心力衰竭合并室性心律失常的治療策略,,.ppt

心力衰竭合并室性心律失常 的治療策略,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心 曹克將 李新立 單其俊,心力衰竭的流行病學(xué),全球約15002000萬人 美國約有心力衰竭患者500萬人 英國約有60萬人 我國人口400萬人,心力衰竭的生存率,嚴(yán)重心力衰竭患者1年死亡率近50 心力衰竭的死亡原因 心力衰竭的惡化 心律失常，主要為室性心律失常 4050死于猝死,5年 ： 男性：25%；女性：38%,10年 ： 男性：11%；女性：21%,Framinghan研究,流行病學(xué),統(tǒng)計(jì)顯示我國心衰患病率為0.9%，約有400萬心衰患者； 美國2007年發(fā)表的統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：全美心衰患者約520萬人，年新增55萬人，年死亡近30萬人，醫(yī)療費(fèi)用支出332億美元； 病因譜中，冠心病為各病之首，風(fēng)濕性瓣膜病的比例逐年下降，高血壓病所占比例則漸趨上升； 心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,Heart Failure Pathophysiology,心力衰竭與室性心律失常,心力衰竭并發(fā)室性心律失常是指心力衰竭患者發(fā)生室性早搏、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速或室撲、室顫等 室早二聯(lián)律或多型性室早占7195 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速占2080,室性心律失常與心力衰竭嚴(yán)重程度關(guān)系,輕中度心力衰竭患者(NYHA IIIII級(jí))，77發(fā)生每小時(shí)10次以上的室性早搏，30發(fā)生非持續(xù)性室速 因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者總死亡率的50 60 而在嚴(yán)重的心力衰竭者(NYHA IV級(jí))，88發(fā)生復(fù)雜室性心律失常，其中70為非持續(xù)性室速，33發(fā)生心律失常源性死亡,心力衰竭室性心律失常與猝死的關(guān)系,1993年Goldman等調(diào)查表明，冠心病引起心力衰竭患者中44死于心臟性猝死，非冠心病者中48死于心臟性猝死 Tomaselli等研究發(fā)現(xiàn)新近發(fā)生心肌梗塞和心室功能不全（NYHA IIIIV級(jí)）的住院病例，發(fā)生猝死者中52源于室速或室顫，提示嚴(yán)重室性心律失常是心衰患者心臟性猝死的預(yù)兆。另外某些因心臟性猝死而復(fù)蘇的患者，不管其基礎(chǔ)心臟疾病如何，仍存在發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)性,心力衰竭中的SCD,盡管藥物治療有了很大進(jìn)步，但是有癥狀的患者在確診心力衰竭后的2.5年內(nèi)仍有20-25%早期死亡風(fēng)險(xiǎn)1-4 大約50%早期死亡是 SCD (VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,心力衰竭合并室性心律失常 的治療策略,治療目的：預(yù)防心臟猝死和改善心功能 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免使心力衰竭惡化以及引起新的心律失常,心力衰竭合并心律失常的治療,抗心律失常藥物治療 受體阻滯劑 I類抗心律失常藥（鈉通道阻滯劑）：避免使用，負(fù)性肌力與潛在致心律失常作用 可達(dá)龍：心衰患者主要的抗心律失常藥 多菲利特 索他洛爾,心力衰竭合并心律失常的治療,非藥物治療 ICD 射頻消融: BBRT 起搏治療 CRTP/D,室性心律失常合并心功能不全的藥物選擇,胺碘酮是較為理想的藥物 索他洛爾不適用于心衰合并VT -阻滯劑可減低心梗后心衰并VT猝死率 I類藥物因其較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用應(yīng)避免使用 ACE-I/ARB 利尿劑,ICD可以降低心衰,冠心病與新發(fā)室性心律失常患者的死亡率,研究目的 了解ICD對(duì)總死亡率的影響 研究對(duì)象 1995 1999年，6,996例新發(fā)室性心律失常、缺血性心臟病與心衰患者，其中 1,442 例接受ICD治療，隨訪3年，了解心血管與非心血管原因死亡率,ICD可以降低心衰,冠心病與新發(fā)室性心律失?；颊叩乃劳雎?研究結(jié)論 幾乎在所有的二級(jí)預(yù)防研究中，ICD可以顯著降低心血管與所有原因的死亡率,J Am Coll Cardiol 2005;45:147481,ICD與抗心律失常藥物治療 在降低總死亡率方面的對(duì)照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,左室功能不全的CHF患者中SCD率,總死亡率 15-40%; SCD 占總死亡的 50%.,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 months,6 months,Control Group Mortality %,在理想的藥物治療下心衰患者的 猝死率仍較高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治療 和心臟性猝死預(yù)防指南,ICD I類建議: 有SCA，VF，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT，不明原因的暈厥患者二級(jí)預(yù)防 心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III級(jí)患者的SCD預(yù)防 NYHA II或III級(jí)，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD預(yù)防 由于先天性疾病如長QT綜合癥， Brugada綜合癥，肥厚型心肌病和致心律失常右室發(fā)育不良(ARVD)有SCA高?；颊?ICD II類建議: NYHA I級(jí), LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,ICD終止室速和室顫的作用已被證實(shí) 對(duì)藥物無效的頑固性室速、室顫者，以及對(duì)于中重度心衰有心臟性猝死高危因素的患者可考慮安裝ICD CRTD既可改善心功能，又能預(yù)防SCD。相關(guān)臨床研究(MADIT-CRTD)證實(shí)， CRTD能明顯減少心衰患者室性心律失常的發(fā)生率，減少ICD放電次數(shù),ICD/CRTD,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生,研究方法 24例LBBB患者，心功能IIIIV ，均接受起搏治療，隨機(jī)進(jìn)入傳統(tǒng)起搏模式與雙室起搏治療，6個(gè)月后，所有患者均接受雙室起搏治療 研究結(jié)果 16例患者心功能IV級(jí)（66.6%），8例患者心功能III級(jí)（33.4%）。經(jīng)一年的隨訪，14例患者心功能變成II 級(jí)（70%），5例患者心功能 III（25%），2例患者卒死 雙室起搏治療可顯著減少Q(mào)RS寬度（p=0.006）,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生,研究結(jié)果 雙室起搏治療可顯著提高LVEF，從19.13 5.19% 至25.33 5.90% （p0.05） 雙室起搏治療可顯著減少室性早搏，從10,670.00 12,595.39 至3,007.00 3,216.63 （p0.05） 雙室起搏治療可顯著減少住院率，從60 至 16 （p0.05）,雙室起搏治療可改善心衰患者的生活質(zhì)量減少室性心律失常的發(fā)生,研究結(jié)論 嚴(yán)重心衰患者并發(fā)LBBB患者，雙室起搏治療可顯著改善心功能 雙室起搏治療可顯著減少住院率與室性心律失常的發(fā)生,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,I 類 室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速的心臟驟停幸存者，病因明確且完全排除可逆因素 (證據(jù)等級(jí)：C) 器質(zhì)性心臟病患者合并自發(fā)的持續(xù)性室速，不論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 (證據(jù)等級(jí)：C) 不明原因的暈厥患者，電生理檢查可誘發(fā)出臨床相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫 (證據(jù)等級(jí)：B) 心肌梗死后時(shí)間40天， LVEF30%, ，心功能II或III級(jí)的患者 (證據(jù)等級(jí)：A),I 類 LVEF35%，心功能II或III級(jí)的非缺血性擴(kuò)脹型心肌病患者(證據(jù)等級(jí)：B) 心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF30%，心功能I級(jí)的患者(證據(jù)等級(jí)：A) 心肌梗死后非持續(xù)室速伴LVEF40%，電生理檢查可誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速者 (證據(jù)等級(jí)：B),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,IIa 類 不明原因暈厥，伴明顯左心室功能不全和非缺血性擴(kuò)張性心肌病患者 (證據(jù)等級(jí)：C) 心功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速患者(證據(jù)等級(jí)：C) 肥厚性心肌病患者，有1個(gè)SCD高危因素(證據(jù)等級(jí)：C) ARVC/D患者，有1個(gè)SCD高危因素，ICD主要預(yù)防SCD (證據(jù)等級(jí)：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,IIb 類 非缺血性心肌病患者，LVEF35%，心功能I級(jí) (證據(jù)等級(jí)：C) 有SCD高危因素的長QT綜合征患者(證據(jù)等級(jí)：B) 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和暈厥患者，經(jīng)有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查都不能明確病因 (證據(jù)等級(jí)：C) 有猝死史的家族性心肌病患者(證據(jù)等級(jí)：C) 左心室致密化不全的患者(證據(jù)等級(jí)：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,III 類 患者有安植ICD的I、IIa、和IIb類適應(yīng)癥，但估計(jì)生存時(shí)間1年(證據(jù)等級(jí)：C) 無休止的室速或室顫患者(證據(jù)等級(jí)：C) 嚴(yán)重的精神疾病患者，可能因ICD植入加重患者病情或不能接受系統(tǒng)隨訪 (證據(jù)等級(jí)：C) 難治性充血性心力衰竭患者，心功能IV級(jí)，不適合心臟移植或接受起搏和除顫功能的心臟再同步化(CRT)治療(證據(jù)等級(jí)：C),ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治療適應(yīng)證,導(dǎo)管射頻消融,單型性室速如BBRT可行射頻消融術(shù) 嚴(yán)重心力衰竭合并的室性心律失?；颊?，由于病變常為彌漫性，且不能耐受手術(shù)中的標(biāo)測(cè)，尚不能作為一項(xiàng)有效手段,Therapy for Heart Failure,Symptoms(functional improvement): Relieve congestion, improve LV emptying Diuretics Inotropes Vasodilators Resyn