骨與關(guān)節(jié)化膿感染病人的護(hù)理.ppt

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染 病人的護(hù)理,山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院 臧渝梨,化膿性骨髓炎(suppurative osteomyelitis),由化膿性細(xì)菌引起的骨組織炎癥 致病菌 金黃色葡萄球菌最常見、乙型鏈球菌次之； 其他：嗜血屬流感桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎球菌、白色葡萄球菌 分型感染途徑 血源性骨髓炎 hematogenous osteomyelitis 創(chuàng)傷后骨髓炎 traumato-osteomyelitis 外源性骨髓炎 foreignness osteomyelitis,急性血源性骨髓炎 acute hematogenous osteomyelitis,身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼，引起骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓的化膿性感染。 化膿灶細(xì)菌血液循環(huán)干骺端骨髓炎 發(fā)病特點 常發(fā)生在兒童 多位于長骨干骺端（尤其脛骨上下端、股骨下端及肱骨上端） 病理特征 早期骨質(zhì)破壞與死骨形成為主，后期有新生骨，成為骨性包殼,病理生理,大量菌栓停滯在長骨干骺端，阻塞小血管， 成為小型膿腫。 膿腔內(nèi)高壓將骨膜掀起形成骨膜下膿腫，穿破軟組織形成深部膿腫，最終發(fā)展成竇道。 膿腫穿破干骺端骨密質(zhì)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。 膿液經(jīng)骨小管進(jìn)入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延，進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎。,骨整段壞死及死骨外的濃液，黃箭頭表示死骨,臨床表現(xiàn),起病急，全身中毒癥狀重，嚴(yán)重者可有中毒性休克，出現(xiàn)多處感染灶等。 小兒可有高熱驚厥，被動活動肢體時疼痛加劇，常有啼哭。 感染早期患肢劇痛，活動受限，患肢呈半屈曲制動狀，肌肉痙攣。 骨膜下膿腫常伴劇痛，局部明顯壓痛，膿腫穿透骨膜后，骨內(nèi)壓緩降，疼痛隨之減輕。 膿腫穿透至皮下時，局部紅腫熱痛明顯。,輔助檢查,實驗室檢查 白細(xì)胞、中性粒、血沉增快、血培養(yǎng)（+） 膿腫分層穿刺 在最痛處穿刺 膿液培養(yǎng)（+）、藥物敏感試驗 影像學(xué)檢查 X線（主要診斷方法，可識別骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、死骨等，2w內(nèi)不敏感） CT （組織密度差異分辨率是普通x線的10-25倍） ECT（常用99mTc、67Ga、111In，可發(fā)現(xiàn)48h內(nèi)的病兆） MRI（第5天能作出診斷，急性早期骨髓水腫、炎癥浸潤， 高信號的脂肪被炎細(xì)胞和膿液代替，T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI為高信號）,四歲兒童的急性骨髓炎,骨髓炎的層狀骨膜反應(yīng),左手中指紅腫20天，破潰15天,T2相病灶高信號,TI相病灶低信號,治療,原則 早期治療，在急性期治愈。 預(yù)防中毒性休克和感染擴(kuò)散。 防止死骨形成，演變成慢性骨髓炎。,全身支持療法 應(yīng)用抗生素 局部處理 肢體制動，皮牽引或石膏托 手術(shù)切開沖洗引流 2-3日非手術(shù)治療不能控制感染 局部鉆孔引流或開窗減壓 負(fù)壓引流護(hù)理 入細(xì)高-出粗低 留置3w或體溫下降、引流液連續(xù)3次培養(yǎng)（-）拔管,慢性化膿性骨髓炎 chronic suppurative osteomyelitis,原因 急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎。 臨床表現(xiàn) 骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形。 皮膚菲薄色澤暗，有多處瘢痕。 有竇道口，反復(fù)流膿，長期不愈合。 急性感染發(fā)作。 X線影像 早期：骨質(zhì)有蟲蛀狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)。骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反應(yīng)為層狀。 后期：死骨、死腔和包殼形成。,造影劑顯示竇道途徑,治療,以手術(shù)治療為主 原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔（病灶清除術(shù)） 手術(shù)指征 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。 術(shù)后處理 沖洗引流 應(yīng)用有效的抗生素 肢體制動，預(yù)防病理性骨折。,清除病灶 消滅死腔 碟形手術(shù)：凡士林紗布+管型石膏，4-6w更換 帶蒂肌瓣填塞 閉式灌洗 慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨 萬古霉素-磷酸鈣骨水泥（calcium phosphate cement, CPC） 傷口閉合（一期縫合）,死骨切除與刮除清創(chuàng) A：感染骨顯露，死骨切除； B：所有被感染的組織均被清除； C：切口內(nèi)或行填塞，或放置引流后疏松縫合,骨髓炎護(hù)理,術(shù)前評估 健康史 其他部位感染？ 身體狀況 局部（癥狀反復(fù)？遷延不愈？） 全身中毒癥狀 輔助檢查結(jié)果 心理和社會支持狀況 術(shù)后評估 手術(shù)（麻醉、術(shù)式、 術(shù)中情況） 身體狀況 心理和認(rèn)知狀況,護(hù)理診斷/問題 體溫過高 疼痛 軀體移動障礙 皮膚完整性受損 焦慮 護(hù)理目標(biāo)與評價 控制感染、體溫正常 自訴疼痛減輕或消失 妥善固定患肢，功能鍛煉 控制皮膚炎癥 減輕焦慮,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理 降溫 監(jiān)測生命 降溫處理 飲水與補(bǔ)液 控制感染 緩解疼痛 肢體護(hù)理 制動 抬高患肢 護(hù)架防壓,術(shù)后護(hù)理 引流管護(hù)理 促進(jìn)皮膚愈合 預(yù)防肢體畸形 心理支持,化膿性關(guān)節(jié)炎(suppurative arthritis),關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染 致病菌 金黃色葡萄球菌（85%）、白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌 病理變化 漿液性滲出期 炎癥僅在骨膜淺層，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，滑膜腫脹，白細(xì)胞浸潤。此期時間短，約為2-3天。 漿液纖維素性滲出期 滑膜炎癥加重，或已侵犯到滑膜下層，毛細(xì)血管壁和滑膜基質(zhì)屏障功能完全喪失，滲出液含大量的炎癥細(xì)胞、膿細(xì)胞和纖維蛋白。 膿性滲出期 炎癥擴(kuò)張到關(guān)節(jié)囊纖維層，關(guān)節(jié)腔積聚濃稠黃色的膿性滲出液，有大量的膿細(xì)胞和膿苔，關(guān)節(jié)軟骨破壞加重。,臨床表現(xiàn)與檢查,臨床表現(xiàn) 90%單關(guān)節(jié)炎（成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)） 關(guān)節(jié)炎癥明顯，活動受限。深部關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。 多數(shù)患者起病急驟，有全身中毒癥狀。 原發(fā)感染的癥狀和體征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。,實驗室檢查 血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)+ 穿刺：滑液為漿液性或膿性、革蘭染色+ 關(guān)節(jié)鏡檢查：直接觀察關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)，采滑液或組織檢查 X線檢查 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬，后期間隙變窄，骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)增生。 晚期關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合，死骨形成，關(guān)節(jié)脫位或半脫位。,診斷與治療,鑒別診斷 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形。 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，病程長，反復(fù)發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效。 預(yù)后 早期有效的抗生素治療，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。 延誤診斷，或治療方案不妥，已出現(xiàn)軟骨和骨損害，關(guān)節(jié)功能有不同程度的損害。,治療 抗生素 盡早、足量、長期應(yīng)用敏感抗生素，至少用至體溫下降、癥狀消失后2w，復(fù)查血沉、CRP。 關(guān)節(jié)沖洗引流 加強(qiáng)支持治療 肢體制動 護(hù)理 臥床休息 抬高患肢，保持關(guān)節(jié)功能位，防止病理性骨折。 功能鍛煉 牽引和石膏固定的護(hù)理 局部沖洗引流的護(hù)理 留置3w；體溫下降，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)(-),骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,發(fā)病特點 繼發(fā)病變，90繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。 多見于兒童和青少年。 好發(fā)于脊柱，占50%，其次為膝、髖和肘關(guān)節(jié)，多為負(fù)重大，活動多，易發(fā)生創(chuàng)傷的部位。 病理分類（按范圍分） 單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核，被治愈后關(guān)節(jié)功能可完好。 全關(guān)節(jié)結(jié)核，被治愈后關(guān)節(jié)活動部分或完全消失。,脊柱結(jié)核,發(fā)病率高，占全身關(guān)節(jié)結(jié)核50%。 椎體結(jié)核（尤其腰椎）多見，潛伏時間長，危險性高 分為中心型和邊緣型 脊柱病變特征 結(jié)核破壞椎間盤，侵犯臨近椎體，附件受累較少。 骨質(zhì)破壞，脊柱承重塌陷變扁，楔形變，脊柱后凸（胸椎病變呈駝背）。 椎間盤受累椎間隙變窄、消失，上下椎體融合。 結(jié)核流注，冷膿腫。 全身結(jié)核癥狀（不典型） 治療不及時，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，甚至截癱。 典型癥狀與體征 疼痛、脊柱畸形、冷膿腫和竇道形成、截癱 輔助檢查,治療與護(hù)理,非手術(shù)治療 全身治療（臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)、抗結(jié)核治療） 局部固定（石膏背心或支架） 手術(shù)治療 切開排膿 全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除手術(shù)。 病灶清除術(shù) 可以清除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)、死骨。 矯形手