妊娠合并糖尿病2018.ppt

妊娠合并糖尿病 孕期管理,病例 主訴:停經(jīng)38+2周，血糖高1年，血壓高十余天 現(xiàn)病史：1年前于外院行宮外孕手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高（具體不詳），術(shù)后開始應(yīng)用胰島素治療,監(jiān)測(cè)血糖好轉(zhuǎn)。1月份患者停用胰島素改用二甲雙胍,血糖控制一般。孕一月余空腹血糖達(dá)16.87mmol/L,糖化血紅蛋白12%,內(nèi)分科住院調(diào)整血糖,孕期予門冬胰島素三餐前10U,地特胰島素睡前14U皮下注射，自行監(jiān)測(cè)血糖,血糖控制欠佳,后至內(nèi)分科就診,調(diào)整為門冬胰島素三餐前16U、12U、12U,地特胰島素早餐前18U、睡前18U,平素?zé)o多飲多食多尿,10-20空腹血糖5.98mmol/L ,糖化血紅蛋白9.5%,葡萄糖糖化血紅蛋白8%。,化驗(yàn)單： 空腹血糖4.45mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%,一、概 述,糖尿病高危因素： （1）孕婦因素：年齡35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常、多囊 （2）家族史 （3）妊娠分娩史：不明原因死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形及羊水過多、GDM史,一、概 述,孕前糖尿病 （PGDM）：孕前已確診者；或在妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)檢進(jìn)行空腹和隨機(jī)血糖檢查，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為孕前糖尿病，而非GDM 妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn),二、妊娠期代謝變化,雌激素增加導(dǎo)致細(xì)胞增殖，使胰島素分泌量增加。 胎兒肝酶系統(tǒng)活性缺乏，本身無糖異生能力，故所需能量均來自母體葡萄糖。 妊娠期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但糖在腎小管內(nèi)的重吸收率并無提高，故尿液中排糖量增加。 孕婦空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖的能力較非孕時(shí)明顯升高。,（一）妊娠期糖代謝的特點(diǎn) 1、空腹血糖降低，產(chǎn)后高血糖和高胰島素血癥，孕早期孕婦低血糖傾向增加。孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖，出現(xiàn)酮癥。,非妊娠婦女給予糖負(fù)荷后，約30分鐘血糖達(dá)到峰值，12 小時(shí)后恢復(fù)正常。 孕期婦女進(jìn)食碳水化合物后，血糖及胰島素分泌峰值均高于非孕期并延遲到達(dá)，恢復(fù)正常水平亦緩慢。,2糖負(fù)荷反應(yīng)的改變,胰島素拮抗因素,妊娠合并糖尿病糖代謝紊亂,胰島素不足 胰島素嚴(yán)重不足 肝臟攝取葡萄糖合成糖原的能力減弱 蛋白質(zhì)和脂肪合成減少 大量葡萄糖 血液 分解代謝加速，糖異生增強(qiáng) 組織利用能力減弱 肝糖原輸出大量增加 血糖增高,（二）妊娠期脂肪代謝的特點(diǎn),妊娠期胎盤泌乳素（HPL）具有較強(qiáng)的促脂肪分解作用，加速血中游離脂肪酸升高產(chǎn)生酮體，從而更易發(fā)生酮癥。 妊娠早中期脂肪組織變化主要表現(xiàn)為脂肪堆積。 妊娠晚期脂肪分解代謝增加，變化主要變現(xiàn)為甘油三脂、總膽固醇和載脂蛋白升高。,妊娠合并糖尿病引起脂肪代謝異常,胰島素不足 糖類代謝異常 脂肪合成減慢，分解加速 脂肪大量分解 能量需補(bǔ)充 血漿脂質(zhì)增多 乙酰coA 微血管病變 酮體 酮血癥,三、妊娠對(duì)糖尿病的影響,1、妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也可使原有糖尿病前期患者的病情加重； 2、妊娠早期易導(dǎo)致低血糖； 3、分娩過程中易引起低血糖； 4、產(chǎn)后胎盤娩出后胰島素用量減低。,四、糖尿病對(duì)妊娠的影響,1、流產(chǎn) 2、妊娠期高血壓 3、感染 4、羊水過多 5、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血 6、酮癥酸中毒 7、復(fù)發(fā)率高,（一）對(duì)孕婦的影響,四、糖尿病對(duì)妊娠的影響,1、巨大兒 2、FGR 3、流產(chǎn)和早產(chǎn) 4、胎兒窘迫和胎死宮內(nèi) 5、胎兒畸形,（二）對(duì)胎兒的影響,四、糖尿病對(duì)妊娠的影響,1、新生兒呼吸窘迫綜合征 2、新生兒低血糖,（三）對(duì)新生兒的影響,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,妊娠前已確診為糖尿病患者 妊娠前未進(jìn)行血糖檢查孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)： 1、空腹血糖 (FPG)7.0mmol/。 2、75gOGTT,服糖后 2h血糖11.1mmol/。 3、伴有典型高血糖癥狀或高血糖危象如：“三多癥狀” : 多飲、多食、多尿、體重不增加或下降，甚至并發(fā)酮癥酸中毒，伴隨機(jī)血糖11.1mmol/者。 4、糖化血紅蛋白HbA1c 6.5%。,（一）妊娠前糖尿?。≒GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn),1、對(duì)尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠 2428 周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT。 75g葡萄糖 OGTT 診斷界值為初始 5.1 mmol/，1小時(shí)10 mmol/，2小時(shí)8.5 mmol/。,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,（二）妊娠期糖尿?。℅DM）,2、孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG 5.1 mmol/，可以直接診斷為GDM，不必行75gOGTT。 FPG4.4 mmol/L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT。FPG4.4 mmol/L且5.1mmol/L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT。,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,（二）妊娠期糖尿病（GDM）,3孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時(shí)可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。 4妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。 5未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在妊娠28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。,五、妊娠合并糖尿病診斷方法,（二）妊娠期糖尿?。℅DM）,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),1、孕婦血糖監(jiān)測(cè) （1）血糖監(jiān)測(cè)方法： 自我血糖監(jiān)測(cè)：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖7次，包括三餐前30 min、三餐后2 h和夜間血糖；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時(shí)建議每周至少監(jiān)測(cè)1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)及三餐后2 h末梢血糖共4次。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),1、孕婦血糖監(jiān)測(cè) （1）血糖監(jiān)測(cè)方法： 連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦。大多數(shù)GDM孕婦 并不需要CGMS，不主張將CGMS作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖的手段。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),1、孕婦血糖監(jiān)測(cè) （2）妊娠期血糖控制目標(biāo)： GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2 h血糖值分別5.3、6.7 mmolL(95、120 mgd1)，特殊情況下可測(cè)餐后1 h血糖7.8 mmolL(140 mgd1)1；夜間血糖不低于3.3 mmolL(60 mgd1)；妊娠期HbAlc宜55。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),1、孕婦血糖監(jiān)測(cè) （2）妊娠期血糖控制目標(biāo)： PGDM患者妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)：妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1 mmol/L，HbAlc6.0。無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),1、孕婦血糖監(jiān)測(cè) （3）HbAlc水平的測(cè)定：HbAlc反映取血前23個(gè)月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評(píng)估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),1、孕婦血糖監(jiān)測(cè) （4）尿酮體的監(jiān)測(cè)：尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),1、孕婦血糖監(jiān)測(cè) （5）尿糖的監(jiān)測(cè)：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),2、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè) （1）妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)：每次妊娠期檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。 （2）羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長(zhǎng)過快，或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),2、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè) （3）DKA癥狀的監(jiān)測(cè)：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷。 （4）感染的監(jiān)測(cè)：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測(cè)。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),2、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè) （5）甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：必要時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)，了解孕婦的甲狀腺功能。 （6）其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),3、胎兒監(jiān)測(cè) （1）胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：在妊娠中期應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。 （2）胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：妊娠晚期應(yīng)每46周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量的變化等。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（一）妊娠期監(jiān)測(cè),3、胎兒監(jiān)測(cè) （3）胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無應(yīng)激試驗(yàn)。可疑胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 （4）促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10 mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖變化。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,1、孕期醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 妊娠期間飲食控制目標(biāo)： 既能滿足孕婦及胎兒的最佳營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入足夠能量，保證孕期適宜的體重增加，達(dá)到并維持正常的血糖水平，避免發(fā)生饑餓性酮癥和餐后高血糖。,基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn),注：平均能量kcal/d=能量系數(shù)（kcal/kg）理想體質(zhì)量（kg）；1kcal=4.184kJ；對(duì)于我國(guó)常見身高的孕婦（150-175cm），可以參考：理想體質(zhì)量（kg）=身高-105.身材過矮或過高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。妊娠中、晚期在上述基礎(chǔ)上平均依次再增加約200kcal/d；妊娠早期平均體質(zhì)量增加：0.5-2.0kg；多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200kcal能量攝入,1520%,50-60%,25-30%,如何合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)素？,在一天中三種主要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,2、孕期運(yùn)動(dòng) （1）中等量運(yùn)動(dòng)對(duì)妊娠婦女有益。 （2）孕前規(guī)律運(yùn)動(dòng)的女性發(fā)生GDM 可能性相對(duì)較小。 （3）建議包括糖尿病患者在內(nèi)的大多數(shù)孕婦每天進(jìn)行不少于30 分鐘的活動(dòng)。鼓勵(lì)孕前運(yùn)動(dòng)的女性在孕期繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，只需要調(diào)整運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和種類。 （4）運(yùn)動(dòng)可改善胰島素敏感性。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)：糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療35 d后，測(cè)24 h的末梢血糖(血糖輪廓試驗(yàn))，包括夜間血糖、三餐前30 min及三餐后2 h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L，或餐后2 h血糖6.7 mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)：(1)胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.30.8 U(kgd)。每天計(jì)劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2-3 d判斷療效，每次以增減2-4 u或不超過胰島素每天用量的20為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)：(2)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時(shí)應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,3、胰島素治療 妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)：(3)妊娠過程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。,妊娠期指血糖控制標(biāo)準(zhǔn),胰島素劑量使用參考,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,4、分娩時(shí)機(jī) 無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，仍未臨產(chǎn)者可引產(chǎn)終止妊娠 PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī) 糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,4、分娩方式 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,4、分娩方式-選擇性剖宮產(chǎn)指征： 糖尿病病程大于10年者； 糖尿病伴微血管病變（視網(wǎng)膜病變和腎功能損害等）； 合并重度子癇前期或FGR、胎兒窘迫、胎位異常； 剖宮產(chǎn)史； 既往死胎、死產(chǎn)、死產(chǎn)史； 孕期血糖控制不佳； 胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大，估計(jì)胎兒體質(zhì)量4250g應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （1）分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則 使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： 產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測(cè)血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能。 胰島素使用方法：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前1d睡前正常使用中效胰島素；,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： 引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予0.9氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注；正式臨產(chǎn)或血糖水平5.6 mmol/L，則采用5葡萄糖液加短效胰島素，按14 Uh的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 妊娠合并DKA的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖13.9mmol/L(250 mg/d1)、尿酮體陽性、血pH5 mmol/L、電解質(zhì)紊亂。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。 治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 治療具體步驟及注意事項(xiàng)：1)血糖過高者(16.6 mmol/L)，先予胰島素0.20.4 u/kg一次性靜脈注射。2)胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1 U/(kgh)或46 U/h的速度輸入。3)監(jiān)測(cè)血糖：從使用胰島素開始每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降3.95.6 mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 治療具體步驟及注意事項(xiàng)：4)當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，將0.9氯化鈉注射液改為5葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4克葡萄糖加入1 U胰島素，直至血糖降至11.1 mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止補(bǔ)液。5)注意事項(xiàng)：補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時(shí)補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。,五、妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)測(cè)和處理原則,（二）咨詢與治療,5、特殊情況處理： （2）妊娠合并DKA的處理 治療具體步驟及注意事項(xiàng)：當(dāng)pH15 m