神經外科擇期手術預防性抗生素應用.ppt

神經外科擇期手術預防性抗生素應用,The Application of Prophylactic Antibiotics on Neurosurgery and the Others,神經外科手術后感染,院內感染：醫(yī)院獲得性感染 院內感染是指病人或工作人員在醫(yī)院內獲得并產生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此醫(yī)院感染也包括在醫(yī)院內感染而在出院后才發(fā)病的病人。 院內感染分類： 1、內源性感染（自身感染）：指免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。 2、外源性感染：指由環(huán)境或他人帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染，在醫(yī)院內或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染，如由于手術室、空氣污染造成病人術后感染等。 感染分類： 1.淺表感染：切口皮膚、皮下組織 2.深部感染：帽狀腱膜下、顱骨、腦膜、腦和脊髓、腦室,神經外科手術后 外源性感染主要致病途徑,術前 病房環(huán)境 術中 1.術者：手和臉部（皮屑） 2.患者：皮膚 3.手術器械、外科沖洗液 4.空氣環(huán)境 5.植入物（放置引流管） 術后 病房環(huán)境,神經外科術后感染危險因素,年齡、肥胖、糖尿病、吸煙、全身免疫能力低下 術前住院天數 手術切口類型：清潔、污染、感染 放置異物：分流手術、顱骨修補等 腦室切開術、顱底骨折 術后腦脊液漏 術前存在遠隔感染灶 術后留置外引流 術前備皮時間選擇 手術環(huán)節(jié) 其他：再次手術、復發(fā)膠質瘤、手術持續(xù)時間長、出血性腦血管病、激素的使用,預防術后感染的措施（ WHO ，2002）,已證明有效 未證明有效 手術技巧 熏蒸消毒 清潔的手術環(huán)境 術前備皮 手術人員無菌操作 術前住院天數 術前淋浴 抗生素預防 無菌技術 術后傷口監(jiān)測,神經外科擇期手術 預防性抗生素應用的必要性,有爭論 回顧性研究（20世紀70th80th中期，Horwitz、Malis、Haines） 前瞻性研究（20世紀80th中后期90th早期，Young、Blomstedt、Djindjian、Gaillard） 缺陷：樣本量不夠 大多數結果支持預防性抗生素應用,神經外科擇期手術 預防性抗生素應用的必要性,手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果 神經外科手術時間長 開顱手術感染率平均為5% 術后腦脊液漏的感染率為47.2（華山醫(yī)院） 神經外科清潔手術應用預防性抗生素后的感染率為0%0.6，不應用則為0.64%1.9%,革蘭陽性球菌,微球菌科 葡萄球菌屬 鏈球菌科 鏈球菌屬 腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌,金葡菌 （MRSA） 表葡菌 凝固酶陰性(MRCNS)/陽性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 檸檬色葡萄球菌,A群鏈球菌 化膿鏈球菌 B群鏈球菌 無乳鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌、D群鏈球菌,腸桿菌科 非發(fā)酵菌群,埃希菌屬：大腸埃希氏菌 克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產酸克雷伯 枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌 腸桿菌屬：陰溝、產氣、聚團、杰高 沙雷菌屬：粘質、液化、芳香,假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌 不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲 伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏,ESBLs,AmpC,革蘭氏陰性桿菌,ESBLs：超廣譜-內酰胺酶 ；AmpC：AmpC 酶是AmpC內酰胺酶的簡稱,2007年復旦大學附屬華山醫(yī)院 4099株細菌分布情況,住院 89.9%；門急診 10.1% 革蘭陽性菌 28.6 % (1173/4099 )；革蘭陰性菌 71.4 % (2926/4099 ) 金葡菌 44.8%；凝固酶陰性葡萄球菌 19.5%；腸球菌 29.8%；鏈球菌屬 5.3% 腸桿菌科細菌 51.1%；非發(fā)酵細菌 48.1%；其他細菌 0.8%,2007年復旦大學附屬華山醫(yī)院 檢出4099株細菌在各類標本中所占的比例,各類標本中常見細菌(n=4099),院內感染常見耐藥菌 (2007年,復旦大學附屬華山醫(yī)院),克雷伯桿菌（3） 大腸埃希菌（2） 變形桿菌（10） 鮑曼不動桿菌（5） 銅綠假單胞菌（1） 金黃色葡萄球菌（4） 凝固酶陰性的葡萄球菌（7） ESBLs（超廣譜內酰胺酶） MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡菌）,耐藥菌,-Lac：-內酰胺酶的縮寫(-Lactamase)，也即青霉素酶。能產生-Lac的細菌，可以使青霉素迅速水解而失效 ESBLs：超廣譜-內酰胺酶(extended-spectrum -Lactamase)的縮寫。是某些革蘭氏陰性桿菌(特別是大腸埃希菌和克雷伯菌屬)的某些菌株產生的一種酶，這些菌株對-內酰胺類藥物(青霉素類、頭孢類)均耐藥 AmpC酶：AmpC內酰胺酶(簡稱AmpC 酶) 是由腸桿菌科細菌或和綠膿假單胞菌的染色體或質粒介導產生的一類內酰胺酶,又稱頭孢菌素酶，它與質粒介導的超廣譜內酰胺酶(ESBLs)是導致革蘭陰性桿菌耐藥的最重要的兩類酶 MRS：耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin resistant staphylococcus)的縮寫，MRSA指耐甲氧西林金葡菌，MRCNS指耐甲氧西林凝固酶陰性葡菌。這類細菌引起的院內感染逐年增長 Ab：鮑曼不動桿菌（ Acinetobacter baumannii）是院內感染的常見病原菌。感染率逐年增加，且其耐藥性日益嚴重。最近在臺灣出現“全耐藥”的鮑曼不動桿菌,各相關病房甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA/MRCNS）的檢出率（%）,各相關病房ESBLs細菌的檢出率（%）,神經外科手術感染致病菌特點,致病菌群幾無變遷 大多數抗生素的抗菌活性不斷下降 耐藥菌不斷增加,出現多重耐藥菌，可供選擇的有效抗生素少,抗綠膿桿菌藥敏率,神經外科常見抗生素,青霉素類 頭孢菌素類 內酰胺酶抑制劑類 碳青霉烯類 氨基糖甙類 糖肽類 磺胺類 利福霉素類,青霉素類,1.青霉素：革蘭氏陽性球菌 2.廣譜青霉素：革蘭氏陽性球菌和一部分革蘭氏陰性桿菌，如： 氨芐西林、阿莫西林 3.廣譜抗綠膿桿菌類：美洛西林 、哌拉西林 （氧哌嗪青霉素） 特點：美洛西林能通過正常血腦屏障；青霉素類對ESBLs（超廣譜內酰胺酶）和MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）無效,頭孢菌素類,第一代：頭孢唑啉 第二代：頭孢呋辛 第三代：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮 第四代：頭孢吡肟、頭孢吡胺 特點：第一代頭孢不能通過血腦屏障，可應用于預防切口感染 ；第二代頭孢可通過炎癥情況下的血腦屏障；第三、四代頭孢抗菌譜廣；第三代頭孢可通過正常血腦屏障，以頭孢曲松為最；頭孢他啶和第四代頭孢菌素對銅綠假單胞菌具有高度的抗菌活性， 第二四代頭孢對內酰胺酶穩(wěn)定，第四代頭孢同時對AmpC酶穩(wěn)定；對MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）無效,內酰胺酶抑制劑類,與-內酰胺酶抑制劑聯合使用，如：阿莫西林克拉維酸（如：力百汀 ）、氨芐西林舒巴坦（如：優(yōu)立新）、頭孢哌酮舒巴坦（如：舒普深）、哌拉西林他唑巴坦（如：特治星） 抑酶強度以他唑巴坦最強，次為克拉維酸，舒巴坦最弱 舒巴坦比他唑巴坦更易透過炎癥情況下的血腦屏障方面，而克拉維酸基本不能透過。所以凡含有克拉維酸的復合制劑不宜用于預防和治療中樞神經系統(tǒng)感染 特點：對ESBLs（超廣譜內酰胺酶）類有效；哌拉西林屬于廣譜抗綠膿桿菌類，故哌拉西林他唑巴坦是目前對綠膿桿菌的抗菌活性最高的抗生素,碳青霉烯類,有：亞胺培南（如：泰能）、美羅培南（如：美平）等 特點： 1.廣譜（包括銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）；對ESBLs穩(wěn)定；對耐甲氧西林葡萄球菌作用差 2.美羅培南可通過炎癥情況下的血腦屏障，不可作為預防用藥；與丙戊酸鈉合用，會降低丙戊酸鈉血藥濃度，癲癇發(fā)作可能性會增加；亞胺培南難以通過血腦屏障，且可產生癲癇、肌陣攣等中樞神經系統(tǒng)副作用，不適用于中樞神經系統(tǒng)感染治療,氨基糖甙類,慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星、依替米星、異帕米星、奈替米星 特點： 1.對革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）具有強大抗菌活性 2.正常和炎癥情況下，血腦屏障通透性都差，故不宜用于預防和治療中樞神經系統(tǒng)感染 均具腎毒性,糖肽類,萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 特點： 1.對耐藥革蘭氏陽性菌有效，尤其是MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）和MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌） 2.萬古霉素和去甲萬古霉素不能通過正常血腦屏障，不宜用于預防用藥；但能通過炎癥情況下的血腦屏障，達到有效抑菌濃度 3.替考拉寧不進入腦脊液和脂肪 有腎、耳毒性；靜脈滴注過快（1hr）可能致紅人綜合征或血栓性靜脈炎，嚴重時會出現低血壓，甚至引起心臟停搏。,利福霉素類,利福平、利福噴汀及利福布汀 特點： 1.對耐藥革蘭氏陽性菌有效 2.可通過炎癥情況下的血腦屏障，通常與萬古霉素聯用，治療MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MSSA（甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 ）引起的顱內感染,磷霉素,特點： 1. 血漿蛋白結合率小于5% ，可通過血-腦脊液屏障 2. 對甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）、凝固霉陰性葡萄球菌（ MRCNS/MSCNS）、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等有效 3. 如治療MRSA，需與萬古霉素或去甲萬古霉素聯合 4. 靜脈滴注速度宜緩慢， 減少靜脈炎的發(fā)生；肝、腎功能減退者慎用,磺胺類,抗菌譜：大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌， 可通過正常血腦屏障，達治療濃度 副作用多，有：過敏反應、肝腎功能損害、再障等,喹諾酮類,第一代：萘啶酸 第二代：環(huán)丙沙星 第三代：左氧氟沙星 第四代：莫西沙星、加替沙星、洛美沙星 特點 1.廣泛分布至各組織、體液，能通過正常血腦屏障 2.第二代：廣譜抗G-桿菌（包括綠膿桿菌）；第三代對G+（MSSA）和G-都有效；在第三代基礎上，第四代對MRSA中度敏感，對厭氧菌活性高 3.喹諾酮類藥物可誘發(fā)癲癇發(fā)作，應慎用,唑烷酮類,利奈唑胺 （斯沃） 特點： 1.利奈唑胺是一種全新類別的唑烷酮類合成抗菌藥物，全面覆蓋G菌，對G 球菌特別是多重耐藥的G 球菌具有抗菌活性 2.耐藥率很低，目前且尚未發(fā)現對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌產生耐藥 3.具有良好的血腦屏障通透性 4.使用本品要嚴格掌握適應證，避免濫用,神經外科抗菌藥物的選擇,神經外科抗生素應用分類,預防性抗生素 治療性抗生素,神經外科預防性抗生素 選用條件,能通過正常血腦屏障（BBB） 脂溶性 較低的血漿蛋白結合率 相對分子量180 dal 根據常見致病菌選擇抗生素 經靜脈途徑給藥 抗菌譜廣，對ESBLs和MRSA有較高的敏感率,神經外科預防抗生素應用推薦,美洛西林鈉 1.廣譜青霉素（抗綠膿桿菌類） 2.對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、不動桿菌屬以及對青霉素敏感的革蘭陽性球菌（MSSA）均有抑菌作用，大劑量有殺菌作用。對細菌所產生的內酰氨酶不穩(wěn)定 3.到達腦脊液的滲透率為17%25% 4.成人一日10g，分二次靜脈滴注。兒童，按體重一日0.10.2g/kg,神經外科預防抗生素應用推薦,頭孢曲松 1.廣譜抗生素，對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的大多數-內酰胺酶（青霉素酶及頭孢菌素酶）具有很高的穩(wěn)定性 2.半衰期最長，達12hr 3.在腦脊液中最低抑菌濃度達24小時以上 4.稀釋后靜脈滴注給藥。成人一次12g，每24小時1次；兒童（15天至12歲）每日劑量按體重2080毫克/千克。,神經外科預防抗生素應用推薦,復方磺胺甲噁唑注射液（SMZ co） 1.廣譜抗菌，對非產酶金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌均具有良好抗菌作用 2.易通透BBB 3.副作用多，老年及肝腎功能不全者慎用 4.靜脈滴注給藥。成人一次4ml（2支），一日二次,預防性用藥原則,圍手術期用藥（術中術后） 盡量選用抗菌譜較廣、可通過正常BBB的抗生素 術中用藥應安全、有效，使用方便，當切開皮膚時，抗生素在血液及組織即有足夠的殺菌濃度，并貫穿手術全過程 術后單一用藥，不提倡聯合用藥 根據具體情況制定用藥方案,術中用藥*,*上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則（試行）,華山醫(yī)院神經外科 術中用藥推薦,術中靜脈用藥 麻醉誘導期給藥 手術時間長（3hr）或術中出血1500ml，應重復給藥 選用抗菌譜廣、半衰期長、易穿透BBB、副作用小的抗生素 推薦：頭孢曲松鈉（羅氏芬、菌必治）2g靜滴 優(yōu)點：半衰期為12hr，安全性好，也可以靜脈推注 術野局部沖洗 推薦：慶大生理鹽水（32萬u/1000ml）,術后預防用藥原則*,抗菌藥的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 清潔污染手術的手術預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。,*上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則（試行）,華山醫(yī)院神經外科術后預防用藥原則,術后單一用藥 原則上不超過24hr。如果伴隨有高危因素，可適當延長用藥時間至48hr 高危因素：,術后切口外引流置放 復位的游離骨瓣 手術時間長 再次手術 出血性腦血管病 激素的使用,污染和感染切口 異物置入 腦室開放 顱底骨折 術前伴發(fā)中樞外感染灶,神經外科術后預防用藥建議,應考慮以下因素： 廣譜抗菌 易通過正常血腦屏障 患者年齡、體質和基礎疾病 參考院內細菌譜和藥敏報告，選用敏感率較高的藥物,神經外科術后 中樞神經系統(tǒng)感染經驗治療,*危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物的經驗治療 腦脊液細菌學培養(yǎng)通常陰性 *聯合用藥指征：2種或2種以上病原菌感染,神經外科術后 中樞神經系統(tǒng)感染經驗治療指征,1.存在術后感染高危因素細菌性腦膜炎癥狀和體征 2.腦脊液檢查符合細菌性腦膜炎診斷 WBC1180106/L; Pro2200mg/L; Glu1.9mmol/L(CSF/Blood0.23) 3.術后腦脊液漏 4.術后留置腦室外引流管,神經外科術后 中樞神經系統(tǒng)感染經驗治療原則,