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頸椎病的手術(shù)配合,陳奕帆 手術(shù)室,概述 手術(shù)方式 手術(shù)步驟 并發(fā)癥,一、概述,1、定義: 指頸部椎間盤退行性變,及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、周圍神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。,這個定義包括三個基本內(nèi)容:,1.頸椎間盤退變或間盤關(guān)節(jié)退變; 2.累及其周圍的組織; 3.出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀.,2. 分型,根據(jù)定義可以分為以下幾型: 1神經(jīng)根型 2脊髓型 3交感型 4椎動脈型 5混合型,二 、手術(shù)方式,目的:減壓、 固定 、重建生理曲度 術(shù)式:1、前路 2、后路,(一) 前 路,1 . 前路術(shù)式,椎間盤切除椎間植骨融合術(shù) 椎間盤切除椎間植骨前路鋼板固定術(shù)(單節(jié)段、多節(jié)段) 椎間盤切除鈦網(wǎng)置入前路鋼板固定 椎間盤切除人工椎間盤置換 椎體次全切 椎間植骨前路鋼板固定,2. 前路的優(yōu)勢,對于來自脊髓前方的壓迫,可進(jìn)行直接、徹底地減壓 可恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度,且融合節(jié)段少,對頸椎活動影響較小 前路手術(shù)入路簡單、出血少、術(shù)后恢復(fù)快,頸前切口,顯露椎體并行C5椎體次全切,髂骨取骨,修整后嵌入C4-C6椎間隙,放置前路鋼板,術(shù)后X光片,三、【手術(shù)步驟】 1.體位、切口、顯露 見頸椎前側(cè)顯露途徑(見脊柱顯露途徑)。 2.定位 在兩側(cè)頸長肌之間的中線上,縱行切開椎前筋膜,用骨膜剝離器將筋膜向兩側(cè)推離,即可顯露椎體及椎間盤圖1 。椎間盤呈白色,略高于椎體前緣平面。椎體部呈灰色,略凹陷于椎間盤。取一無尖的注射針頭,截成1cm長,將其插入顯露的椎間盤內(nèi),攝頸椎側(cè)位片定位。如病變部椎體緣有特定形狀的唇樣增生,也可有助于辨認(rèn)定位。攝片時應(yīng)將病人雙上肢向遠(yuǎn)端牽拉,以利下頸椎在x線片中顯影。頸 6、7在側(cè)位片顯影不清,可將定位針插入高于病椎的正常椎間盤內(nèi)攝片,以利定位針顯影。如有電視x光機,可簡單地在透視下定位。3.切除病變 環(huán)鋸法:定位確定后,請麻醉師將病人頸部保持中立位。取環(huán)鋸的指示鉆芯縱向、垂直、正中釘入病變的椎間盤內(nèi),其上下各涉及鄰椎部分椎體骨質(zhì)。取相應(yīng)環(huán)鋸,套在鉆芯柄外,左右旋轉(zhuǎn),使環(huán)鋸鋸齒旋入椎體骨質(zhì)及椎間盤后,依順時針方向稍許加壓、穩(wěn)妥旋進(jìn)時,防止鋸柄左右晃動,因晃動可導(dǎo)致骨塊斷裂,造成手術(shù)困難。,隨著深鉆,當(dāng)環(huán)鋸進(jìn)入椎體后緣時,術(shù)者可體會到有發(fā)澀樣手感,此時更應(yīng)穩(wěn)妥慢鉆,同時注意鉆芯柄外露刻度。若鉆芯柄隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動,說明環(huán)鋸內(nèi)骨塊已活動,環(huán)鋸已鉆透椎體。此時旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸時不許加壓,可將環(huán)據(jù)向左右順或逆時針方向稍加轉(zhuǎn)動。如硬脊膜囊外有粘連,可感到有撕裂感,動作必須緩慢而輕巧。當(dāng)鉆芯柄隨環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)活動達(dá)180時,即即可將環(huán)鋸及鉆芯柄回旋上提,拔出環(huán)鋸、鉆芯及其鉆得的骨塊。檢查骨塊是否完整,椎間盤硬膜面有無破口。椎體鉆孔用68冷凍生理鹽水沖洗,孔擘有滲血時,應(yīng)用骨蠟暫時止血,保持骨孔內(nèi)干凈。用干紗布堵塞止血后,結(jié)合ct顯示,用小刮匙刮除或用槍式咬骨鉗咬除椎體后緣的所有骨贅。用明膠海綿輕輕堵塞傷口止血,以備植骨。,骨刀法切除間盤:定位確定后,用寬約1cm薄骨刀分別在病變椎間隙的上、下椎體上35mm處鑿入,保持垂直,鑿力輕緩而穩(wěn)定,慢慢鑿入,深約11.2cm即暫停;繼在兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣,在椎體間盤上進(jìn)刀鑿入。并連接上下鑿刀口,取出長方形椎體、間盤塊。用刮匙或槍式咬骨鉗清除剩留的間盤組織及椎體后緣骨贅。用68冷凍生理鹽水沖洗吸凈,暫用明膠海綿填充止血,以備植骨。 4.髂骨取骨 一般均在前、中髂骨嵴外緣切口,顯露髂骨,根據(jù)頸椎處開孔的大小、形狀切取髂骨塊。如用環(huán)鋸在頸椎開孔,則用比其大一號的環(huán)鋸,在髂骨上,根據(jù)手術(shù)需要鉆取一塊或多塊骨塊。需要較厚骨塊的則靠髂嵴后部取骨。髂骨殘留創(chuàng)面用骨蠟涂抹止血,髂骨部傷口逐層縫合。切除鉆取骨塊上附著的軟組織并根據(jù)頸椎開孔大小修整后,用生理鹽水紗布包蓋備用。 5.植骨融合 頸部植骨時,需請麻醉師適當(dāng)牽引患者頭部,使頸椎間隙適當(dāng)擴大。植骨塊置入病區(qū)的骨孔內(nèi),將植骨器平整地放在植骨塊上,用鎚輕輕叩打,使植骨塊深入并稍低于頸椎椎體前緣或相一致。放松頸部,伸屈、轉(zhuǎn)動頸部檢查植骨塊是否牢 嵌入。如植骨塊嵌入牢靠穩(wěn)固,即可縫合傷口。 6.閉合傷口 傷口沖洗后,檢查無出血,無異物存留,椎體前置引流后,逐層縫合切口。,(二) 后 路,1. 后路術(shù)式,后路單開門椎管擴大成形術(shù) 后路單開門椎管擴大成形術(shù)側(cè)塊鋼板固定術(shù),2. 后路的優(yōu)勢,對于多節(jié)段椎管狹窄的病例可使椎管橫截面積擴大,達(dá)到有效減壓 可直接解除關(guān)節(jié)突交鎖,清除凸入椎管內(nèi)的椎板、關(guān)節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶,手術(shù)體位,合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功的基本保證,安置手術(shù)體位既要符合手術(shù)操作的需要,保持正常呼 吸、循環(huán)及神經(jīng)功能,又要預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。俯臥位擺放不當(dāng)會造成手術(shù)失血量增多,神經(jīng)麻痹或損傷。頸椎后路手術(shù)多取俯臥位,頭面部用頭架支撐固定,調(diào)節(jié)頭架保持屈頸位,以開大椎板間隙,防止頸椎反屈畸形,減少脊神經(jīng)的損傷機會。雙上肢以中單固定于軀體兩側(cè),雙肩部用45 cm的膠布斜貼至對側(cè)髂后上棘至床檔,以充分暴露頸椎間隙,胸腹兩側(cè)、骨盆用長枕頭墊起,使胸腹懸空,勿受壓,以防影響呼吸功能,膝下墊一薄海綿枕頭,腳踝墊軟枕,固定雙下肢。由于患者身上帶有多種管道、導(dǎo)線,變換體位時,易發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位及循環(huán)功能紊亂,故翻身時應(yīng)加強監(jiān)測,妥善固定好各種導(dǎo)管,并專人站于患者頭側(cè)做有效牽引,以維持正常的生理軸線,多人協(xié)作且動作協(xié)調(diào)、緩慢、穩(wěn)妥,防止意外發(fā)生。,手術(shù)方法,作后頸部正中切口,逐層切開皮膚、皮下和深筋膜,切開項韌帶,將棘旁肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè),暴露椎板及側(cè)塊,在側(cè)塊或椎弓上鉆入螺釘(C36固定側(cè)塊,C2、C7固定椎弓根),C臂X光機透視下見螺釘位置滿意,用高速磨鉆及槍狀咬骨鉗作病變?nèi)蛋迩谐?,并切除壓迫的軟組織和骨贅,硬脊膜受壓解除,關(guān)節(jié)突間植骨,按上縱向連接桿,鎖緊螺帽,C臂X光機透視證實內(nèi)固定物位置良好,徹底止血,沖洗切口,留置負(fù)壓引流管,清點紗布、棉片、器械無誤后,逐層縫合,敷料包扎。,四、 手術(shù)并發(fā)癥,并發(fā)癥,切口裂開 植骨塊吸收,椎間隙下沉 過撐 再關(guān)門 取骨區(qū)切口不愈合 腦
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