肥厚型梗阻心肌病介入治療的進(jìn)展教學(xué).ppt

肥厚型梗阻性心肌病 介入治療的進(jìn)展,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 魏盟,肥厚型梗阻性心肌病的發(fā)現(xiàn)及歷程,HOCM的曾用名,Muskulse Conusstenose (Schmincke 1907) Acquired aortic subvalvular stenosis (Brock 1957) Asymmetric hypertrophy of the heart (Teare 1958) Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis (Braunwald 1960) Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (Goodwin 1961),二尖瓣水平梗阻，與二尖瓣以及腱索收縮期前向運(yùn)動（Systolic Anterior Motion, SAM）有關(guān)； 左心室中部梗阻（收縮期心室中部心腔消失）； .心尖部梗阻（收縮期心尖),動力性流出道梗阻,形態(tài)學(xué)因素：肥厚的室間隔基底部突入左室流出道 機(jī)械學(xué)因素：縮小的心室腔使乳頭肌向前牽拉二尖瓣造成SAM現(xiàn)象 動力學(xué)因素：由于流體力學(xué)Venturi效應(yīng)，對周圍具有引力，引起或加重梗阻，并形成LV0TG,HOCM 治療,負(fù)性肌力藥物 Calcium antagonists, Beta blockers, Disopyramid, Amiodarone 起搏器以及復(fù)律裝置 Pacing Defibrillator 擴(kuò)大流出道 外科手術(shù) 介入治療 (OH, coils, micro-spheres, covered stents, etc.) 心臟移植,間隔心肌消融術(shù)名稱,經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation, PTSMA） 室間隔酒精消融術(shù)（Alcohol Septal Ablation, ASA） 非外科心肌減容術(shù)(Non-Surgical Myocardial Reduction,NSMR) 經(jīng)冠狀動脈肥厚室間隔消融術(shù)(Transcoronary Ablation of Septal Hypertrophy, TASH),PTSMA定義,經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation, PTSMA）主要是利用PTCA技術(shù)，有選擇地在室間隔支內(nèi)注射96的乙醇，以降低室間隔厚度，減輕左室流出道梗阻，降低左室充盈壓力和改善癥狀和預(yù)后。,PTSMA術(shù),Septal Ablation in HOCM 急性期結(jié)果,Leopoldina Krankenhaus, Schweinfurt,Septal Ablation in HOCM Effect of Remodeling,J. Schulz-Menger et al, Circulation 2000;101:1764-1766,H. Seggewiss, Cardiology in Review, 1999; 7:316-324,Septal Ablation in HOCM MRI Follow-Up,術(shù)后LVOT的壓差改變,PTSMA術(shù)后LVOT的壓差呈現(xiàn)三相性改變，即術(shù)后即刻壓差的快速降低、早期壓差回升和3個月以后出現(xiàn)的壓差持續(xù)降低。 心肌頓抑可能和早期的壓差降低有關(guān)。最終的壓差降低與室間隔的重構(gòu)以及LVOT面積的增加有關(guān)。,術(shù)后癥狀的評價,癥狀的改善多出現(xiàn)在PTSMA術(shù)3個月以后。形態(tài)學(xué)以及血流動力學(xué)評價應(yīng)在術(shù)后3至6月以后進(jìn)行。 此時，壓差通常可以降低80至90，運(yùn)動耐量增加20，并且左室舒張功能的指標(biāo)有所改善。 LVOT壓差會隨著時間的推移進(jìn)一步下降，運(yùn)動時間及運(yùn)動耐力也會逐漸增加。,PTSMA在中國,1998年趙林陽首次報告PTSMA治療HOCM 2001年發(fā)布了我國經(jīng)皮經(jīng)腔間隔肌化學(xué)消融治療參考意見 目前PTSMA已在20個省市自治區(qū)近百家醫(yī)院開展 目前國內(nèi)文獻(xiàn)顯示PTSMA術(shù)后即刻2年的文章較多；2年5年的文章有9篇；5年未見報告。現(xiàn)有資料顯示PTSMA安全、有效,PTSMA術(shù)后近中期隨訪的薈萃分析,納入1996-2005年已發(fā)表的42個研究 患者 2959名，隨訪12.70.3個月；平均年齡為53.5歲；男女比1.17:1。 手術(shù)成功率為89%，6.6%患者需要再次消融，1.9%患者需要外科室間隔心肌切除術(shù)。 30天死亡率平均為1.5%，遠(yuǎn)期死亡率為0.5% 室顫2.2%，LAD閉塞1.8%，完全房室阻滯導(dǎo)致植入永久性起博器10.5%，心包積液0.6%，,Alam M et al. J Interv Cardiol 2006; 19:319-327.,PTSMA術(shù)后近中期隨訪的其他指標(biāo),Alam M et al. J Interv Cardiol 2006; 19:319-327.,PTSMA長期隨訪結(jié)果,Baylor-Charleston results (N= 619) up to 10 years: Number of septals 1.3+/-0.5 Amount of OH 2.6 +/-1.0 Peak CK elevation 1221+/-716 Permanent PM (total) 10% Permanent PM (late series) 8 % LVEF preserved,Fernandez 2008,PTSMA長期生存率,Horst Kuhn et al. Clinical Research in Cardiology, 2008 ;97:234-43.,世界首批PTSMA術(shù)患者10年隨訪結(jié)果,2010年，世界首批接受PTSMA（12名）患者10年隨訪結(jié)果被報道 LVOTG下降維持超過10年 LVOTG由術(shù)前70 mmHg，在126月隨訪時發(fā)現(xiàn)降到中位數(shù)3mmHg (p 0.01)。 2例(16%)患者接受了再次PTSMA， 2例(16%)患者于術(shù)后91和102月時猝死 心功能NYHA分級在術(shù)前為2.70.6，術(shù)后10年隨訪發(fā)現(xiàn)降至1(p0.01),PTSMA術(shù)的預(yù)后因素,據(jù)報道, HOCM患者接受PTSMA術(shù)后療效不佳（定義為進(jìn)行性呼吸困難、心絞痛、運(yùn)動耐量無改善以及左室LVOT較基線降低50%）的主要預(yù)測因素包括： 基線LVOT壓差大 注射乙醇的血管數(shù)少 CK峰值低 MCE中顯示的間隔區(qū)域小 術(shù)后即刻的殘余壓差大 獨(dú)立危險因素:術(shù)后LVOT壓差25mmHg以上和峰值CK1300u/l 癥狀、室間隔厚度、二尖瓣反流的嚴(yán)重程度以及左室功能并不影響預(yù)后22。Circulation 2004; 109:824-827.,HOCM的外科治療,嚴(yán)重梗阻患者臨床癥狀逐漸加重，內(nèi)科治療無效，心功能級左右 左室流出道梗阻嚴(yán)重，室內(nèi)壓力階差 50 mmHg或選擇性左室造影顯示間隔突入左心室腔者,間隔心肌切除術(shù)與間隔酒精消融對比觀察,MM PTSMA 手術(shù)死亡率 1%2% 1%2% LVOTG(靜息) 40 年 6 年 心肌瘢痕 缺少 存在,PTSMA 與外科近期死亡率,Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834,PTSMA 與外科對心功能的影響,Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834,PTSMA與外科對壓差的影響,Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834,PTSMA與外科在安置起搏器方面的差別,Shikhar Agarwal et al:JACC，2010,55：823-834,Alam M et al:Eur Heart J. 2009 30,1080-1087,Alam M et al:Eur Heart J. 2009 30,1080-1087,Alcohol Septal Ablation Event free survival,Event free Survival I year 88% 5 years 80%,Freedom from procedural death, repeat ASA or cardiac surgery,Alam M et al:Eur Heart J. 2009 30,1080-1087,DDD起搏治療HOCM的機(jī)制,心尖部收縮早于室間隔和心底部收縮 左室泵功能相對減低，左室流出道射血速率LVOTG 長期DDD起搏室間隔變薄 DDD起搏左室舒張功能改善 要求起搏器的房室傳導(dǎo)時間短于生理房室傳導(dǎo)，通常AVD為50110MS,Copyright 1999 American Heart Association,Maron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933,Timeline for M-PATHY study design,Copyright 1999 American Heart Association,Maron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933,Maximum end-diastolic left ventricular wall thickness measured with M-mode and 2-dimensional echocardiography at 4 intervals during the protocol,Copyright 1999 American Heart Association,Maron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933,Peak instantaneous left ventricular (LV) outflow gradient measured under basal conditions with continuous wave Doppler at 4 intervals during the protocol,Copyright 1999 American Heart Association,Maron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933,Two objective measures of functional capacity and cardiovascular function at 4 intervals during the protocol,Copyright 1999 American Heart Association,Maron, B. J. et al. Circulation 1999;99:2927-2933,Two subjective clinical measures of functional capacity at 4 intervals during the study protocol: baseline, after 3 months each of DDD pacing and AAI-30 (no pacing) in the randomized arm, and at 12 months following 6 additional months of pacing in the uncontrolled arm,Berruezo A, et al: Heart Rhythm, 2011, 8(2):221-227,左心室起博治療HOCM 的初步報告,高閱春等，中華心血管病雜志，2007,35：333-336 ，13 vs 8, followup 12m,雙腔起搏器與PTSMA治療HOCM的療效比較,PTSMA的適應(yīng)癥,有明顯臨床癥狀，藥物效差或不能耐受，心功能NYHA ，心絞痛CCS ； 盡管癥狀不嚴(yán)重，壓差高及高猝死風(fēng)險或有受到客觀限制的NYHA級、運(yùn)動誘發(fā)的暈厥、活動能力下降； 原外科切除或植入DDD起搏器失??； 不接受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；颊撸?導(dǎo)管測壓顯示LVOTG靜息時50mmHg或應(yīng)激LVOTG70mmHg 心超顯示肥厚位于主動脈瓣下，而非心室中部或其他部位，并有與SAM有關(guān)的壓力階差及室中部的階差；室間隔厚度15mm；應(yīng)排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長；間隔支適于行PTSMA；,PTSMA的禁忌癥,非梗阻型肥厚性心肌?。?合并必須進(jìn)行心臟外科手術(shù)的疾病，如嚴(yán)重二尖瓣病變、冠狀動脈三支病變等； 無臨床癥狀，即使LVOTG高 不能確定靶間隔支或球囊在間隔支固定不確切； 需要注意的是，若有明顯暈厥等臨床癥狀，LVOTG壓差可適度放寬。年齡雖無限制，但原則上對年幼及高齡患者更應(yīng)慎重，權(quán)衡利弊后再決定是否行PTSMA治療。,適應(yīng)癥的質(zhì)疑,匯總分析國內(nèi)外PTSMA手術(shù)指征,各國間及各個術(shù)者間不盡相同，選擇LVOTG多少值作為進(jìn)行PTSMA的標(biāo)準(zhǔn)存在差異。 任何治療方法的療效評估均以臨床癥狀改善為標(biāo)準(zhǔn)，LVOTG不一定與臨床癥狀相平行，故適應(yīng)證中靜息LVOTG必須50mmHg，令人產(chǎn)生懷疑。,適應(yīng)癥的質(zhì)疑,Gietzen發(fā)現(xiàn)靜息30mmHg，應(yīng)激后11145mmHg（n=54）和LVOTG30mmHg（n=95）兩組病例中，PTSMA術(shù)后療效無區(qū)別（評估指標(biāo)：IVS厚度，NYHA，運(yùn)動耐量，氧耗量，運(yùn)動峰值心臟指數(shù)，負(fù)荷肺動脈壓）。 Robbins等對LVOTG20mmHg，Maron等對LVOTG50mmHg者行手術(shù)治療表明，該類病人與術(shù)前LVOTG較高的病人比較，同樣獲得了臨床癥狀的明顯改善。,不同的壓差標(biāo)準(zhǔn),靜息LVOTG 30mmHg或應(yīng)激LVOTG50 mmHg -Lakkis NM 靜息或應(yīng)激LVOTG50mmHg- David RH，Mark VS 2003年ACC/ESC指南 靜息LVOTG50mmHg或應(yīng)激70mmHg-我國經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌消融術(shù)治療的參考意見 靜息或應(yīng)激LVOTG30mmHg 靜息LVOTG30mmHg，或應(yīng)激LVOTG60mmHg,注射酒精量的減少,酒精的劑量不是術(shù)后LVOT梗阻改善的一個獨(dú)立預(yù)測因素。 由于隨著PTSMA術(shù)后時間的延長，LVOTG可以進(jìn)一步下降，因此不必在術(shù)中為追求達(dá)到消融終點(diǎn)值而注入大量酒精。 低注射劑量(1ml)在大多數(shù)患者仍然有效。 當(dāng)酒精注射量從3-5ml降低至 0.2-2ml后，可使心肌梗死和傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率降低并減少永久起搏器的植入。 適合的酒精劑量需要進(jìn)一步探索。,小劑量酒精對生存率的影響,Horst Kuhn et al. Clinical Research in Cardiology, 2008 ;97:234-43.,心肌聲學(xué)造影（MCE）,PTSMA術(shù)中發(fā)現(xiàn)靶血管具有重要的指導(dǎo)意義。 通過MCE檢測發(fā)現(xiàn)部分靶血管為左前降支之外的血管（對角支或中