絕經(jīng)激素治療(MHT)規(guī)范化診療流程(1)

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師 中華醫(yī)學(xué)會計劃生育委員會青年委員 中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會委員 云南省醫(yī)學(xué)會計劃生育分會副主任委員 云南省醫(yī)學(xué)會生殖內(nèi)分泌分會常務(wù)委員 云南省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家 云南省高校婦產(chǎn)科專業(yè)學(xué)科帶頭人 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部訪問學(xué)者 云南省教育廳高校教師教學(xué)比賽一等獎 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,黃學(xué)惠,絕經(jīng)激素治療(MHT) 規(guī)范化診療流程,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 黃學(xué)惠 教授,女人的發(fā)動機卵巢,何為卵巢？,卵巢既是內(nèi)分泌器官，也是生殖器官！ 卵巢是女性的第二生命！,雌激素伴隨女人的一生,青春期,生育期,絕經(jīng)后期,絕經(jīng)前期,50歲,第二性征的發(fā)育 陰道、子宮、輸卵管發(fā)育 長骨骨骺的生長和閉合 腋毛及陰毛的生長 女性身材的維持,排卵/月經(jīng) 和諧性生活 生育 維持骨量,緩解絕經(jīng)期癥狀 防止骨丟失 減少泌尿生殖道萎縮 延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量,最后一次月經(jīng),雌激素,絕經(jīng) 過渡期,經(jīng)期,絕,更年期-45至55歲之間 女性荷爾蒙減少，排卵停止。,皮膚干燥，失去 彈性及光澤。,月經(jīng)周期消失。,消化系統(tǒng)對鈣質(zhì)吸 收減少，加速骨質(zhì) 中鈣的流失，造成 骨質(zhì)疏松。,礦物質(zhì)新陳代謝減慢，骨質(zhì)加速流失。,體內(nèi)脂蛋白的代 謝減低，血管收 縮韌度不夠，影 響心臟血管的彈 性與健康，容易 患心肌梗塞、動 脈硬化。,生育機能停止。,炎癥增加，如陰道炎、尿道炎。,絕經(jīng)激素治療,絕經(jīng)激素治療是針對女性因卵巢功能衰退、性激素不足所導(dǎo)致的健康問題而采取的臨床醫(yī)療措施,陳蓉, 郁琦. 絕經(jīng)激素治療進展 2013;145-150.,改善絕經(jīng)期綜合癥狀 強調(diào)：絕經(jīng)后激素治療MHT是緩解中度和重度絕經(jīng)期癥狀的最有效方法，尤其在年齡60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀的女性，其獲益遠高于風(fēng)險。 改善絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥狀 強調(diào)：在年齡60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀女性，合適的MHT可以有效的適當(dāng)預(yù)防骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折。,MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）,MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）,預(yù)防心血管疾病 強調(diào)： 隨機對照研究、觀察性數(shù)據(jù)以及meta分析結(jié)果都證實，標(biāo)準(zhǔn)劑量的雌激素單獨用在年齡60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)應(yīng)用激素治療可以減少冠心病和所有原因的病死率。 雌孕激素復(fù)方制劑在這一人群中應(yīng)用也有類似的降低病死率的趨勢，但是在大多數(shù)隨機臨床研究中，冠心病的發(fā)病率并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。,“HRT潛力治療窗”： 對于年齡60歲，且無心血管系統(tǒng)疾病，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的婦女，在圍絕經(jīng)期盡早使用HRT，可以降低風(fēng)險，增加獲益；相反，在老年婦女中使用，特別是超過60歲的婦女，HRT會增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。 在“潛力治療窗”內(nèi)使用HRT帶來的獲益： 預(yù)防雌激素水平下降導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松 降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率,2013年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組發(fā)表絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程,2013年中國絕經(jīng)學(xué)組發(fā)表 絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,診療流程三步曲,健康指導(dǎo),HRT,處 理,判斷適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況,接 診,其他治療,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,HRT慎用情況和處理方法,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應(yīng)證，同時又合并某些基礎(chǔ)疾病，是否該啟用HRT，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體病情來判定,使用經(jīng)皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病風(fēng)險更低,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,HRT的基本原則,啟動治療時機原則-時間窗：盡早啟動（絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前），更多獲益、更低風(fēng)險 劑量選擇原則：個體化用藥。應(yīng)在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目的和安全性的前提下，選擇能達到治療目的的最低有效劑量 使用時間原則：根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有必要對HRT持續(xù)時間進行限制，只要受益大于危險，即可繼續(xù)給予HRT,絕經(jīng)過渡期HRT策略,癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn),kupperman評分可幫助判斷患者絕經(jīng)癥狀是否影響其生活質(zhì)量,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,專家建議：改良kupperman評分中 任何一項達到2分即為影響患者生活質(zhì)量,*癥狀評分=加權(quán)系數(shù)程度評分，總分：30為重度，1630為中度，615為輕度，6為正常,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,用藥1年隨訪及以后每年至少1次隨訪,重復(fù)啟動治療的所有檢查（如果骨密度在啟動治療前是正常的，則23年檢查一次） 重新評估禁忌證和慎用情況，評估風(fēng)險和收益情況 調(diào)整用藥，確定次年的用藥方案 鼓勵患者堅持長期治療，獲得遠期獲益,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,非預(yù)期陰道出血處理？,子宮內(nèi)膜監(jiān)測： 規(guī)范化MHT不增加子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率 老年婦女子宮縮小，宮腔分泌物排出困難：積液、宮腔線分離等 推薦經(jīng)陰道B超 內(nèi)膜厚度以5mm為警戒值 超過5mm可觀察1-3個月后復(fù)查 如仍超過5mm建議子宮內(nèi)膜檢查：宮腔鏡 診刮 不同出血情況處理 少量出血，繼續(xù)用藥觀察 出血如月經(jīng)量，暫停藥物，出血結(jié)束后內(nèi)膜行B超檢查，如正常可繼續(xù)使用 少量頻發(fā)出血持續(xù)4-6個月以上換用其它治療方案,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,乳腺脹痛處理？,患者感覺乳房輕中度脹痛，向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱 年度體檢乳腺彩超或鉬靶檢查 乳腺增生：向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱 乳腺結(jié)節(jié)：乳腺外科就診 定期隨診：加強監(jiān)測，乳腺超聲可縮短至4至6個月一次 手術(shù)：暫停MHT治療，參考病理結(jié)果確定下一步治療方案,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2013;48(2).155-158.,激素補充治療何時停藥？,國際絕經(jīng)指南建議： 對于HRT持續(xù)時間，沒有必要進行強制限制。對于過早絕經(jīng)的女性，推薦持續(xù)治療，一直到平均的自然絕經(jīng)年齡為止，然后按照正常絕經(jīng)年齡的婦女對待。 定期重新評估風(fēng)險和獲益的平衡，如果出現(xiàn)任何禁忌癥，應(yīng)該立即停止激素治療。,總 結(jié),中外最新指南對絕經(jīng)激素補充治療的總體指導(dǎo)原則、“時間窗”以及治療的獲益/風(fēng)險分析結(jié)論都是一致的 中國指南2012版結(jié)合國際指南和中國臨床實踐特點，其內(nèi)容更加豐富和具體 中國絕經(jīng)學(xué)組為中國臨床醫(yī)生提供了符合中國臨床實踐及可操作性強的絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程，規(guī)范化診療實現(xiàn)絕經(jīng)患者利益最大化,有禁忌癥患者,中醫(yī)與西醫(yī)治療更年期綜合征的差異,西醫(yī),1.卵巢功能減退 低雌激素血癥是癥狀基礎(chǔ) 2.社會環(huán)境、性格 心理因素等誘因,中醫(yī),1、腎虛是致病之本 2、腎虛可導(dǎo)致多臟器病理改變,調(diào)補腎陰陽為主 在新的基礎(chǔ)上達到相對平衡 活化與維持卵巢功能,綜合處理 性激素療法,病 因,圍絕經(jīng)期綜合征從補腎陰論治,更年期綜合征在中醫(yī)證型中“腎陰虛型”占 90% 左右 “腎陰虛”是絕經(jīng)前后發(fā)病基礎(chǔ) “心腎不交”是絕經(jīng)前后陰陽失衡之關(guān)鍵 心在上焦，屬火；腎在下焦，屬水 在正常生理狀態(tài)下兩者處于水火相交的動態(tài)平衡中 稱為“水火既濟”、“心腎相交” 腎陰虛使腎水不能上濟心火，則致“心腎不交” 出現(xiàn)失眠多夢、心煩不寧、潮熱面紅、腰膝酸軟 自汗盜汗、頭暈耳鳴、手足心熱等癥狀,和顏坤泰膠囊通過滋陰清熱、安神除煩來治療更年期綜合征,數(shù)據(jù)來源：孫愛軍,林守清,等. 國家 “十五”攻關(guān)項目2004BA720A08,一項“10000例女性服用坤泰膠囊治療1個月療效評價”研究結(jié)果顯示：坤泰膠囊改善失眠、心煩癥狀具有明顯的優(yōu)勢,2019/10/3,33,有效治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀,和顏坤泰膠囊： 4 周一療程，連續(xù) 3 個療程療效更佳,坤泰與低劑量戊酸雌二醇 (0.5mg) 對潮熱的療效（評分）,陳蓉