食源性疾病監(jiān)測表、疑似食源性異常病例報告卡.doc

附件1：附表附表1-1 食源性疾病病例監(jiān)測信息表 一、病例基本信息（橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項的“”中打） 病例編號：（自動生成） 門診號/患者ID號： 是否住院： 是 否 住院號： 是否復(fù)診： 是 否姓 名*： 性別*： 男 女 監(jiān)護人姓名： 出生日期*： 年 月 日（年齡 歲/天） 聯(lián)系方式*： 病人屬于*： 本縣區(qū) 本市其它縣區(qū) 本省其它城市 外省 港澳臺 外籍現(xiàn)住地址*： 省 市 縣（區(qū)） （填寫詳細）患者職業(yè)*： 散居兒童 托幼兒童 學生 農(nóng)民 民工 商業(yè)服務(wù) 餐飲食品業(yè) 工人 醫(yī)務(wù)人員 干部職員 離退人員 教師 家務(wù)及待業(yè) 牧民 漁民 其他 不詳發(fā)病時間*： 年 月 日 時 就診時間*： 年 月 日 時死亡時間： 年 月 日 時 二、主要癥狀與體征*（在相應(yīng)癥狀或體征的“”中打，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)發(fā)熱 面色潮紅面色蒼白發(fā)紺脫水口渴浮腫體重下降寒戰(zhàn)乏力貧血腫脹失眠畏光口有糊味金屬味肥皂/咸味唾液過多足/腕下垂色素沉著脫皮指甲出現(xiàn)白帶其他： 惡心嘔吐： 次/天腹痛便秘里急后重其他： 腹瀉： 次/天性狀稀便水樣便 米泔樣便 粘液便 膿血便 洗肉樣變 鮮血樣便黑便 其他 呼吸短促咯血呼吸困難其他： 胸悶胸痛心悸氣短其他： 泌尿系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚和皮下組織尿量減少背部/腎區(qū)疼痛腎結(jié)石尿中帶血其他： 頭痛昏迷驚厥譫妄癱瘓言語困難吞咽困難感覺異常精神失常復(fù)視視力模糊眩暈眼瞼下垂肢體麻木末梢感覺障礙瞳孔異常： 擴大 固定 收縮針刺感抽搐其他： 瘙癢燒灼感皮疹出血點黃疸其他： 三、初步診斷*：急性胃腸炎 感染性腹瀉 毒蘑菇中毒 菜豆中毒 河鲀中毒 肉毒中毒 亞硝酸鹽中毒 農(nóng)藥中毒 其他 四、就診前是否使用抗生素： 是 否 （抗生素名稱 ） 五、既往病史：無 一般消化道炎癥 克羅恩病 消化道潰瘍 消化道腫瘤 腸易激綜合征 腦膜炎、腦腫瘤等 其他 4食源性疾病病例監(jiān)測信息表填卡說明病例編號：由食源性疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)自動生成。門診號：填寫病人就診的門診號，同一家醫(yī)院門診號不能相同，除非是復(fù)診的病人。是否住院：在相應(yīng)的選擇前打住院號：填寫病人的實際住院號姓 名：填寫病人的名字，如果登記身份證號碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。性 別：在相應(yīng)的性別前打。監(jiān)護人：14歲以下的兒童、無行為能力者和80歲以上老人要求填寫患者家長姓名。出生日期：填寫病人出生日期。聯(lián)系方式：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打。用于標識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：填寫詳細，至少詳細填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。原則上填寫病人發(fā)病時的居住地，不是戶藉所在地址?；颊呗殬I(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打。發(fā)病時間：本次發(fā)病日期，填寫到小時。就診時間：本次就診日期，填寫到小時。死亡時間：死亡病例填寫，填寫到小時。主要癥狀與體征：在相應(yīng)的癥狀與體征前打，不能為空，至少填寫一項。初步診斷：不能為空，填寫診斷結(jié)論。既往病史：如有，則輸入。暴露信息：病人主訴或懷疑由食品引起，勾選是，需填寫暴露信息，可填寫多個。食品名稱：填寫可疑食品的名稱，不能為空。食品品牌：定型包裝產(chǎn)品，填寫食品品牌，如奶粉等。生產(chǎn)廠家：定型包裝產(chǎn)品，填寫生產(chǎn)廠家，如奶粉等。購買地點：填寫詳細地址，購買地點和進食場所必填一項。購買地點類型：填寫購買地點類型序號。進食場所：填寫詳細地址，購買地點和進食場所必填一項。進食場所類型：填寫進食場所對應(yīng)的序號。進食時間：填寫暴露食品進食的時間。進食人數(shù)：填寫共同就餐的人數(shù)。其它人是否發(fā)?。涸谙鄳?yīng)的選擇前打。是否采樣：在相應(yīng)的選擇前打，指的是暴露食品是否采樣。標本信息：如果采集生物標本，勾選是，需填寫標本信息，可填寫多個。標本編號：根據(jù)編碼規(guī)則填寫或者由監(jiān)測單位自行編制填寫，但病人與生物標本要對應(yīng)。標本類型：在相應(yīng)的類別前打。標本數(shù)量及單位：填寫采樣量及對應(yīng)單位。采樣日期：填寫標本采樣日期備 注：可填寫其它必要信息。醫(yī)療機構(gòu)名稱：填寫病人所就診哨點醫(yī)院的名稱。接診醫(yī)生：接診病例的醫(yī)生。填表人：填寫病例表格人員。填寫時間：填寫本表日期。注：前面帶*項為必填項不進行病原學檢驗的病例信息采集可不填寫“六、生物標本采集”。附表1-2疑似食源性異常病例報告卡報告卡編號：姓名：性別：出生時間： 年 月證件類型：證件號碼：現(xiàn)住址： 省 市 區(qū)/縣固定電話：戶口地址： 省 市 區(qū)/縣 移動電話：患者發(fā)病時間： 年 月 日患者就診時間： 年 月 日主要癥狀：全身癥狀：皮膚和皮下組織：心血管系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱寒戰(zhàn)乏力脫水浮腫發(fā)紺面色潮紅面色蒼白其他瘙癢燒灼感皮疹 出血點黃疸其他呼吸系統(tǒng)：呼吸短促咯血呼吸困難其他胸悶胸痛心悸氣短其他泌尿系統(tǒng)： 尿量減少背部/腎區(qū)疼痛尿中帶血其他惡心嘔吐腹痛腹瀉便秘里急后重其他頭痛眩暈昏迷抽搐驚厥譫妄癱瘓言語困難吞咽困難感覺異常其他 復(fù)視視力模糊眼瞼下垂肢體麻木末梢感覺障礙針刺感精神失常其他 其他癥狀：主要體征：實驗室檢查結(jié)果：輔助檢查結(jié)果（B超、CT或核磁等）：主要診斷：可疑病因：（可多選） 與食品有關(guān) 與飲用水有關(guān) 與環(huán)境污染有關(guān) 職業(yè) 輻射 不詳 其他 如果疑似與食品有關(guān)，請列出可疑食品名稱： _上報原因（報告病例需要與某種可疑食品有關(guān)）： 疾病的臨床表現(xiàn)及流行病學特征，用現(xiàn)有的專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗無法合理解釋； 病情/健康損害嚴重，臨床少見并且無法合理解釋； 同一醫(yī)療機構(gòu)接診類似的病人數(shù)異常增多，超出既往水平且不能合理解釋； 存在上述一個或數(shù)個特征，疑似與進食某種食品有關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)名稱： 填報人： 填報日期： 填表說明1.報告卡編號：哨點醫(yī)院、縣（區(qū)）級和地（市）級疾病預(yù)防控制中心無需填寫。報告卡編碼由報告系統(tǒng)自動生成，由醫(yī)院編碼、填報時間和病例序號三部分組成，報告卡編碼的原則及方法如下：醫(yī)院編碼：系統(tǒng)為每一家哨點醫(yī)院提供的唯一編碼。在網(wǎng)絡(luò)填報時，填報人只需選擇哨點醫(yī)院，系統(tǒng)將自動提供一個編碼；填報時間：填報人在網(wǎng)絡(luò)填寫報告卡時，由系統(tǒng)自動賦予的時間；病例序號：為4位，是填報人在網(wǎng)絡(luò)填寫報告卡時，報告系統(tǒng)根據(jù)記錄自動提供的該哨點醫(yī)院最新的病例序號，該序號不會與哨點醫(yī)院曾經(jīng)記錄的病例序號重復(fù)。2.姓名：必填內(nèi)容，與身份證上登記的姓名一致；新生兒沒有姓名，以父母親姓名命名，為“某某之女”或“某某之子”；3.出生年月：必填內(nèi)容，按公歷計算，如果為農(nóng)歷，請注明；4.性別：必填內(nèi)容；5.證件類型和證件號碼：必填內(nèi)容，以身份證為最佳；新生兒采用父母親的身份證號；6.現(xiàn)住址和戶口地址：至少填寫一項，記錄能找到本人或監(jiān)護人的地址；7.固定電話和移動電話：至少填寫一項，記錄能找到本人或監(jiān)護人的座機號碼或手機號碼；8.患者發(fā)病時間和就診時間:必填內(nèi)容；9.主要癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果：至少要填寫一項，應(yīng)記錄接診醫(yī)生認為有助于疾病診斷的所有癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果，該部分內(nèi)容要求與患者病歷記載的內(nèi)容一致。接診醫(yī)生在記錄患者臨床癥