藥物洗脫支架再狹窄.ppt

藥物洗脫支架再狹窄,安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科 余 華,概況,藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)通過(guò)在冠狀動(dòng)脈局部持續(xù)緩慢釋放抗增殖藥物來(lái)抑制新生內(nèi)膜形成 與金屬裸支架(bare metal stent，BMS)相比，DES再狹窄發(fā)生率由2030降至10以下 隨著適應(yīng)癥不斷拓展，DES再狹窄率有逐漸增高趨勢(shì)（已超過(guò)10%）,定 義,界定的造影再狹窄定義：管腔直徑狹窄50% 分型： 型：局灶型，長(zhǎng)度10mm（A：支架連接處或者縫隙；B：邊緣性；C：局灶性；D:多灶性） 型：彌漫性，長(zhǎng)度10mm，限于支架內(nèi) 型：增殖型，超出支架邊緣 型：完全閉塞型，TIMI0級(jí),臨床再狹窄定義,客觀性評(píng)價(jià)：是否需要缺血驅(qū)動(dòng)的再次血運(yùn)重建 直徑狹窄50%且伴有下列一項(xiàng)：心絞痛復(fù)發(fā)，推測(cè)與靶血管有關(guān)；靜息或者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間有客觀缺血表現(xiàn)，推測(cè)與靶血管有關(guān)；任何侵入性功能診斷試驗(yàn)結(jié)果異常（FFR0.8；IVUS最小橫斷面積4mm2、LM6mm2）；直徑狹窄70%即使缺乏上述缺血征象或癥狀的TLR,臨床表現(xiàn),BMS再狹窄一般發(fā)生在支架植入后5.5月，DES多發(fā)生在植入后12月 臨床表現(xiàn)與BMS類似，不穩(wěn)定性心絞痛占16%66%，心肌梗死占1%20%,可能的病理生理機(jī)制,生物學(xué)因素： 藥物抵抗：西羅莫司及其衍生物；紫杉醇；關(guān)于DES再狹窄藥物抵抗的生物學(xué)機(jī)制研究缺乏；但可能是導(dǎo)致彌漫型再狹窄主要機(jī)制 高敏感：支架平臺(tái)、抗再狹窄藥物以及攜帶藥物的聚合物均可引起高敏反應(yīng)（預(yù)期新型生物可降解聚合物及合金性能改善的DES引發(fā)的高敏感問(wèn)題少）,可能的病理生理機(jī)制,機(jī)械性因素： 支架膨脹不全與支架貼壁不良 藥物分布不均：局部血流改變、支架桿重疊以及聚合物破損；不同類型DES血管壁覆蓋及藥物洗脫方式不同 支架斷裂：導(dǎo)致支架平臺(tái)難以支撐特定部位，并影響局部藥物傳遞，右冠脈病變、極度扭曲、成角、扭曲、支架重疊、長(zhǎng)支架以及西羅莫司洗脫支架發(fā)生支架破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加,可能的病理生理機(jī)制,技術(shù)性因素： 支架段外氣壓傷:支架邊緣沒(méi)有被完全覆蓋的球囊損傷區(qū)域是發(fā)生再狹窄主要部位，尤其是近端邊緣 支架間縫隙：DES不連續(xù)、兩個(gè)DES之間短縫隙通常是預(yù)（后）擴(kuò)張球囊損傷區(qū) 殘存未覆蓋的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊：受損或病變階段沒(méi)有被DES覆蓋時(shí),治療方法,首先找原因，評(píng)價(jià)臨床意義后選擇治療方法 目前最佳治療方法尚不明確,球囊擴(kuò)張成形術(shù),較大高壓球囊擴(kuò)張可以有效處理支架膨脹不全所致的再狹窄 缺陷：處理后支架內(nèi)最小內(nèi)徑多不能達(dá)到首次支架植入后的即刻效果；球囊滑脫 局限性再狹窄的復(fù)發(fā)率僅為10，支架內(nèi)彌漫性再狹窄的復(fù)發(fā)率25，增生性再狹窄的復(fù)發(fā)率50，而完全閉塞性再狹窄的復(fù)發(fā)率可達(dá)80,切割球囊血管成形術(shù),切割球囊將斑塊縱行切開(kāi)與擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行，既可獲得較大的管腔開(kāi)放，又減少了對(duì)血管壁的損傷 RESCUT試驗(yàn)資料顯示，支架內(nèi)再狹窄治療也不一定需要用切割球囊，僅在用普通球囊擴(kuò)張“滑脫”時(shí)應(yīng)用(II a類推薦，證據(jù)水平C),定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù),理論上，通過(guò)定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)切除阻塞性斑塊(而非用球囊導(dǎo)管或支架擠壓斑塊)，可獲得足夠大的血管腔 Simonton研究顯示，與普通球囊擴(kuò)張術(shù)相比，定向性冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)早期并發(fā)癥增多，臨床益處不明顯 惟一可對(duì)再狹窄病變進(jìn)行活組織檢查的方法,冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù),用高速旋轉(zhuǎn)的金剛鉆磨頭(14-18萬(wàn)rmin)將粥樣斑塊消蝕 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)對(duì)支架內(nèi)再狹窄治療的作用，及其臨床療效是否更優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)還有爭(zhēng)論,血管內(nèi)放射治療,、射線血管內(nèi)放射治療均可抑制內(nèi)膜及中層平滑肌細(xì)胞的增生 近年來(lái)的研究證明，DES術(shù)后再狹窄用放射治療會(huì)加重內(nèi)膜修復(fù)延遲和增加血栓形成并發(fā)癥 放射療法不推薦用于DES后再狹窄(類推薦，證據(jù)水平C),再次DES植入,DES處理BMS再狹窄優(yōu)于傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張 DES也是處理DES再狹窄常用方法，尤其是局灶性病變，即刻可行性和安全性良好 彌漫型DES再狹窄復(fù)發(fā)率仍較高,相同或不同類型DES,從藥物抵抗角度，不同類型DES處理DES再狹窄可能比相同DES更有效 局灶型再狹窄因可能與支架間縫隙、支架與血管不匹配、支架斷裂、局部藥物洗脫不均、聚合物受損等有關(guān)，同種DES與不同種DES均能有效治療 彌漫型再狹窄可能與藥物抵抗有關(guān)，故應(yīng)該優(yōu)先選擇不同種DES治療,藥物洗脫球囊,采用基質(zhì)涂層的方法將紫杉醇攜帶于球囊表面，球囊擴(kuò)張時(shí)將藥物釋放到血管壁上，是治療支架內(nèi)再狹窄的新興手段 德國(guó)兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，紫杉醇洗脫球囊處理BMS再狹窄效果明顯 對(duì)于DES再狹窄藥物洗脫球囊的價(jià)值需等待進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù),冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),復(fù)雜病例如多支血管DES再狹窄、彌漫型或關(guān)鍵部位的單支血管DES再狹窄有必要考慮 雙聯(lián)抗血小板治療依從性差者傾向于選擇CABG,藥物治療,適用于無(wú)癥狀及無(wú)誘發(fā)心肌缺血證據(jù)、造影顯示再狹窄病變遠(yuǎn)端有明顯側(cè)支血流的患者；也適用于臨床僅有輕微心絞痛癥狀，造影顯示臨界再狹窄(50-70)而無(wú)心肌缺血的客觀證據(jù)患者，特別是發(fā)生在術(shù)后4-6個(gè)月的再狹窄 研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月支架內(nèi)MLD會(huì)有一定的改善，而重復(fù)介人治療可能誘發(fā)新的內(nèi)膜增生和進(jìn)一步的晚期管腔丟失,未來(lái)方向,從抑制血管壁RAS系統(tǒng)、減少膠原合成、促進(jìn)血管內(nèi)皮化、選擇性抑制平滑肌等方面已研制出許多其他藥物涂層支架如纈沙坦涂層支架、金屬蛋白酶抑制劑涂層支架、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子涂層支架、雌二醇涂層支架等 新研發(fā)的生物可降解支架、可降解金屬支架顯示了良好的前景,目前指南的推薦,中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)建議： 重復(fù)DES置入依然是最佳治療方式，優(yōu)于再次PTCA、BMS置人或局部放射治療 再次PTCA也是治療DES后再狹窄的重要可選方法 藥物涂層球囊作為一種新興治療手段，在治療支架內(nèi)再狹窄方面擁有良