運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)起搏器療效.ppt

運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)起搏器療效,杭州市第一人民醫(yī)院 凌峰,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CEPT）的主要觀察指標(biāo) CEPT評(píng)價(jià)頻率適應(yīng)性起搏療效 運(yùn)用CEPT評(píng)價(jià)CRT療效,主要內(nèi)容,心肺功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) （cardiopulmonary exercise test CPET）,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是在是在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件下，讓患者在負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的氧耗量(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2) 、分鐘通氣量(VE)等，以患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大氧耗量VO2max及無(wú)氧閾(AT)表示患者的活動(dòng)耐量，以評(píng)估患者的心肺儲(chǔ)備功能,最大攝氧量（VO2max） 指運(yùn)動(dòng)中每分鐘能吸入體內(nèi)并被身體利用掉的最大的氧的數(shù)量。在負(fù)荷逐漸遞增的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，氧的攝入量（VO2）不再隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（功率）和心率的增加而增加，這時(shí)的VO2叫做VO2max。它表示肌體氧利用的最大上限，同時(shí)它反映肌體的氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（肺、心血管、血紅蛋白）以及肌肉細(xì)胞的有氧代謝是否正常。心衰患者會(huì)因氧利用和氧流障礙使VO2max下降。,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要觀察指標(biāo),無(wú)氧閾（anaerobic threshold，AT） 當(dāng)最大吸氧量的百分利用率達(dá)到一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，身體中才開始聚集乳酸，這個(gè)臨界點(diǎn)稱之為無(wú)氧閾。也就是說(shuō)無(wú)氧閾是指在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，肌體內(nèi)的供能方式由有氧代謝向無(wú)氧代謝過(guò)渡的臨界點(diǎn)，此點(diǎn)時(shí)體內(nèi)乳酸的形成率和從血液中的清除率達(dá)到動(dòng)態(tài)的平衡。 AT值表明體力活動(dòng)和心肺系統(tǒng)能為肌肉提供足以維持有氧代謝攝氧量的最高水平。用于運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)價(jià)。,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要觀察指標(biāo),最大每分鐘通氣量（VEmax） 是指伴隨著VCO2的上升而增加的VE，正常情況運(yùn)動(dòng)期間的最大通氣量VEmax一般可以達(dá)到MVV的6070%，VE的增加取決于肺的代償能力，因而VEmax是呼吸運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)鍵指標(biāo)。,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要觀察指標(biāo),氧通氣當(dāng)量（VE/VO2或EQO2） 是指消耗一升攝氧量時(shí)所需要的通氣量。是確定無(wú)氧閾的最敏感的指標(biāo)。 二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2或EQCO2） 是指排出一升二氧化碳時(shí)所需要的通氣量。是評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的重要指標(biāo)。,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要觀察指標(biāo),心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CEPT）的主要觀察指標(biāo) CEPT評(píng)價(jià)頻率適應(yīng)性起搏療效 運(yùn)用CEPT評(píng)價(jià)CRT療效,主要內(nèi)容,頻率適應(yīng)性起搏,頻率適應(yīng)（也稱為頻率調(diào)整）起搏可在竇房結(jié)不能提供適當(dāng)?shù)男穆蕰r(shí)使患者改變心率以適應(yīng)機(jī)體的需要 頻率適應(yīng)起搏適用于： 變時(shí)性功能不全患者（在運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率不能增加至適當(dāng)?shù)乃交蛘卟荒軡M足其它代謝需求） 伴有較低心室應(yīng)答能力的慢性房顫患者 心臟每搏排血量的儲(chǔ)備可使心輸出量增加達(dá)50% 心率儲(chǔ)量能適應(yīng)新陳代謝的要求將總的心輸出量增加到三倍,0,頻率適應(yīng)性起搏,當(dāng)機(jī)體對(duì)血氧需求增加時(shí)，起搏器可確保心室率增加，以增加額外的心輸出量, 心率的改變對(duì)老年人尤為重要，因?yàn)樗麄兩踔猎谌粘；顒?dòng)中都需要?jiǎng)佑眯穆蕛?chǔ)備。,心率與氧需求的關(guān)系,PACE, Oct. 1995, Dr. Neal Kay,氧傳遞,所需氧耗,氧赤字,心率增快時(shí)，氧耗量（VO2）呈臺(tái)階式上升；心率加快，含氧血泵到全身，需較長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到新平衡。,頻率應(yīng)答與新陳代謝需求的關(guān)系,研究證明需整合一種反應(yīng)快速的感應(yīng)器與一種相對(duì)反應(yīng)較慢的感應(yīng)器共同運(yùn)作來(lái)貼近正常人代謝需要的心率反應(yīng)，包括：靜息至中度運(yùn)動(dòng)量時(shí)，需快速起搏，以達(dá)到快速增加心率，從而減少氧耗赤字的目的； 在高代謝水平時(shí)，應(yīng)均衡提供與代謝增加相貼近的心率變化，是相對(duì)慢的頻率反應(yīng),“Physiologic demand during submaximal and maximal exercise may Require different heart rate responses”PACE, Oct.1995, Dr.Neal Kay,運(yùn)用CEPT評(píng)價(jià)DDDR對(duì)比DDD起搏,運(yùn)用CEPT評(píng)價(jià)DDDR對(duì)比DDD起搏,研究目的：對(duì)比變時(shí)性功能不全的患者運(yùn)用DDDR與DDD模式起搏，哪種更優(yōu)。 研究對(duì)象：連續(xù)入選8例的起搏器適應(yīng)癥病人。年齡5374歲（男5女3）。其中5例具有變時(shí)性功能不全。 研究方法：植入DDDR型起搏器，隨機(jī)打開DDDR模式與DDD模式，21天后對(duì)模式進(jìn)行互換。 觀察指標(biāo)：采用踏車運(yùn)動(dòng)方案觀察患者：最長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最快心率，最大攝氧量(VO2max),無(wú)氧閾（AT）等指標(biāo),研究結(jié)果,VO2 max， VO2 AT與心率成正相關(guān),全部植入患者DDDR vs DDD研究結(jié)果,運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣效益提高明顯,變時(shí)性功能不全患者DDDR vs DDD研究結(jié)果,運(yùn)動(dòng)能力的全面改善,討論,對(duì)全部8例患者來(lái)看，DDDR模式使得患者運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣效益提高明顯(VO2max，VO2 at AT提高具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，最快心率有顯著增加，但患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間的增加并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 對(duì)于變時(shí)性功能不全的患者，DDDR模式對(duì)比DDD模式，DDDR通過(guò)提高運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，可以顯著的提高患者的運(yùn)動(dòng)的能力，作者建議對(duì)于變時(shí)性功能不全的患者都應(yīng)選擇DDDR型起搏器植入。,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CEPT）的主要觀察指標(biāo) CEPT評(píng)價(jià)頻率適應(yīng)性起搏療效 運(yùn)用CEPT評(píng)價(jià)CRT療效,主要內(nèi)容,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,慢性心衰患者CRT術(shù)后的療效評(píng)估,大約有20-30%的心衰患者由于心臟運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而需要植入CRT，雖然CRT已經(jīng)被證實(shí)可以在12個(gè)月以后改善心臟收縮功能，但對(duì)于術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力及療效評(píng)估卻缺乏最有效的指標(biāo)。 對(duì)比影像（2D心超），血流動(dòng)力（LVEF），運(yùn)動(dòng)功能（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)CPET），神經(jīng)激素反應(yīng)（心率變異性HRV,頸動(dòng)脈壓力反射BRS）及BNP改變，得出最有效的療效評(píng)估指標(biāo)。,研究背景,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,入選標(biāo)準(zhǔn),NYHA心功能分級(jí)III/IV級(jí) LVEF35 QRS時(shí)限150ms 藥物優(yōu)化治療,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,分組情況,89位患者按照隨機(jī)，對(duì)照的原則分為CRT組和傳統(tǒng)藥物治療組，術(shù)前對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,研究結(jié)果,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,研究結(jié)果,CRT植入組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療組（P0.05）,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,術(shù)后將EF增加20%或者LVESV減少15%，將CRT術(shù)后分為有反應(yīng)與無(wú)反應(yīng)組,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,在有反應(yīng)組中，CPET （Peak VO2、VCO2）改善明顯,將術(shù)前患者的Peak VO2作為獨(dú)立參數(shù)與術(shù)后LVEF值升高和LVESV降低進(jìn)行對(duì)比，術(shù)前進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)用Peak VO2對(duì)預(yù)測(cè)CRT術(shù)后反應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,通過(guò)多變量分析，在所有預(yù)測(cè)因子中Peak VO2比LVEDV，BRS，HRV對(duì)預(yù)測(cè)CRT術(shù)后反應(yīng)更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,結(jié)論,對(duì)比傳統(tǒng)藥物治療，CRT植入組在影像（2D心超），血流動(dòng)力（LVEF），運(yùn)動(dòng)功能（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)CPET），神經(jīng)激素指數(shù)（心率變異性HRV,頸動(dòng)脈壓力反射BRS）及BNP都有明顯改善。 在CRT植入患者有反應(yīng)組中，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（最大攝氧量Peak VO2）比其他參數(shù)更具有特異性。 CRT植入前，Peak VO2可以作為獨(dú)立因子預(yù)測(cè)CRT療效，Peak VO2大于10ml/kg/min的慢性心衰患者CRT可能會(huì)有更好的預(yù)后。,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,PACE 2008 Jun;31(6):701-8,RethinQ Study,N Engl J Med 2007;357:2461-71.,RethinQ,RethinQ 是一個(gè)隨機(jī)，雙盲，對(duì)照研究，評(píng)估在窄QRS波心衰患者CRT療效 入選標(biāo)準(zhǔn)： 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級(jí)III級(jí) LVEF35 QRS時(shí)限130ms 且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步 滿足下述任一項(xiàng)不同步指標(biāo)： SPWMD130ms或IVD 65ms Ts（間隔側(cè)壁）或Ts（前間隔后壁） 65ms 一級(jí)終點(diǎn)： 峰值氧耗量 二級(jí)終點(diǎn): 生活質(zhì)量 NYHA分級(jí) 隨訪6個(gè)月,N Engl J Med 2007;357:2461-71.,患者分組,RethinQ,N Engl J Med 2007;357:2461-71.,RethinQ亞組分析,N Engl J Med 2007;357:2461-71.,一級(jí)終點(diǎn) 在QRS120 ms亞組中, 與對(duì)照組相比CRT最大攝氧量O2 耗量增加 (p = 0.02) 在QRS120 ms亞組中, 與對(duì)照組相比CRT最大攝氧量O2增加1.0 ml/kg/min，兩組沒有差異 二級(jí)終點(diǎn) 無(wú)論QRS波是否大于120ms，CRT組都能改善心功能分級(jí)。 生活質(zhì)量，6分鐘步行距離或超聲指標(biāo)兩組沒差異,RethinQ,N Engl J Med 2007;357:2461-7