié)果,金黃散外敷組 能縮小潰瘍面積,但療效不夠穩(wěn)定,亇個(gè)別潰瘍面積大而且色澤比空白組更為焦。,二甲亞砜組 潰瘍面積縮小明顯且色澤、痂塊內(nèi)陷也較淺,拮抗劑和解毒劑及使用方法,BCNU ，HN2 取10%硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合局部靜脈注射56ml，本方法為化學(xué)中和作用，立即給以足量治療，局部冷敷有效。 用硫代硫酸鈉注射于外滲處，加速烷基化。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,MMC ： 用二甲亞砜12ml 外滲部位局部注射1次 ，立即治療，對遲發(fā)性潰瘍可能無效。 MMC易引起嚴(yán)重潰瘍有報(bào)告用維生素B6局部注射可減輕其組織損傷； 用硫代硫酸鈉注射于外滲處（即10%硫代硫酸鈉4ml加注射用水6ml配置而成） 維生素C局部靜注，都可以起到直接滅活的作用。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,VLB、VCR、VDS 透明質(zhì)酸酶于外滲部位皮內(nèi)多次注射，本方法可加快外滲藥物吸收，熱敷增加藥物全身吸收，皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會加重毒性。 上述藥物局部刺激性比較強(qiáng)，應(yīng)盡可能避免使用外周血管。 樂沙定（奧鉑）類藥外漏1周內(nèi)禁冷敷。 長春新堿和NVB等植物類藥物血管外漏后，熱敷有一定的療效。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,VM26、VP16 透明質(zhì)酸酶加生理鹽水，于外滲部位皮內(nèi)多注射，數(shù)小時(shí)之后重復(fù)注射。,拮抗劑和解毒劑及使用方法,ADM、DRB（柔紅霉素） 抬高患肢休息2448小時(shí)，局部用冰袋、冰水冷敷，在可耐受的情況下維持24小時(shí)，疼痛、紅斑、腫脹超過48小時(shí)，約1/3患者發(fā)生潰瘍，可請外科醫(yī)生清創(chuàng)。,6 .功能鍛煉,指導(dǎo)患者做手指伸屈活動， 讓五指盡量分開， 再用力握拳， 反復(fù)交替進(jìn)行，20遍/次，510次/d；,6 .功能鍛煉,做腕背伸及腕屈曲活動， 動作要求慢而有力， 能較好地促進(jìn)局部血液循環(huán) 有利于滲漏后手臂功能的恢復(fù),56,五討論 冰敷的機(jī)理,使神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性降低,冰 敷,減輕疼痛及對組織細(xì)胞的損害,局部血管收縮，減少局部水腫和藥物的擴(kuò)散,減輕局部組織的損害,五討論 地塞米松的藥理,地塞米松 具有穩(wěn)定溶酶體膜 增加肥大細(xì)胞顆粒 有效地抑止炎癥介質(zhì)、組胺、 五羥色胺的成分釋放,五討論 地塞米松的藥理,地塞米松 降低血管壁和細(xì)胞膜的通透性 增強(qiáng)細(xì)胞對各種刺激的耐受性 對抗各種原因引起的炎癥反應(yīng) 減少滲出,五討論 蘆薈汁的藥理,具有多種化學(xué)成分，如蒽醌類化合物、脂類、有機(jī)酸等 能夠清熱解毒、散淤、軟化血管 促進(jìn)血液循環(huán) 促進(jìn)皮膚組織修復(fù),五討論 土豆的藥理,屬茄科植物,含有大量的無機(jī)鹽多種營養(yǎng)成分 具有促進(jìn)結(jié)締組織中細(xì)胞間質(zhì)的合成 抑制透明質(zhì)酸和纖維素溶解酶 保持細(xì)胞間質(zhì)完整 增加毛細(xì)血管致密度 減低其通透性、脆性 對黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞具有修復(fù)再生功能 土豆的龍葵堿具有殺菌、消炎作用,五討論 喜遼妥軟膏的藥理,含有磺酸酯粘多糖 改善患處血液循環(huán)，吸收滲液，治愈水腫及浮腫 用藥后，能迅速消除患處痛楚和壓迫感覺，緩解腫脹，吸去滲出液體，促進(jìn)機(jī)體組織的復(fù)原 有助于減輕癥狀和恢復(fù),五討論 封閉療法,采用封閉注射可阻止藥物與細(xì)胞組織結(jié)合，有形十字交叉法封閉。 方法：一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲拔針后保留針頭接注射器回抽皮下的藥物，然后注入解毒劑。 例如，鹽酸阿霉素所致的組織損傷，用2%利多卡因1 ml加地塞米松5 mg采用十字交叉法封閉和二甲亞砜外涂療效要優(yōu)于金黃散外敷,發(fā)生化療藥外滲的應(yīng)急預(yù)案,化療藥物外滲立即停止化療藥液的注入，回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭,通知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長,局部封閉,局部冰敷