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臨床診療指引發(fā)展流程,何謂臨床診療指引（Clinical Practice Guideline, CPG）,以系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧的方式發(fā)展出來(lái)的陳述，用以協(xié)助醫(yī)師及病人，在特定的臨床情況下決定何為適當(dāng)之醫(yī)療照護(hù)-Institute of Medicine (1990)。,為甚么需要制定臨床診療指引?,1. 對(duì)臨床工作者而言: 可標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，降低變異性以及誤診的產(chǎn)生。 作為教育訓(xùn)練教材 2. 對(duì)病人而言: 增進(jìn)醫(yī)病溝通，可使病人與家屬更佳了解疾病以及診療狀況 改善醫(yī)療照護(hù)的過(guò)程(process)，進(jìn)而改善醫(yī)療照護(hù)結(jié)果(outcome) 3. 對(duì)醫(yī)院而言: 發(fā)展品管指針 可節(jié)省醫(yī)療成本，避免過(guò)度使用無(wú)用又昂貴的的高科技診療,臨床指引的內(nèi)容應(yīng)包含,適用范圍與目的 權(quán)益相關(guān)人的參與情形 指引發(fā)展的嚴(yán)謹(jǐn)度 指引的明確性和代表性 應(yīng)用性 編制的公正客觀及獨(dú)立性,Contents 1. Evidence 2. Background 3. Guidance 4. Full guideline 5. Scope 6. Implementation in the NHS 7. Future research recommendations 8. Related NICE guidance 9. Review date Appendix A Guideline Development Group and Recommendations Panel Appendix B Guidelines Advisory Committee Appendix C Patient information,臨床指引的內(nèi)容(范例),一般臨床診療指引的缺點(diǎn),67 的指引沒(méi)有記述有哪些類型的相關(guān)人士參 與指引的制作。 88 沒(méi)有說(shuō)明他們?nèi)绾稳で笞C據(jù)之研究方法的相關(guān)信息。 82 并沒(méi)有清楚地評(píng)定指引推薦的強(qiáng)度。 指引與科學(xué)性證據(jù)的結(jié)合應(yīng)該清楚明確，而且這些科學(xué)及臨床的證據(jù)應(yīng)該優(yōu)于專家判斷。,臨床指引的種類,以實(shí)證(evidence-based)為基礎(chǔ) 以共識(shí)(consensus-based)為基礎(chǔ),為什么要倡導(dǎo)以實(shí)證為基礎(chǔ)之臨床診療指引?,Grol等人的研究，分析荷蘭醫(yī)師對(duì)于國(guó)家所制 定之臨床指引的遵從度(compliance)，發(fā)現(xiàn)以 實(shí)證為基礎(chǔ)之指引的遵從度為71 ，高于沒(méi)有 證據(jù)基礎(chǔ)的臨床診療指引（57 ）。 此一結(jié)果顯示以實(shí)證為基礎(chǔ)之臨床診療指引除了能適時(shí)反應(yīng)客觀的研究結(jié)果、提高照護(hù)品 質(zhì)、同時(shí)亦有助于解決爭(zhēng)議以及增加指引之遵 從度。,美、加、英、紐等國(guó)發(fā)展實(shí)證臨床指引的共通流程,主題選取的原則,有顯著健康利益者 醫(yī)療照護(hù)品質(zhì)有待改善者 對(duì)醫(yī)療資院有顯著沖擊者 對(duì)某一現(xiàn)行的新技術(shù)審查評(píng)估具互補(bǔ)功能者 與國(guó)家重點(diǎn)施政目標(biāo)相關(guān)者 臨床行為上有極大差異或爭(zhēng)議的項(xiàng)目 是否已有充分證據(jù) 國(guó)內(nèi)、國(guó)際間是否已有相關(guān)指引,美、加、英、紐等國(guó)發(fā)展實(shí)證臨床指引的共通流程,臨床指引之搜尋(一),網(wǎng)絡(luò)可用之資源 PubMed NeLH (National electronic Library for Health, UK) Google,臨床指引之搜尋(二),國(guó)際間的實(shí)證評(píng)估資料庫(kù) 美國(guó)AHRQ website: 美國(guó)NGC website: / 英國(guó)NICE website: .tw 加拿大CCOHTA website: www.ccohta.ca 蘇格蘭 SIGN website: www.sign.ac.uk 新西蘭 NZGG website: .nz,AHRQ(),NGC (/),NICE(.tw ),CCOHTA(www.ccohta.ca),SIGN (www.sign.ac.uk),NZGG (.nz),臨床指引之搜尋(三),國(guó)內(nèi)臨床指引資料庫(kù) 中央健保局臨床指引及實(shí)證醫(yī)學(xué)入口網(wǎng)站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374) 國(guó)家衛(wèi)生研究院實(shí)證臨床指引平臺(tái)(.tw/),中央健保局臨床指引及實(shí)證醫(yī)學(xué)入口網(wǎng)站,(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374),國(guó)家衛(wèi)生研究院- 實(shí)證臨床指引平臺(tái),臨床指引之品質(zhì)評(píng)估(AGREE評(píng)估工具),(資料來(lái)源: .tw/ebm/14_tools/index.htm ),AGREE 中文版(96.6月制定),那些指引可用AGREE 工具來(lái)評(píng)估? 新的指引 現(xiàn)行的指引 現(xiàn)行指引的更新版 (疾病診斷的指引、健康促進(jìn)的指引、治療或是醫(yī)療介入的指引),AGREE 中文版(96.6月制定),誰(shuí)可以使用AGREE 工具? 給政策的擬定者，幫助他們決定何種指引可以實(shí)際應(yīng)用。在這種情況下，此工具應(yīng)該是正式評(píng)估過(guò)程的一部份。 給指引的研發(fā)者，提供結(jié)構(gòu)化且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫ǚ椒?，?dāng)做自我評(píng)估，并確保指引的嚴(yán)謹(jǐn)度。 給健康照護(hù)的提供者，希望在采納建議前，先自行評(píng)估。 給教育者和老師們，幫助健康專業(yè)人員，提高嚴(yán)格評(píng)估的技能。,AGREE 工具之目的,AGREE工具旨在提供評(píng)估臨床指引品質(zhì)的結(jié)構(gòu)。 AGREE可評(píng)估指引的預(yù)期有效性，以及逹成預(yù)期效果的可能性。 AGREE可評(píng)估發(fā)展中潛在的偏差，以及推薦建議的內(nèi)、外部效度，及操作之可行性(包括：健康效益、 有無(wú)副作用，醫(yī)療費(fèi)用等考量)。 評(píng)估內(nèi)容包括評(píng)斷臨床指引的方法學(xué)，最后建議的內(nèi)容，及相關(guān)影響因素。,AGREE 工具之注意事項(xiàng),AGREE并不評(píng)估臨床指引對(duì)病人所產(chǎn)生的健康結(jié)果之沖擊。 大部份AGREE的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)理論上的假設(shè)，而非經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。,AGREE的8個(gè)使用前說(shuō)明(一),評(píng)估工具的結(jié)構(gòu)及內(nèi)容: (6個(gè)領(lǐng)域及其23個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目) 文件: 評(píng)估者在評(píng)估之前，應(yīng)先確認(rèn)臨床指引發(fā)展過(guò)程的相關(guān)信息(文件中的建議、技術(shù)性報(bào)告的總結(jié)，已發(fā)表的論文，或是政策報(bào)告的文件)來(lái)源。 評(píng)估者的數(shù)目: 每個(gè)指引至少有二位評(píng)估者，而最好為四位評(píng)估者，這將可以提高評(píng)估的可靠性。 評(píng)估等級(jí): 每個(gè)項(xiàng)目，都是依照四個(gè)等級(jí)的量表來(lái)分級(jí)，從4“完全同意“到1“完全不同意“，中間有3“同意“、2“不同意“。,AGREE的8個(gè)使用前說(shuō)明(二),使用者指引: 每一個(gè)項(xiàng)目，我們提供指引使用者附加資料(可幫助您了解每個(gè)項(xiàng)目的問(wèn)題和概念)。 評(píng)論: 每個(gè)項(xiàng)目都有一個(gè)評(píng)論的欄位。您可以使用這個(gè)欄位，來(lái)說(shuō)明您選項(xiàng)的原因。 計(jì)算該領(lǐng)域得分: 計(jì)算該領(lǐng)域得分，是由各獨(dú)立項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)加總，再經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化而得來(lái)。(注意:6 個(gè)領(lǐng)域分?jǐn)?shù)為獨(dú)立的分?jǐn)?shù)，不應(yīng)該加總成一個(gè)品質(zhì)分?jǐn)?shù)) 整體評(píng)估: 在評(píng)估工具的最后，有整體綜合評(píng)價(jià)。這包括“強(qiáng)烈建議，“建議(有但書或 需修改)，“不建議和“不確定等整體的評(píng)估。,AGREE工具的評(píng)分六大領(lǐng)域及其23個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目,壹、適用范圍與目的(項(xiàng)目1-3) 關(guān)于指引的目的，具體的臨床問(wèn)題，及目標(biāo)病人族群。 貳、權(quán)益相關(guān)人的參與情形(項(xiàng)目4-7) 焦點(diǎn)在于指引能代表將來(lái)使用者的觀點(diǎn)到何種程度。 叁、指引發(fā)展的嚴(yán)謹(jǐn)度(項(xiàng)目8-14) 提供證據(jù)搜尋及匯整之步驟，建議之形成，及更新的方法。 肆、指引的明確性和代表性(項(xiàng)目15-18) 關(guān)于指引的語(yǔ)言及格式。 伍、應(yīng)用性(項(xiàng)目19-21) 關(guān)于指引在組織、行為方式及費(fèi)用的問(wèn)題。 陸、編制的公正客觀及獨(dú)立性(項(xiàng)目22-23) 有關(guān)推薦建議的獨(dú)立性。 詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參考AGREE手冊(cè),領(lǐng)域壹之項(xiàng)目,清楚描述指引的目的 說(shuō)明: 針對(duì)其特定的臨床問(wèn)題，預(yù)期因指引所獲致的健康益處，應(yīng)被詳盡描述。 例如: 預(yù)防糖尿病病人（長(zhǎng)期）副作用 降低心肌梗塞病人的血管事件危險(xiǎn)性 在成本效益的考量下合理開(kāi)抗憂郁劑處方 清楚描述指引所涵蓋的臨床問(wèn)題 說(shuō)明:詳細(xì)描述指引所涵蓋的臨床問(wèn)題，特別是主要建議。 例如: 糖尿病病人每年應(yīng)測(cè)幾次HbA1c(糖化血紅素)? -被確診罹患急性心肌梗塞的病人，一天應(yīng)服用的aspirin 劑量是多少? 清楚的定義適用的病人族群 說(shuō)明:詳細(xì)描述指引所適用的標(biāo)的族群。包括年齡、性別、臨床癥狀、合并癥等。 例如: 某糖尿病的臨床治療指引，僅適用于非胰島素依賴型的糖尿病病人，排除合并心血管疾病的病人。 某乳癌篩檢指引的對(duì)象，僅包括50 到70 歲間沒(méi)有癌癥病史且沒(méi)有乳癌家族史的婦女。,領(lǐng)域貳之項(xiàng)目,指引發(fā)展團(tuán)隊(duì)成員來(lái)自所有相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域 說(shuō)明:參與指引發(fā)展過(guò)程的專家。包括主導(dǎo)成員，負(fù)責(zé)證據(jù)篩選、審核及分 級(jí)的研究群，和負(fù)責(zé)完成最后指引建議的人員。但不包括外部審查指引的專 家。 納入病人的意見(jiàn)及喜好 說(shuō)明:臨床指引的發(fā)展，應(yīng)顧及病人對(duì)健康照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)與期待。 例如: 例如：發(fā)展小組成員納入病人代表，或經(jīng)由和病人會(huì)談得到有關(guān)信息。 或經(jīng)由審閱有關(guān)病人經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)獲得相關(guān)信息。 清楚界定指引使用者 說(shuō)明:對(duì)其標(biāo)的使用者應(yīng)有明確界定，一目了然。 例如: 下背痛指引的標(biāo)的使用者，可能包括家庭醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師和物理治療師。 指引公告前已有使用者完成試作 說(shuō)明:為獲得更好的效度，指引在發(fā)表前應(yīng)預(yù)先經(jīng)過(guò)目標(biāo)使用者測(cè)試。 例如: 指引可能已在一間或數(shù)間基層醫(yī)療單位或醫(yī)院，預(yù)先測(cè)試過(guò)。此過(guò)程亦應(yīng) 有文件記錄。,領(lǐng)域叁之項(xiàng)目,運(yùn)用系統(tǒng)性的方法搜尋證據(jù) 說(shuō)明: 應(yīng)提供證據(jù)搜尋之策略與細(xì)節(jié)，包含搜自導(dǎo)引辭匯、搜尋來(lái)源，及所搜 尋到的文獻(xiàn)日期。 清楚描述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn) 說(shuō)明:在指引發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)提供決定納入或排除某一證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。 清楚描述形成指引的方法 說(shuō)明: 應(yīng)清楚描述如何形成建議，及如何達(dá)成最后決議。如，投票表決、 正式的共識(shí)形成技巧(如 Delphi、Glaser techniques)。爭(zhēng)議及其解決 之道，都應(yīng)個(gè)別說(shuō)明。 指引的建議內(nèi)容有考慮到健康效益、副作用及風(fēng)險(xiǎn) 說(shuō)明: 指引應(yīng)考慮到指引建議所產(chǎn)生的健康效益、副作用及風(fēng)險(xiǎn)。 指引與其支持證據(jù)間有明確的關(guān)聯(lián)性 說(shuō)明：指引之建議及其所依據(jù)的證據(jù)間，應(yīng)有明確的關(guān)聯(lián)性。 指引公告前已經(jīng)由其他外部專家審閱 提供指引定期更新的步驟與準(zhǔn)則,領(lǐng)域肆之項(xiàng)目,指引的建議明確不含混 說(shuō)明: 建議應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，提供具體且明確的描述：在哪一種狀況下 對(duì)哪一種病人而言、哪一種治療方式最為恰當(dāng)。 清楚呈現(xiàn)不同的治療選擇 說(shuō)明: 無(wú)論疾病篩檢、預(yù)防、診斷或治療的指引，都應(yīng)考慮到各種可能 的選擇方式，并清楚呈現(xiàn)在指引中。 主要建議清楚易辨 說(shuō)明:指引使用者應(yīng)能輕易找到最適當(dāng)?shù)慕ㄗh。這些建議解答指引所涵蓋的主要臨床問(wèn)題。 指引在實(shí)際應(yīng)用上有完整的配套工具 說(shuō)明:指引要有效，必須要額外的配套措施加以推廣及宣傳。如：摘要版、快速參考指南、教具、病人衛(wèi)教單張、電腦輔助系統(tǒng)等。指引應(yīng)提供這些資料。,領(lǐng)域伍之項(xiàng)目,有討論到在推行指引時(shí)所遭遇到的組織障礙 說(shuō)明: 依指引的建議診療時(shí)，可能必須改變醫(yī)院或診所中現(xiàn)有的健康照護(hù)組織。這可能形成日常執(zhí)業(yè)中使用指引的阻礙。因應(yīng)施行指引建議所需作的組織改變應(yīng)該被討論到。 有考慮到推行指引對(duì)成本費(fèi)用的沖擊 說(shuō)明: 為了施行指引建議，有時(shí)需要額外的資源。如，可能需要更專業(yè)的人才、新設(shè)備、高價(jià)藥等，這些對(duì)于健康照護(hù)預(yù)算可能會(huì)有影響。 說(shuō)明該指引的主要評(píng)估監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 說(shuō)明:評(píng)估指引的遵從性可以加強(qiáng)指引的使用。這一點(diǎn)需要有清楚明確的評(píng)估監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，即指引的評(píng)估監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有清楚的定義，且應(yīng)于指引中呈現(xiàn)。 例如: HbA1c 應(yīng)小于8.0% 舒張壓應(yīng)低于95 mmHg 急性中耳炎癥狀持續(xù)三天以上，應(yīng)使用amoxicillin,領(lǐng)域陸之項(xiàng)目,指引的編制不受贊助者的影響 說(shuō)明: 有些指引的發(fā)展是由外部基金贊助的。(如：政府基金、慈善團(tuán)體、制藥公司)?？赡苷麄€(gè)指引發(fā)展過(guò)程，全程提供財(cái)務(wù)支持或僅部分支持，如提供印刷經(jīng)費(fèi)。指引中應(yīng)聲明贊助者的觀點(diǎn)與利益，不會(huì)影響最終建議。 指引中有記錄發(fā)展團(tuán)隊(duì)成員的利益沖突 說(shuō)明: 指引發(fā)展團(tuán)隊(duì)的成員可能有利益沖突。例如：指引發(fā)展團(tuán)隊(duì)的某成員，正進(jìn)行與指引主題相關(guān)的研究，而其研究經(jīng)費(fèi)來(lái)自于藥廠的贊助。指引中應(yīng)清楚紀(jì)錄：所有指引發(fā)展團(tuán)隊(duì)成員業(yè)已提出報(bào)告，說(shuō)明個(gè)人是否有任何利益沖突。,各個(gè)領(lǐng)域得分計(jì)算方式,注意事項(xiàng): 雖然這領(lǐng)域分?jǐn)?shù)可以用來(lái)比較指引，及是否值得使用或推薦， 但無(wú)法用領(lǐng)域分?jǐn)?shù)訂出門檻，以區(qū)分“好“或“壞“的指引。,六個(gè)領(lǐng)域得分之外的整體評(píng)估,您建議這些指引在臨床上操作嗎?,說(shuō)明,臨床指引范例一(NGC),GUIDELINE TITLE Dry eye syndrome COMPLETE SUMMARY CONTENT SCOPE METHODOLOGY - including Rating Scheme and Cost Analysis RECOMMENDATIONS EVIDENCE SUPPORTING THE RECOMMENDATIONS BENEFITS/HARMS OF IMPLEMENTING THE GUIDELINE RECOMMENDATIONS QUALIFYING STATEMENTS IMPLEMENTATION OF THE GUIDELINE INSTITUTE OF MEDICINE (IOM) NATIONAL HEALTHCARE QUALITY REPORT CATEGORIES IDENTIFYING INFORMATION AND AVAILABILITY DISCLAIMER 詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參考“附件一之講義 使用AGREE評(píng)估,臨床指引范例二(CDC),GUIDELINE TITLE Guideline for prevention of surgical site infection COMPLETE SUMMARY CONTENT Criteria for defining a surgical site infection (SSI) Superficial incisional SSI Deep incisional SSI Oran/space SSI Ranking of recommendations Category IA- Strongly recommended for implementation and supported by well-designed experimental study. Category IB- Strongly recommended for implementation and supported by some experimental study. Category II- Suggested for for implementation and supported by suggestive clinical studies or theoretical rationale. No recommendation; unresolved issue- Practice for which insufficient evidence or no consensus regarding efficacy exist. Preoperation (preparation of the patient) 詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參考“附件二之講義,本院CPG發(fā)展建議,科內(nèi)討論決定主題,文獻(xiàn)回顧 (2-3個(gè)人尋找 數(shù)個(gè)符合主題的 guidelines),評(píng)讀(appraise) guidelines,選定1個(gè)guideline,科內(nèi)討論會(huì)議,繳交 *guideline,推廣應(yīng)用,*Complete guideline or guideline in short,AGREE 評(píng)估工具,Why Dont Physicians Follow Clinical Practice Guidelines? 醫(yī)生為何不照起工來(lái)行？,(JAMA. 1999;282:1458-1465),Barriers to physician adherence to practice guidelines in relation to behavior change,(JAMA. 1999;282:1458-1465),Barriers to Guideline Adherence,Knowledge,Attitudes,Behavior,Lack of Familiarity,Lack of Awareness,Lack of Agreement With Specific Guidelines Lack of Agreement With Guidelines in General,External Barriers Patient Guideline Environmental,Lack of Outcome Expectancy,Lack of Self-Efficacy,Lack of Motivation/ Inertia of Previous Practice,(JAMA. 1999;282:1458-1465),Sequence of Behavior Change,Lack of Familiarity Volume of Information Time Needed to Stay Informed Guideline Accessibility,Lack of Awareness Volume of Information Time Needed to Stay Informed Guideline Accessibility,(JAMA. 1999;282:1458-1465),Knowledge,Lack of Agreement With Specific Guidelines Interpretation of Evidence Applicability to Patient Not Cost-Beneficial Lack of Confidence in Guid