課件：中國慢性便秘診治指南.pptxVIP

2013中國慢性便秘診治指南,崔艷欣 消化內(nèi)二科 青島市市立醫(yī)院,解讀,修訂背景,近10年來 飲食結(jié)構(gòu)改變 生活節(jié)奏加快 社會心理因素影響 生活區(qū)域 工作壓力 文化程度,慢性便秘患病率上升趨勢,4-6%,我國成人慢性便秘患病率4%-6%,22%,60歲以上患者上升到22%,中國慢性便秘的診治指南(2013）,慢性便秘常見病因,修訂背景,功能性疾病 - 功能性便秘 - 功能性排便障礙 - 便秘型腸易激綜合征 動力障礙性疾病 - 腸道神經(jīng)/肌肉病變 - 先天性巨結(jié)腸 器質(zhì)性疾病 - 腫瘤 - 炎癥性腸腐 - 各種原因引起腸腔狹窄、梗阻 系統(tǒng)性疾病 - 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、 糖尿病等 - 結(jié)締組織病、淀粉樣變性 - 脊髓損傷、帕金森病 藥物因素 - 阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、 鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等,功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障礙 便秘型腸易激綜合征 器質(zhì)性疾病 腸道疾病：結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、 巨結(jié)腸、結(jié)直腸術后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸 脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合 征、痙攣性肛門直腸痛 內(nèi)分泌/代謝性疾?。簢乐孛撍?、糖尿病、甲狀腺 功能減退、甲狀旁腺功能亢進、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤 、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低 鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主神經(jīng)病變、腦血管疾病、認 知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷 肌肉疾?。旱矸蹣幼冃浴⑵ぜ⊙?、硬皮病、系統(tǒng)性 硬化 藥物 - 抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、 抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧 化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣 的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥,07版,13版,功能性便秘機制尚未完全闡明,慢傳輸便秘 排便障礙型便秘 正常傳輸型便秘,腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常 Cajal間質(zhì)細胞減少 腸膠質(zhì)細胞減少 氯離子通道功能障礙,腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌失協(xié)調(diào)，直腸推進不足 感覺功能下降,多見于IBS-C 多與精神心理異常有關,中國慢性便秘的診治指南(2013）,診 斷,要點解讀,便秘的分級診斷,13版指南特點,基于癥狀的診斷 優(yōu)化診斷標準 減少不必要的檢查,一級 二級 三級,中國慢性便秘的診治指南(2013）,診斷標準優(yōu)化,1.指南對便秘定義的修訂 2.功能性便秘的診斷借鑒羅馬III 3.通過對便秘分型指導治療,便秘定義,排便次數(shù)減少 糞便干硬 排便困難,每周排便3次,排便費力 排出困難 排便費時 排便不盡感 需手法輔助,詳細,病程 至少6個月,一級診斷,報警征象排除器質(zhì)性疾病,詳盡的病史詢問,細致的體格檢查,糞常規(guī)+隱血初篩,詳盡的病史詢問,提示可能的病理生理機制 伴隨癥狀提供鑒別診斷線索 慢性基礎疾病和用藥史導致或加重便秘 心理狀態(tài)的判斷影響便秘的治療,提供重要信息,細致詢問患者的主觀感受 準確描述主要便秘癥狀 對生活質(zhì)量的影響 初步的心理評估,要求臨床醫(yī)師,侯曉華，中華消化雜志，2013,細致的體格檢查,全身檢查 腹部檢查 肛門直腸指檢,腹部壓痛、包塊,肛門直腸腫物 括約肌功能 肛門括約肌 恥骨直腸肌,報警征象,年齡：40歲 便血/糞便潛血陽性 貧血 消瘦 腹部包塊 明顯腹痛 有結(jié)直息肉史 結(jié)直腸腫瘤家族史,18.4%,20052008年結(jié)直腸癌45歲以下所占比例,中國抗癌學會結(jié)直腸癌專業(yè)委員會. 2011:1-10.,31246例結(jié)直腸癌病人,排除器質(zhì)性便秘,功能性便秘,考慮,診斷功能性便秘-依據(jù)羅馬III,1.必須包括下列2個或2個以上的癥狀： a.至少有25的排便感到費力 b.至少有25的排便為塊狀便或硬便 c.至少有25的排便有不盡感 d.至少有25的排便有肛門直腸的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法輔助 f.每周少于3次排便 2. 不使用瀉劑時很少出現(xiàn)稀便 3. 不符合腸易激綜合征診斷標準,Gastroenterology 2006,130:14801491,在診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，最近的3個月滿足癥狀標準,IBS-C,功能性便秘,1,2,符合IBS診斷標準和分型標準,判斷慢性便秘分型,慢傳輸型,排便障礙型,正常傳輸型,結(jié)腸傳輸延緩,排便次數(shù)減少，糞便干硬， 排便費力,功能性排便障礙，出口梗阻型便秘,排便費力，費時，排便不盡感， 排便時肛門直腸堵塞感，,混合型,結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙證據(jù),IBS-C，腹痛腹部不適與便秘相關,一級診斷中初步判斷，二級診斷借助相關檢查明確,腸道動力、肛門直腸功能檢測,肛門、直腸功能評估 便秘分型 治療方法選擇 療效評估,目的&必要性,Notes,不是慢性便秘臨床診斷和治療所必須 適應于一級診治無效的患者,二級診斷,中國慢性便秘的診治指南(2013）,結(jié)腸傳輸試驗 肛門直腸壓力和感覺功能 球囊逼出試驗 排糞造影,功能學檢查方法,判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、 排便障礙,結(jié)腸傳輸試驗,不透X線標志物 (20個) 48、72h 腹平片、計算標志物排除率 停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢 停留直腸,乙狀腸: 排便障礙,Radioopaque markers集中在右半結(jié)腸,Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011; 25(1): 127140.,肛門直腸測壓,判斷肛門直腸的動力和感覺 排便時盆底肌收縮不良？ 直腸壓力上升不足？ 缺乏肛門直腸抑制反射？ 直腸感覺閾值改變？,高分辨,Best Pract Res Clin Gastroenterol. Feb 2011,正常,排便障礙,球囊逼出試驗,更簡單、易行，可作為功能性排便障礙的篩查方法,反映肛門直腸對球囊的排出能力 健康人在60s內(nèi)排出球囊 但結(jié)果正常并不排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮1,1Dis Colon Rectum. 2011,排糞造影顯示異常的患者中有部分球囊排出正常,排糞造影,模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學變化,Normal,Disorder,X線法,Dis Colon Rectum. 2011,排糞造影,模擬生理性排便過程，動態(tài)觀察肛門直腸功能，解剖學變化,磁共振法,分辨率高 軟組織對比和多平面成像 提供全面的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息 無輻射，安全性好,中國慢性便秘的診治指南(2013）,三級診斷,針對二級診治無效的患者 生活習慣， 精神心理狀態(tài)， 直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能,再評估,心理科,外科,消化科,中國慢性便秘的診治指南(2013）,治 療,要點解讀,2019/9/3,25,可編輯,目 的,緩解便秘癥狀 恢復正常腸動力和排便生理功能,基于個體化綜合治療的原則,一般處理 膳食纖維和膳食纖維制劑 通便藥 促動力劑 中藥 生物反饋治療 手術治療,調(diào)整生活方式 藥物治療：瀉劑、促動力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑 精神心理治療 生物反饋治療 其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療 手術治療 特殊人群的治療,13版,07版,完善,13版指南提出慢性便秘的分級診治,一級治療 輕、中度慢性便秘患者 經(jīng)驗治療 二級治療 一級診治無效的患者 根據(jù)客觀檢查分型治療 三級治療 二級診治無效的患者 重新評估，多學科綜合診治,目的：根據(jù)病情嚴重性進行分級診斷，分層治療,-使診治合理有效，減少不必要的檢查,經(jīng)驗治療（一級診治）,調(diào)整生活方式 認知治療 慎用引起便秘的藥物 按臨床癥狀分型用藥,1. 調(diào)整生活方式,飲食 增加纖維素和水分攝入 建立良好的排便習慣 運動 久坐職業(yè)人群便秘發(fā)生率是普通人群的3倍,纖維素：25-35 g/日,提高糞便的含水量 促進腸內(nèi)有益細菌的增殖 增加糞便的體積，加快腸道傳輸 增加排便次數(shù),飲水： 1.5-2 L/日,結(jié)腸活動在晨醒、餐后最為活躍 晨起或餐后2小時內(nèi)嘗試排便 排便時集中注意力，減少外界因素的干擾,中國慢性便秘的診治指南(2013）,Whitehead WE，J Am Geriatr Soc 1989; 37: 423-429,筍，薯，芹，茄，綠葉菜，豆類,2. 認知治療,胃腸功能障礙和情感障礙在中樞互為因果、形成惡性循環(huán)，形成了慢性便秘的 生物-心理-社會發(fā)病模式,“腦-腸軸”是將認知情感中樞、內(nèi)分泌、腸神經(jīng)、免疫功能聯(lián)系起來的雙向通路。,1/3的功能性便秘患者有心理障礙,Merkel IS, Am J gastroentrto 1993,2. 認知治療,13版指南對認知、精神心理治療給予足夠重視 認為是便秘的基礎治療 適用于合并精神心理障礙、睡眠障礙 使患者充分認識良好心理狀態(tài)和睡眠對緩解便秘重要性 心理障礙明顯的患者應用抗焦慮抑郁藥物 更嚴重的患者需接受精神?？浦委?3. 藥物治療,重點：通便藥物的使用規(guī)范 遵循循證醫(yī)學證據(jù) 安全性、藥物依賴性、效價比 避免長期使用刺激性瀉藥,13版指南更注重最新循證醫(yī)學證據(jù),通便藥物應用原則,容積性瀉藥 輕度便秘 服藥時補充足夠的液體 滲透性瀉藥 輕、中度便秘 注意避免過量應用引起電解質(zhì)紊亂 刺激性瀉藥 不良反應較多 短期、間斷使用,歐車前、 聚卡波非鈣、 麥麩、 甲基纖維素,聚乙二醇 乳果糖、 山梨醇 鹽類瀉劑,比沙可啶、 酚酞、 葸醌類藥物、 蓖麻油,若經(jīng)驗治療無效,進入二級治療,中國慢性便秘的診治指南(2013）,根據(jù)客觀檢查分型,結(jié)腸傳輸試驗,肛門直腸測壓,球囊逼出試驗,初步心理評估,中國慢性便秘的診治指南(2013）,根據(jù)客觀檢查分型,結(jié)腸傳輸試驗,肛門直腸測壓,球囊逼出試驗,初步心理評估,正常,慢傳輸型,排便障礙型,混合型,排便訓練 生物反饋,容積性瀉劑 滲透性瀉劑 促動力劑,滲透性瀉劑 感覺功能調(diào)節(jié),溶劑性瀉劑 滲透性瀉劑 促動力劑 排便訓練 生物反饋,二級診治,生物反饋,循證醫(yī)學證實：盆底肌功能障礙所導致的便秘（I推薦，A級證據(jù) 持續(xù)改善便秘癥狀、心理狀況、生活質(zhì)量 慢傳輸型便秘不是反指證，有條件者可試用 混合型便秘可優(yōu)先選擇，治療無效時加用瀉劑,二級診治,行為療法基礎上發(fā)展而來的一種新型心理治療技術 可協(xié)調(diào)排便時腹肌、盆底肌及肛門括約肌的運動,中國慢性便秘的診治指南(2013）,治療慢性便秘,三級治療,二級治療無效的患者，為難治性便秘 重新評估診斷和治療的規(guī)范性、依從性及心理狀況 多學科會診 確定個體化綜合治療方案，必要時可考慮手術,中國慢性便秘的診治指南(2013）,關于手術治療,真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù) 癥狀嚴重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療無效時，可考慮手術治療 一定要掌握好手術適應證,三級診治,其它治療,中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學證據(jù) 針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁狀態(tài) 按摩推拿可促進胃腸蠕動 骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者 益生菌改善腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便,Cheng CW. World J Gastroenterol. 2009;15:,特殊人群便秘的治療,老年患者 妊娠婦女 兒童 糖尿病患者 終末期患者,老年人便秘,特點 缺乏運動 膳食纖維攝入不足 合并疾病 服用多種藥物 直腸感覺功能減退,對策 遵從個體化原則 盡量停用致便秘藥物 清楚嵌塞糞便 選擇合適的通便藥物 容積性瀉藥 滲透性瀉藥 刺激性瀉藥,首選,嚴重者短期,Camilleri M, et al. Neurogastroenterol Motil 2009;21:1256e117,中國慢性便秘的診治指南(2013）,妊娠婦女,增加膳食纖維，多飲水，適當運動-主要措施 容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑 乳果糖、聚乙二醇安全性好，可選用 如果以上瀉劑均無效，短期使用比沙可啶，但可致腸痙攣 避免使用蒽醌類瀉劑、番瀉葉、蓖麻油,Cullen G， Best Practice 21: 807818,中國慢性便秘的診治指南(2013）,兒 童,基礎治療-家庭教育、合理飲食和排便習慣訓練 藥物治療 丙三醇（開塞露），溫氯化鈉溶液灌腸 容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好 益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足,患病率約為7%30%,Liem O, Curr