心理咨詢基本技術系列.ppt

心 理 咨 詢 基 本 技 術 (Basic Skills in Counseling),上 海 市 心 理 咨 詢 中 心 復旦大學上海醫(yī)學院精神醫(yī)學系 徐 勇,集中注意技術（Attending Skills）,非言語交流和傾聽 集中注意是所有治療性接觸的基礎。沒有集中注意技術，要想建立良好的醫(yī)患關系，即使不是不可能的，也是非常困難的。因此，毫不奇怪，在培訓中應當首先發(fā)展集中注意技術，尤其是非言語交流和傾聽。,非言語交流（1） 言語及非言語交流的相互作用,非言語交流（2） 言語及非言語交流的相互作用,非言語交流的構成,所有的非言語交流都或多或少由以下五個部分組成：外貌，身勢，輔助語言，空間的使用以及時機。,外 貌,外貌是指一個人的身體，以及他/她的著裝、打扮以及衛(wèi)生。醫(yī)生應該注意患者的身高和體重，修飾和衛(wèi)生，著裝的方式和風格，皮膚和頭發(fā)的顏色，表情，軀體健康水平，軀體標志，如傷疤，青紫，軀體殘疾以及矯形裝置。許多特征都是簡單描述性的，但有些可以提供重要的非言語交流信息，比如修飾和衛(wèi)生，軀體缺陷。,醫(yī)生應該警惕不要讓自己的成見影響對病人的外貌的評價。 醫(yī)生的外貌同樣不可忽視。,身 勢,身勢是指整個身體或身體的各個部分的運動。非常重要的身勢包括頭，臉，眼睛，嘴，肩膀，手臂，手，腿，腳及軀干的運動 全身任何部位的肌肉運動都是重要的，因為它們可以提供大量的有關病人警覺狀態(tài)及情緒狀態(tài)的信息。植物神經(jīng)反應同樣重要。所有這些，包括面部表情，都應根據(jù)是否與談話的言語內容相一致來進行評定。,醫(yī)生應該意識到并不是所有的病人都用同樣的身勢表達同樣的事情。最重要的是懂得病人用他們的身體表達他們自己，如果治療師愿意努力去學習這些身勢對每一個病人意味著什么，他們可以獲得有關病人的大量的信息。 同樣非常重要的是病人用身勢來表達替代和強調，懂得如何“閱讀”病人的身勢可以幫助我們更全面地理解病人，認識到病人交流的重點所在。,醫(yī)生同樣可以通過身勢來表達非言語信息。非常重要的是，醫(yī)生要理解病人通過身勢所要表達的東西，但我們不能反過來要求病人也這樣做。病人根據(jù)他們自己的非言語表達的經(jīng)驗來推斷醫(yī)生的身勢，他們通常不會努力去理解醫(yī)生的獨特表達方式。醫(yī)生應該以自己個人的身勢去適應病人，而不要期望病人會學習醫(yī)生的獨特的使用身勢的方式。這就需要醫(yī)生加強自身的自我覺察。,輔 助 語 言,輔助語言是指聲音和言語的非言語部分，例如音量和音高，言語的速度和流暢性，以及言語的方式。 病人音量和音高以及語速和流暢性的解釋價值不在于它們本身，而來自于在一個特定的病人身上的變化。,言語的方式是指除上述以外的言語方面的任何變化，例如沉默，壓力，口音，或一些不尋常的表達，如斷斷續(xù)續(xù)，嘆氣，影響講話的喘氣等等。,需要重點指出的是，與身勢一樣，只有把輔助言語放到每一個病人獨特的情景中去，才能最好地去理解和解釋它們。醫(yī)生有意識地運用輔助言語來補充和強調能夠更有效地讓病人聽到醫(yī)生要表達的重要的信息。另外，醫(yī)生應該注意到病人可能會對醫(yī)生獨特的使用聲音和言語的方式作出特定的個人的反應。調整輔助言語以適應不同的病人有助于在治療開始建立良好的醫(yī)患關系。,空間的使用,觀察病人如何使用個人和環(huán)境空間有助于更好地理解病人?？臻g的使用的兩個最重要的方面是距離和位置。 如果醫(yī)生和病人的個人空間需要有明顯的沖突，就會產生許多問題。另一個與距離有關的問題是身體接觸。 位置是通過醫(yī)生的治療室的布置來表達的。如果病人通過改變預先布置好的位置對治療環(huán)境進行改變，我們就可以獲得非常重要的信息。,時 機,時機是指治療中所有的時間參數(shù)，例如準時開始和準時結束，以及在治療過程中如何利用時間，比如選擇什么時間作出重要的自我暴露。時機是調節(jié)的一個非常重要的非言語方式，它可以幫助病人和醫(yī)生“協(xié)商”什么時候誰講話。 病人的停頓； 醫(yī)生的停頓； 在快要結束前病人做了一個重要的自我暴露。 治療開始和結束的時機可以明顯地反應出醫(yī)生的個人界限以及治療的界限。,三個要點,一致性：醫(yī)生要努力保持個人的言語和非言語相互一致。 敏感性：醫(yī)生接受和理解病人的非言語交流的能力。 同步性：醫(yī)生根據(jù)治療需要配合或反對病人非言語表達的能力。,傾聽技術（Listening Skills）,傾聽的準備： 1.做到徹底的清醒、警覺和注意集中； 2.不為環(huán)境或內心發(fā)生的事情分散對病人的注意； 3.創(chuàng)造一個有助于治療性交流的環(huán)境； 4.足夠的自我覺察，能夠對病人的表達保持開放； 5.通過身勢表達專注； 6.理解文化和性別差異； 7.對個體差異有充分的覺察，以適應每位病人的個 人需要及偏好； 8.覺察并努力去除妨礙交流的自身方面的障礙；,好的傾聽,不過早地打斷病人的談話，適應病人的語速和停頓的使用是好的傾聽的開始； 吸收所有有關的情感、想法及行為，而不僅僅是病人講話的內容； 理解病人言語的大背景，尋找其中的重點和意義；,傾聽的障礙（2）,傾聽的障礙（2）,好的傾聽的關鍵,醫(yī)生必須學會以兩種方式集中他們的注意： 對病人以及醫(yī)生當時對病人做出的個人反應。集中注意的技術全神貫注地、清楚覺察地傾聽，小心翼翼地但不明顯地觀察，悄悄地而且仔細地監(jiān)測個人反應會讓我們清晰地傾聽和接受所有來自病人的信息。,好的傾聽的關鍵（2）,理解外顯和潛在的交流。 不僅僅只是接收同時還要理解病人所有的信息需要兩組技術。首先，醫(yī)生需要正確理解病人的非言語信息；其次，醫(yī)生要有能力聽懂病人字里行間潛藏的意義，發(fā)現(xiàn)病人言語和非言語的不一致以及言語的方式，以及覺察病人的比喻和象征。,準確積極的傾聽,在治療性交流中以病人為注意的中心； 覺察醫(yī)生和病人之間的個人反應以及它們對交流的意義和影響。 不僅僅聽病人講什么，還要聽病人怎么講的； 要非常注意病人的非言語交流； 認識病人言語和非言語交流之間的關系； 允許病人有適當沉默和停頓； 對停頓時間的個體差異要敏感，允許病人完成他們的句子和想法，不要打斷它們；,注意病人的講話的內容、情感、行為、想法、情景、意義和重點； 去除傾聽的障礙； 學習傾聽字里行間的意義，熟悉每個病人獨特的使用比喻和象征的方式； 發(fā)展對病人表達不一致的覺察： 1.言語和非言語之間 2.一種非言語和另一種非言語方式之間 3.想法和感受之間 4.想法和行動之間 5.感受、想法，行動之間,鼓勵交流的提問技術 （Questions to Encourage Communication）,幾種常見的錯誤問題 暗示性問題 暗示性問題表面上象一個問題，實際是在提供隱藏的建議。醫(yī)生可能都沒有意識到是在提建議。暗示性問題常常以這樣的方式開頭： “你不認為？” “你可以？” “你不可以？” “你曾經(jīng)考慮過？” 雖然醫(yī)生可能認為這樣的問題會讓病人思考某個問題，而病人更可能感到醫(yī)生暗示他/她按照醫(yī)生的意思去做。如果“建議”不夠好，甚至會破壞醫(yī)患關系，降低病人對醫(yī)生的信任。,暗示性問題,咨客：我就是要不停地洗手。隨便碰到什么東西，我都會覺得臟，就要反復洗 暗示性問題： 咨詢師：你有沒有試過讓旁邊人，比如你丈夫，提醒你不要再洗了？ 咨客：噢，這只會更糟。,假設性問題 假設性問題給病人一種印象醫(yī)生期望得到某個特定的答案。這樣的問題常常這樣開頭： “但你已經(jīng)？” “但你還沒有？” “你真的不想？ ” 對于這樣的問題，病人必須決定是順從這種假設呢，還是誠實地回答。如果病人不想讓醫(yī)生失望，他/她可能會不情愿地給出不誠實的回答。這尤其在醫(yī)生和患者建立關系的初期表現(xiàn)得更為明顯。,假設性問題,咨客：你知道現(xiàn)在社會風氣就這樣。我的朋友他們經(jīng)常去卡拉OK找小姐，其實我很不喜歡他們這樣 假設性問題： 咨詢師：也就是說你并沒有象他們那樣做，是嗎？ 咨客：哦,我,評判性問題 并不是所有的以“為什么”開頭的問題都是評判性的，但有些確實存在問題。這樣的問題會使病人進行防御或讓病人感到不舒服。有些問題對所有人聽起來都感覺有評判性，而有些對有些人是，對其他人則不是。 最常見的聽上去對所有人都有評判性的例子是“你為什么那么做？”醫(yī)生應該把這句話從他們的詞匯中永遠地去除掉。要想達到同樣的目的，我們可以這樣問“那時你是怎樣決定那樣去做的？”,事實上病人來看咨詢師常常因為他們已經(jīng)感到被別人和自己評判，他們想從咨詢師那里得到的是積極的無條件關注和理解。如果病人感到被評判，他們就會保護自己，進行防御。防御會導致不夠真實的暴露，妨礙治療過程。,評判性問題,咨客：我和我父親又大吵了一頓。他還是那一套，總是看不慣我做的一切，沒完沒了的說教，唉 評判性問題： 咨詢師：你為什么不能自己控制一下呢，他畢竟是你的父親？ 咨客：他不是你父親。如果換了是你，你也受不了。,攻擊性問題 攻擊性問題與評判性問題密切相關，但它們更明顯，因此也更容易避免。這種類型的問題會讓病人感到羞辱和尷尬。不管醫(yī)生的初衷如何，這種類型的問題會貶低病人，表明醫(yī)生對病人的權威。培養(yǎng)良好的自我覺察是不使用攻擊性問題的前提。病人是脆弱的，攻擊性問題利用了病人的脆弱，使病人更受打擊。 例子： “你為什么要告訴我這個？” “你到底想說什么？” “你有沒有在聽我說？” “這有用嗎？” “那又怎么樣？” “你能理解這個簡單的道理嗎？”,攻擊性問題,咨客：莉莉是我最要好的朋友，我們無話不說。昨天她跑過來跟我說，她有個男朋友，她丈夫知道了。她丈夫要和她分手，她不知道該怎么辦。她很害怕，一直哭，哭得很傷心 攻擊性問題： 咨詢師：你到底想說什么？ 咨客：唔,我,控制性問題 這種類型的問題是侵入性的，它們忽略了病人的問題和需要，滿足的是醫(yī)生的愿望。醫(yī)生在治療中轉換話題或方向是很正常的，如果這種轉換是根據(jù)病人或治療的需要。如果這種轉換不是出于治療目的，而是因為一些治療師個人的原因，她就會變得具有控制性或侵入性，有時醫(yī)生會對某些話題感到不舒服而轉變話題。有時相反，醫(yī)生因為個人興趣會對某些話題過分追求細節(jié)。 顯然，這些問題源自于醫(yī)生本人未解決的個人或職業(yè)問題。,不相干問題 表面上，不相干問題看上去類似控制性問題，它們都表現(xiàn)為轉移話題。但是，攻擊性問題源自于醫(yī)生的需要，不相干問題來自與醫(yī)生對病人缺乏共情。由于不理解病人，這些問題有些離題。它們不是完全離題，只是有一點離題，無法抓住病人想要探索和表達的關鍵信息。不相干問題表明醫(yī)生需要加強共情技術。 如果反復發(fā)生，這些問題會似的治療變得漫無目的和表面化。,內容不同的多個問題,內容不同的多個問題會讓病人感到迷惑，不知應該先回答哪個好，同時也反映了醫(yī)生思路不清，缺乏組織。有時這類問題并不會讓病人感到為難，病人會選擇一個他們認為最重要、最相關的問題進行回答。接下來醫(yī)生要決定其他問題是否重要，是否需要在追問。,封閉性問題,封閉性問題是病人可以用非常簡單詞語，甚至用是、否來回答的問題。封閉性問題有三個缺點： 1.病人不需要提供很多的信息，醫(yī)生和病人之間的交流不充分； 2.使用封閉性問題導致醫(yī)生必須為病人做所有的工作； 3.封閉性問題需要醫(yī)生講許多話，無助于積極及相互合作的交流。,并不是所有的封閉性問題都是不恰當。 例如： 處理危機 使滔滔不絕的病人停或慢下來 就某個重要的問題獲得重要的信息 引導會談方向