老年病人術(shù)后急性精神障礙.pptVIP

老年病人術(shù)后急性精神障礙,杭燕南 莊心良 蔣豪 徐惠芳,中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)麻醉學(xué)會(huì),隨著人口老齡化，老年手術(shù)病人數(shù)量不斷增加，仁濟(jì)醫(yī)院2001年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3。老年病人術(shù)后急性精神障礙得到人們的高度關(guān)注。它可導(dǎo)致康復(fù)延遲，其他并發(fā)癥和死亡率增加，以及住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加，而且常是術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、心腦血管意外的早期癥狀。,術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative acute confusional state） 術(shù)后譫妄（postoperative delirium） 術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction） 術(shù)后急性腦衰竭（postoperative acute brain failure） 術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術(shù)后毒性精神?。╬ostoperative toxic psychosis）等 術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂。,一、術(shù)后急性精神障礙定義,另報(bào)道，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率： 小兒停循環(huán)心臟手術(shù) 2545 中年人非心臟手術(shù) 19,二、發(fā)病率,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU1999年11月至2002年3月期間年齡65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門(mén)脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。,多因素分析,三、發(fā)病因素 1.高齡 AGE65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。 Seymour等研究顯示， AGE75歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在6575歲的病人高3倍。,2.高血壓與糖尿病 研究顯示，術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術(shù)后現(xiàn)精神障礙發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對(duì)大腦造成損害。,3.心腦血管疾病 研究顯示，有心梗和腦中風(fēng)史的老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增加。腦血管病變者術(shù)后精神障礙發(fā)生率增高可能與腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損以及容易引起腦梗塞有關(guān)；頸動(dòng)脈狹窄往往與腦、冠狀動(dòng)脈病變共存，當(dāng)血壓下降時(shí)易造成腦血供的降低。,4.長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物 研究證明，長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。,5.手術(shù)和麻醉 體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，低溫、非搏動(dòng)性血流擾亂血流代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓有關(guān)。骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。 麻醉用藥可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)，而一些研究顯示，術(shù)后精神障礙與麻醉方式無(wú)關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理。,6.圍術(shù)期生理變化 術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過(guò)度通氣致PaCO2分壓過(guò)低、低溫體外循環(huán)等。 術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營(yíng)養(yǎng)不良等。,7.精神因素和環(huán)境 過(guò)度緊張和焦慮可促使術(shù)后精神障礙的發(fā)生；不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報(bào)道，術(shù)后精神障礙發(fā)生率ICU病房比普通病房2-6倍。,8.基因 載脂蛋白E（ApoE）在脂質(zhì)代謝、膽固醇平衡方面發(fā)揮重要作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)與修復(fù)，且與海馬突觸可塑性和乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性有密切關(guān)系。研究顯示ApoE基因與體外循環(huán)術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。另外，膽囊收縮素（CCK）基因突變與術(shù)后精神狀態(tài)的改變也有關(guān)系。,四、發(fā)病機(jī)理 不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。,“正?！?老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變,形態(tài)學(xué)方面 腦的重量和神經(jīng)元數(shù)目而降低，樹(shù)突復(fù)雜性喪失，突觸數(shù)目減少，而星狀細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生。,生理學(xué)方面 腦血流絕對(duì)值下降大約1020%，但腦血流量和腦氧代謝率仍然同年齡相適應(yīng)，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力仍然存在，對(duì)CO2和低氧血癥的反應(yīng)可能正常。,生化方面 許多神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)隨年齡而改變，如DA、5HT、Ach、GABA等。,認(rèn)知功能方面 主要表現(xiàn)為反應(yīng)時(shí)間和認(rèn)知過(guò)程減慢，動(dòng)態(tài)性評(píng)估、適應(yīng)能力、對(duì)新環(huán)境因素的反應(yīng)減退，以及短期記憶損害。,2.腦損傷 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和S-100蛋白分別與神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害有關(guān)，一些研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后血漿中NSE和S-100蛋白濃度升高，且與術(shù)后精神障礙發(fā)生密切相關(guān)。但沒(méi)有報(bào)道證實(shí)存在神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)方面的改變。,3. 中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常,5HT和NE在學(xué)習(xí)、睡眠、以及喚醒調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用，中樞5HT水平的下降與精神障礙有關(guān)。,谷氨酸（Glu）和GABA分別是腦內(nèi)重要的興奮性和抑制性遞質(zhì)，其水平和受體的異常。,Ach參與注意、記憶和睡眠過(guò)程，許多藥物如抗膽堿藥，可造成中樞Ach水平的下降。,4.下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和免疫系統(tǒng)異常 應(yīng)激和創(chuàng)傷可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能亢進(jìn)和免疫系統(tǒng)的激活，引起循環(huán)中糖皮質(zhì)激素濃度增高和神經(jīng)系統(tǒng)中炎性細(xì)胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和-TNF）的釋放，造成中樞Ach、5HT和NE等遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂；另外，低T3綜合征以及血腦屏障損害也可造成神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的紊亂。,五、臨床表現(xiàn) 術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語(yǔ)言零亂無(wú)邏輯性，判斷力差， 70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過(guò)度興奮，對(duì)刺激的警覺(jué)性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對(duì)刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)。,六、診斷 1.臨床表現(xiàn)和精神量表測(cè)試 急性躁狂型術(shù)后精神障礙很容易被識(shí)別，而抑郁型常被誤認(rèn)為成癡呆或抑郁，特別是當(dāng)與癡呆共存時(shí)更難以診斷。精神量表測(cè)試對(duì)精神狀態(tài)的診斷非常有幫助，精神紊亂評(píng)估方法（Confusion Assessment Method，CAM）是基于DSM-R標(biāo)準(zhǔn)，廣泛用于術(shù)后精神障礙的研究；另外還有一些適用于ICU病人的精神量表，如ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-ICU）及ICU譫妄篩選檢查表（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）等。,2. CT和EEG檢查 （1） CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。 （2） EEG對(duì)術(shù)后精神障礙的診斷有重要價(jià)值。腦電波節(jié)律普遍減慢，尤其是節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)和波。這些變化也見(jiàn)于高齡和癡呆病人，因此，需要?jiǎng)討B(tài)EEG來(lái)觀察。,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿尿素，葡萄糖和電解質(zhì)濃度，肝功能，動(dòng)脈血?dú)夥治觯?xì)胞計(jì)數(shù)，尿、血和痰液細(xì)菌培養(yǎng)，心電圖和胸片，以便排除重要臟器功能損害引起的精神異常。,七、預(yù)防 1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。 2. 選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。 3. 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。 4. 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾 正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素 、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。,八、治療 1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。 2.藥物治療 主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等。 3. 心理治療 主要針對(duì)抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，發(fā)病因素和機(jī)理復(fù)雜，對(duì)老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對(duì)其可能的危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)。目前我國(guó)許多城市已進(jìn)入老年社會(huì)，老年手術(shù)病人數(shù)量還在增多。我們要進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管理水平，對(duì)圍手術(shù)期老年病人應(yīng)該仔細(xì)觀察和精心治療，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使術(shù)后精神障礙發(fā)生的各種因素，預(yù)防、及時(shí)診斷和治療術(shù)后精神障礙，并對(duì)其進(jìn)行深入研究，以期促進(jìn)老年病人術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高老年病人生活質(zhì)量。,參考文獻(xiàn) 1. S.T.OKEEFFE, A. NI CHONCHUBHAIR. Br-J-Anaesth 1994; 73: 673-687 2. Kaneko-T, Takahashi-S, Nake-T, et al. Surg-Today 1997; 27(2): 107-11 3. Galanakis, -P, Bickel, -H, Gradinger, -R, et al. Int-J-Geriatr-Psychiatry 2001; 16(4): 349-55 4. Gallinat-J, Moller-H, et al. Anesthetist 1999; 48(8): 507-18 5. Duppils, -G-S, Wikblad, -K. A prospective observation study. Gerontology 2000; 46(1): 36-43 6. Van-der-Mast-RC, van-den-Broek-WW, Fekkes-D, et al. J-Psychosom-Res. 1999; 46(5): 479-83 7. Van-der-Mast-RC, van-den-Broek-WW, Fekkes-D, et al. J-Neuropsychiatry-Clin-Neurosci. 2000; 12(1): 57-63 8. Rolfson-DB, McElhaney-JE. Can-J-Cardiol. 1999; 15(7): 771-6 9. Nollert-G, Mohnle-P. Thorac-Cardiovasc-Surg. 1995; 43(5): 260-4 10. Williams-Russo-P, Sharrock-NE, Mattis-S, et al. JAMA 1995; 274(1): 44-50 11. Jacob Rosenberg. Surgery 1993:76-80 12. L.P. AAKERLUNG. British Journal of Anaesthesia 1994; 286-290 13. Parikh-SS, Chung-F. Anesth-Analg 1995; 80(6): 1223-32 14. Van-der-Mast-RC, Fekkes-D. Semin-Clin-Neuropsychiatry 2000; 5(2): 125-31 15. Flacker-JM, Lipsitz-LA. J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci 1999; 54(6): B239-46 16. Tune-LE, Egeli-S. Dement-Geriatr-Cogn-Disord 1999; 10(5): 342-4 17. Moore-AR, OKeeffe-ST. Drugs-Aging 1999; 15(1): 15-28 18. Olsson-T. Dement-Geriatr-Cogn-Disord 1999 Sep-Oct; 10(5): 345-9 19. Rasmussen-LS, Christiansen-M. Br-J-Anaesth. 2000; 84(2): 242-4 20. Flacker-JM, Lipsitz-LA. J-Gerontol-A-Biol-Sci-Med-Sci. 1999; 54(6): B239-46 21. Kurt Andersen, Jens Waaben. J Thorac Cadiovasc Surg. 1985; 90:570-579 22. Takao Watanabe, Hiroyuki Orita. J Thorac Cadiovasc Surg. 1989; 97:396-401 23. Marcantonio,-E-R, Goldman-L. Am-J-Med.1998; 105(5): 380-4 24. Waltraud Schoerkhuber, Harald Kittler, Fritz Sterz, et al. Stroke.1999;30:1598-1603 25. Hofs