深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做.ppt

中心靜脈置管術(shù),中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP)及 建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在 ICU監(jiān)測(cè)中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。,（一）適應(yīng)癥,給藥和輸液 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補(bǔ)充液體 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者 無(wú)法建立外周靜脈通道 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測(cè)定等） 血液凈化,（一）適應(yīng)癥,估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。 介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動(dòng)脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內(nèi)膜起搏、射頻消融,緊急搶救時(shí),Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè),血液凈化治療、血漿置換術(shù),(二)相對(duì)禁忌,有出血傾向者 局部皮膚有感染者 有躁動(dòng)不能配合者 重癥肺氣腫及呼吸急促者,（三）置管物品準(zhǔn)備,穿刺包 穿剌針、擴(kuò)張器、金屬導(dǎo)絲、 CVP導(dǎo)管（單腔、雙腔、多腔） 其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水,穿刺的器材,穿刺針和導(dǎo)絲,單腔中心靜脈導(dǎo)管,血液透析管道,其他多腔中心靜脈管道,（四）置管方法,外套管針直接穿刺法： 根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人用1416號(hào)、兒童用1820號(hào)）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)35mm，回抽靜脈血時(shí)緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯,外套管針直接穿刺法,（四）置管方法,Seldinger技術(shù) 經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管的插入,臨床上最常用的穿刺方法,Seldinger技術(shù),置管一般原則: 體位 接510毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子 負(fù)壓進(jìn)針，吸回血順利且血色暗紅； 置入導(dǎo)絲 退出穿刺針 導(dǎo)絲留置血管內(nèi) 沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管 退出導(dǎo)絲 注入稀釋肝素鹽水并固定導(dǎo)管,穿刺血管,置入J型導(dǎo)絲,退出穿刺針,留置導(dǎo)絲于血管內(nèi),沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管,退出導(dǎo)絲,（五）常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈 鎖骨上路 鎖骨下路 頸內(nèi)靜脈 前路 中路 后路 股靜脈,1）鎖骨下靜脈,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣 呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)34cm，直徑12cm 由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則為鎖骨下動(dòng)脈 前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動(dòng)脈隔開(kāi) 下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂 鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。,鎖骨下路,優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式 穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿(mǎn)意的消毒準(zhǔn)備； 穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換； 不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的； 利于置管后護(hù)理； 只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的,鎖骨下路,缺點(diǎn) 穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。 如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。,鎖骨下路,體位 平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約1525度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。 在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)。 患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈,鎖骨下路,穿刺點(diǎn):鎖骨中內(nèi)1/3交界點(diǎn)下1cm處 進(jìn)針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10 ,深度4 -5 cm 基本操作: Seldinger技術(shù) 插管深度：左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。,鎖骨上路,體位 同鎖骨下路。 穿刺點(diǎn)選擇： 在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針 。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。 進(jìn)針?lè)椒ǎ?穿刺針與身體正中線(xiàn)呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針23cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈.,鎖骨上路,基本操作： Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法 利弊： 在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。,定位,局部麻醉,用注射器細(xì)針做試探性穿刺,換用穿刺針穿刺血管,置入導(dǎo)絲,退出穿刺針,留導(dǎo)絲于血管內(nèi),擴(kuò)張器闊開(kāi)皮膚,旋轉(zhuǎn)進(jìn)入,置入cvp導(dǎo)管,縫扎固定,2)頸內(nèi)靜脈,頸內(nèi)靜脈的解剖,起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋 上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè) 中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后 下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后,頸內(nèi)靜脈的解剖,胸骨頭,鎖骨頭,選擇R穿刺優(yōu)于L 右頸內(nèi)靜脈 與無(wú)名靜脈和上腔 靜脈幾乎成一直線(xiàn) 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管,2)頸內(nèi)靜脈,頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。,2)頸內(nèi)靜脈,體位： 病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,前路法,穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈， 旁開(kāi)0.51.0cm 操作者以左手示指和中指在中線(xiàn)旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針 進(jìn)針：穿刺針與皮膚呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn) 常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈 此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。,中路法 穿刺點(diǎn): 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，鎖骨上緣約3cm 進(jìn)針：針干與皮膚呈30角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭 進(jìn)針23cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈 一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高,后路法 穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指） 進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。 針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。,頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺置管。 頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。 置管深度： 右側(cè)10cm，左側(cè)1315cm。,3）股靜脈,股靜脈穿刺術(shù),股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑 操作較為簡(jiǎn)單 并發(fā)癥相對(duì)較少,股靜脈的解剖,股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.51.0cm 股動(dòng)脈一般處于腹股溝的中點(diǎn)，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右,髂前上棘和 恥骨聯(lián)合連 線(xiàn)的中點(diǎn)內(nèi) 側(cè)0.51.0cm,穿刺點(diǎn),體位：取平臥位，大腿外展 穿刺點(diǎn)與進(jìn)針:以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30角。 基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法,缺點(diǎn)： 由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓； 由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎； 處于會(huì)陰部，易被污染； 易發(fā)生局部水腫； 置管深度： 約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。,（六）置管注意事項(xiàng),嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。 應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。 對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過(guò)程中抽得回血。 穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周?chē)馄赎P(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。,（六）置管注意事項(xiàng),若注射器塞子快速回動(dòng)色鮮，可能為動(dòng)脈，立即退針，壓迫5 10分鐘 導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時(shí)拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟 導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保留于患者體外,（六）置管注意事項(xiàng),中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。 用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。,（六）置管注意事項(xiàng),導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。 穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。 術(shù)后常規(guī)行低心回血實(shí)驗(yàn),（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,一類(lèi)與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。 另一類(lèi)則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,氣胸 氣胸是常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。 無(wú)論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に隆?在鎖骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽(tīng)診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,氣胸: 治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀(guān)察 有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。 氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,血胸: 在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過(guò)深易誤 傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上 壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢(shì)必會(huì)引起血胸 少量可予觀(guān)察,大量須行胸腔閉試引流,1）插管時(shí)并發(fā)癥,液胸: 無(wú)論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。 從此路給藥均無(wú)效 測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓 此路輸液通暢但抽不出回血 拔管,引流,1）插管時(shí)并發(fā)癥,動(dòng)脈及靜脈損傷 在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時(shí)均可能引起動(dòng)靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。 鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險(xiǎn)。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。嚴(yán)重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,空氣栓塞 靜脈導(dǎo)管有小的破口。 經(jīng)穿刺針在插入導(dǎo)管的瞬間 在拔出導(dǎo)管后沿插管的竇道,空氣栓塞,早期診斷很重要 突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難甚至腦缺血的征象 聽(tīng)診時(shí)肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音,空氣栓塞,治療 取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸引 嚴(yán)重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣 預(yù)防：在插管時(shí)用頭低足高位，使插管部位處于最低位,1）插管時(shí)并發(fā)癥,導(dǎo)管位置異常 最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線(xiàn)導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。,1）插管時(shí)并發(fā)癥,心肌穿孔: 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁 。 根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴(kuò)張，心音低弱等，可確定診斷. 治療：經(jīng)導(dǎo)管吸出液體，心包穿刺,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,折管: 由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,導(dǎo)管阻塞 防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。 在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥:是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。 導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%30%不等,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,患者因素: 導(dǎo)管因素:導(dǎo)管本身作為一種異物長(zhǎng)期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周?chē)纬衫w維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維