2010學(xué)習(xí)班-顱腦損傷的康復(fù).ppt

創(chuàng)傷性顱腦損傷的康復(fù),中國康復(fù)中心 北京博愛醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科 張皓,一、顱腦損傷概述 創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury, TBI）指由于頭部受到鈍力或銳器作用力后出現(xiàn)腦部功能的改變，如思維混亂、意識(shí)水平的改變、癲癇發(fā)作、昏迷、局部感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能的缺損。,創(chuàng)傷性顱腦損傷的病理變化： 1、原發(fā)性損傷：是由直接暴力所至的顱內(nèi)局部損傷，或者打擊部對側(cè)的對沖傷。有一些則是由于切應(yīng)力所至的彌漫性軸索損傷。 2、繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷是指由于腦缺氧、代謝障礙、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高等所致的腦損傷。,二、顱腦損傷嚴(yán)重程度的判斷 1、根據(jù)昏迷程度分類(Glasgow Coma Score GCS )： 輕型：13-15分，傷后昏迷20min以內(nèi)； 中型：9-12分，傷后昏迷20min-6h； 重型：3-8分，傷后昏迷6h。,2、按病情輕重分類：根據(jù)昏迷時(shí)間、陽性體征及生命體征將病情分為輕、中、重及特重型。 輕型：傷后昏迷時(shí)間 0-30 分鐘，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀 ，神經(jīng)系統(tǒng)和 CSF 檢查無明顯改變； 中型：傷后昏迷時(shí)間 12 小時(shí)以內(nèi)，有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變；,重型：傷后昏迷 12 小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變； 特重型：腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。,3、健忘持續(xù)時(shí)間與嚴(yán)重程度的關(guān)系： 輕度：意識(shí)喪失或記憶缺失時(shí)間少于30分鐘； 中度：意識(shí)喪失或記憶缺失時(shí)間30分鐘24小時(shí)； 重度：意識(shí)喪失或記憶缺失時(shí)間超過24小時(shí)或出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、挫裂傷、死亡。,三、 臨床表現(xiàn)： （一）急性期： 包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫等各種顱內(nèi)病變以及其他器官的損傷。,3、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：尿崩癥、ADH分泌異常、鈣/磷代謝異常； 4、血液系統(tǒng)：貧血； 5、泌尿系統(tǒng)：尿路感染、導(dǎo)尿管留置、神經(jīng)原性膀胱； 6、消化系統(tǒng)：吞咽障礙、體重增加/減少、上消化道出血、腹瀉、便秘；,7、呼吸系統(tǒng)：氣管切開、人工呼吸、肺炎、外傷性肺損傷； 8、循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、深靜脈血栓形成、頸動(dòng)脈瘺； 9、皮膚：壓瘡； 10、植物神經(jīng)系統(tǒng)：出汗、中樞性高熱等。,（二）恢復(fù)期：復(fù)雜多樣 1、精神障礙 2、認(rèn)知障礙 3、言語障礙 4、吞咽障礙 5、顱神經(jīng)損害 6、錐體束損害,7、錐體外系損害 8、共濟(jì)失調(diào) 9、感覺障礙 10、二便障礙 11、情緒障礙 12、外傷后癲癇,13、腦積水 14、骨骼肌肉系統(tǒng) 15、其它：如內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)等的相關(guān)問題。,總之，顱腦損傷所引起的癥狀復(fù)雜多樣，由于受傷原因不同、損傷部位不同、商情嚴(yán)重程度不同導(dǎo)致顱腦損傷患者具有更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，這也就給我們的康復(fù)帶來更大的麻煩。,四、顱腦損傷的診斷 根據(jù)創(chuàng)傷病史和體格檢查，以及現(xiàn)在應(yīng)用已極為普遍的CT或MRI，診斷一般不會(huì)有困難，但需注意的是，有時(shí)早期影像學(xué)檢查不一定有很明確的病灶，臨床醫(yī)生一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)及客觀體格檢查結(jié)果來判斷病情并做出診斷。,五、影像學(xué)特點(diǎn)： 1、顱骨骨折 2、硬膜外血腫 3、硬膜下血腫 4、蛛網(wǎng)膜下腔出血 5、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 6、腦挫裂傷 7、彌漫性軸索損傷,六、并發(fā)癥 1、外傷后癲癇： 急性癲癇發(fā)作：通常指傷后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)作，其病理機(jī)制和臨床特征尚不清楚，可能與外傷直接誘發(fā)所致。,早期癲癇發(fā)作：是指病人還受到顱腦損傷直接影響期間的發(fā)作，通常定為1周 晚期癲癇發(fā)作：通常指外傷后超過1周的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作 。,相關(guān)因素：嚴(yán)重程度 損傷部位 發(fā)病率：輕度：0.7%， 中度：1.2%， 重度：10.0%， 穿透性創(chuàng)傷：34%。,發(fā)作類型：局灶性發(fā)作：55% 全身性發(fā)作：40% 其他：5% 治療：是否預(yù)防性使用抗癲癇藥物 藥物治療 手術(shù)治療,2、外傷后腦積水： 誘發(fā)因素：蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷后24小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染等。 發(fā)生率：19%左右。,診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）有明確外傷史； （2）臨床出現(xiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁癥狀之一； （3）CT示：腦室擴(kuò)大，側(cè)腦室額角周圍低密度，但腦回?zé)o萎縮、腦溝無加寬的表現(xiàn)。 治療：一定要?jiǎng)討B(tài)觀察，必要時(shí)及早手術(shù)治療。,3、外傷后腦梗死 外傷性腦梗死(traumatic cerebral infarction，TCI)是因損傷引起局部腦血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血損害及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況,是顱顱腦損傷的并發(fā)癥之一,是腦梗死的一種特殊類型。,年齡、低血壓或休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜下血腫、并發(fā)腦疝、合并糖尿病等因素是顱腦損傷繼發(fā)外傷后腦梗死的危險(xiǎn)因素。,單純灶狀梗死內(nèi)科綜合治療療效可靠； 單純大面積腦梗死及并發(fā)顱腦損傷的灶狀梗死積極手術(shù)減壓，及時(shí)改善微循環(huán)，可取得良好的效果； 并發(fā)重型顱腦損傷以及老年人的大面積腦梗死預(yù)后差； 小兒外傷性腦梗死多有明確輕微頭外傷史,多發(fā)生于一側(cè)基底核區(qū)，保守治療為主。,診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查,以保守治療為主,早期發(fā)現(xiàn)和治療是成功的關(guān)鍵。,4、外傷性低顱壓綜合征 外傷性低顱壓綜合征是指病人側(cè)臥腰穿壓力在7.84kPa以下所產(chǎn)生的綜合征。 可能原發(fā)于傷后腦血管痙攣使脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能受到抑制，亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克嚴(yán)重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術(shù)或腰穿放出過多的腦脊液等。,主要癥狀為頭痛多發(fā)生在傷后1-2小時(shí)或2-3天后，位于前額及后枕部，隨頭位的升高而加劇并可向全身放射，采取平臥位或頭低位時(shí)頭痛即減輕或消失。 其次是眩暈和嘔吐每于頭位變動(dòng)時(shí)或劇烈頭痛之后； 外傷性低顱壓綜合征的診斷主要依靠臨床特點(diǎn)和腰穿測壓來確診,5、顱腦損傷后綜合征 顱腦損傷后綜合征是顱腦損傷病人在恢復(fù)期以后，長期存在的一組自主神經(jīng)功能失調(diào)或精神性癥狀。 包括頭痛、神經(jīng)過敏、易怒、注意力集中障礙、記憶力障礙、頭暈、失眠、疲勞等癥狀。而神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無異常，神經(jīng)放射學(xué)檢查亦無陽性發(fā)現(xiàn)。,七、顱腦損傷的康復(fù)評價(jià) 1、全身狀況的評價(jià) 要注意評估患者的全身狀況，包括心肺功能，皮膚情況、進(jìn)食情況、二便情況； 要了解既往病史，是否有高血壓、冠心病、糖尿病等以及目前的用藥情況；要了解患者是否有骨折等其他創(chuàng)傷，以及骨折愈合情況等。,2、關(guān)于障礙的評價(jià) 認(rèn)知障礙、語言障礙、吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、平衡障礙的評價(jià)等可參照相關(guān)章節(jié)，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表進(jìn)行評價(jià)。,3、ADL評價(jià) 一般均用國際上公認(rèn)的Barthel指數(shù)，也可應(yīng)用北美地區(qū)廣泛應(yīng)用的FIM（functional independence measure）,其優(yōu)點(diǎn)是不僅評估軀體功能，還評價(jià)了語言、認(rèn)知、社會(huì)功能，比Barthel指數(shù)更客觀全面。,4、社會(huì)方面的評價(jià) 要評估患者的家庭及其他贍養(yǎng)者的情況、經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)情況、住房或環(huán)境狀況以及就業(yè)狀況等社會(huì)問題。,5、殘疾的評定 一般應(yīng)用殘疾等級評分表（Rappaports disbility rating scale DRS）對顱腦損傷的殘疾程度進(jìn)行評估，本表從意識(shí)狀態(tài)、功能水平、工作能力等幾個(gè)方面進(jìn)行了評估，可對病人的病情進(jìn)展提供連續(xù)的信息，是作為預(yù)后判斷的一個(gè)比較公認(rèn)的量表，具有很高的可信度。,八、 顱腦損傷后的康復(fù)治療原則 (一)急性期的康復(fù)治療 1、預(yù)防壓瘡 2、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮 3、預(yù)防感染 4、膀胱的管理 5、合并癥的治療,（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療：強(qiáng)調(diào)綜合全面 TBI患者障礙的特點(diǎn)是： 1、多有認(rèn)知和行為障礙，對康復(fù)訓(xùn)練造成一定的困難。 2、病情常較復(fù)雜，常為多系統(tǒng)病變同時(shí)存在，如既有錐體束損害又有錐體外系損害，還可同時(shí)合并共濟(jì)失調(diào)，在訓(xùn)練中應(yīng)準(zhǔn)確找出問題點(diǎn)。,3、患者常常因未進(jìn)行早期康復(fù)而出現(xiàn)廢用綜合征，如關(guān)節(jié)攣縮畸形，異常姿勢、異常步態(tài)等，須及時(shí)糾正，必要時(shí)需手術(shù)治療，以利康復(fù)的進(jìn)行。 4、氣管套管的拔除：逐漸堵管，檢測血氧含量，直至連續(xù)堵管48小時(shí)而血氧含量仍在正常范圍內(nèi)時(shí)則可考慮拔除套管。,5、胃管的問題：在吞咽功能有改善的情況下，應(yīng)積極進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，及早拔除胃管；在短時(shí)間內(nèi)無拔除胃管的情況下，應(yīng)盡早做胃造瘺； 6、尿管的問題：應(yīng)做好膀胱的管理，一定要定時(shí)定量進(jìn)水，夾閉尿管定時(shí)開放，保持膀胱功能。,7、外傷后癲癇的處理：不主張預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，對于確診的外傷后癲癇患者，可根據(jù)發(fā)作類