中國(guó)慢性心衰治療指南解讀更新版.ppt

社區(qū)慢病管理： “中國(guó)慢性心力衰竭診治指南”解讀,主要內(nèi)容,背景 內(nèi)容 總結(jié),修訂背景,背景,2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議 我國(guó)第一個(gè)心衰指南，發(fā)揮了重要作用 近年心衰的機(jī)制、診治有許多新進(jìn)展 原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要 2007 指南的編寫是十分必要的,背景,近年頒發(fā)許多新指南 2005，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC ）心衰診治療指南 2005，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA） 心衰診治指南 2006，加拿大心衰學(xué)會(huì)（SSC）心衰診治指南 2006，美國(guó)心衰學(xué)會(huì)（HFSA）心衰診治指南 2007，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC ）舒張性心力衰竭診治指南,過程,修訂原則 基本框架不變 吸收國(guó)外指南精華 反映循證醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展 符合中國(guó)國(guó)情，易于實(shí)際應(yīng)用,主要內(nèi)容,內(nèi)容,包括以下內(nèi)容 前言 階段 評(píng)估 治療（一般治療、藥物與聯(lián)用、非藥物治療、特殊心衰的治療）,前言,慢性心力衰竭，一種進(jìn)行性疾病 一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段 仍可自身不斷發(fā)展,慢性心力衰竭的定義,心力衰竭（heart failure）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全（cardiac insufficiency）的一種綜合征。其診斷需要以下幾個(gè)要素：心力衰竭（HF）的癥狀,通常為靜息或是活動(dòng)時(shí)的疲乏或呼吸困難及液體潴留；心功能收縮性和（或）舒張性失代償?shù)目陀^證據(jù)（尤其為心動(dòng)超聲圖表現(xiàn)），臨床上對(duì)治療有反應(yīng)可支持診斷，但不能作為診斷依據(jù)。 無癥狀性左室（LV）功能不全被認(rèn)為是癥狀性（HF）的前驅(qū)表現(xiàn)并伴有較高的死亡率。,術(shù)語,急性心衰與慢性心衰：急性心力衰竭（AHF）是指原發(fā)性AHF或慢性心力衰竭（CHF）急性失代償期。包括高血壓性AHF、急性肺水腫、心源性休克和右心AHF。慢性心衰常表現(xiàn)為急性加重，是心力衰竭最常見的表現(xiàn)形式。 收縮性心衰與舒張性心衰：CHF通常伴有LV收縮功能失調(diào)。舒張性CHF的診斷是指在靜息狀態(tài)下，患者有CHF癥狀但同時(shí)LV射血分?jǐn)?shù)能保持正常者（PLVEF）。該術(shù)語常用于沒有明確舒張功能不全證據(jù)的患者，在老年及女性患者中較為常見。 右心衰與左心衰：該術(shù)語分別代表有明顯心衰癥狀的體循環(huán)或肺循環(huán)淤血患者。,前言,基本特點(diǎn) 發(fā)病率高 致殘率高 死亡率高 住院率高 治療費(fèi)高,前言,中國(guó)慢性心衰的流行病學(xué) 過去 40 年，心衰引起死亡增加6 倍 患病率 0.9%，約 400 萬患者 老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加，患病率增加 男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān),前言,心衰的流行病學(xué) 城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致 病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%,前言,心力衰竭的基本機(jī)制，心肌重構(gòu) 胚胎基因表達(dá)，心肌收縮力降低，壽命縮短 細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折 心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加 心肌肌重增加、心室容量增加，心室形態(tài)改變橫徑增加呈球狀,前言,心肌重構(gòu)機(jī)制，心肌損傷內(nèi)分泌激活 慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活,交感神經(jīng)、RAAS、細(xì)胞因子 激活,心肌重構(gòu),階段,心力衰竭的四個(gè)階段 A：前心衰階段：高危人群 B：前臨床階段：器質(zhì)心臟病 C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀 D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰,階段,心功能分級(jí) 某時(shí)的心功能狀況 時(shí)間點(diǎn) 橫向 NYHA 、,心衰的各個(gè)階段 心衰發(fā)生發(fā)展過程 全過程 縱向 A、B、C、D,評(píng)估,心衰評(píng)估（臨床、治療方面） 原發(fā)心臟?。ㄐ再|(zhì)及程度） 心功能狀況（NYHA） 液體潴留（短期體重增加） 其它指標(biāo)（血漿腦利鈉肽-BNP） 運(yùn)動(dòng)耐量、死亡率、住院率,評(píng)估,液體潴留 液體潴留對(duì)決定利尿劑十分重要 短期體重增加，液體潴留可靠指標(biāo) 應(yīng)每天測(cè)量體重，并作詳細(xì)記錄 且記，顯性水腫，體重增加10%,評(píng)估,LVEF LVEF40% 二維超聲心動(dòng)圖、CAG、ECT 測(cè)定LVEF 二維超聲心動(dòng)圖常用，簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格 二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF時(shí)，推薦改良 Simpson 法，更準(zhǔn)確,評(píng)估,血漿腦鈉肽（BNP） 與心衰程度呈正相關(guān) BNP400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因 BNP100pg/ml，初步排除心衰,評(píng)估,NT - proBNP BNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 50歲以下NT-proBNP450pg/ml，可考慮診斷心衰 50歲以上NT-proBNP900pg/ml，可考慮診斷心衰 心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預(yù)后好,評(píng)估,6 分鐘步行試驗(yàn) 簡(jiǎn)單易行、安全方便 評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后 在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定 6分鐘的步行距離 150m：重度，150425m：中度，426550m：輕度,評(píng)估,預(yù)后的評(píng)估 LVEF、NYHA分級(jí)惡化 慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、QRS增寬 低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負(fù)荷 不能耐受常規(guī)治療,治療,一般治療 去除誘因 監(jiān)測(cè)體重（ 3天內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留） 調(diào)整生活方式（限鈉（2-3g/d)、限水（1.5L/d)、營(yíng)養(yǎng)、飲食、休息、適量運(yùn)動(dòng)） 心理、精神治療 限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB） 氧氣治療，尤對(duì)急性心衰有效,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,利尿劑 唯一能控制液體潴留的藥物， 標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少 階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用 首選袢利尿劑，與 ACEI/ARB、受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 小劑量開始，病情控制后以小劑量長(zhǎng)期維持，調(diào)整,治療,利尿劑 每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo) 應(yīng)用時(shí)注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全 無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量 持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量,治療,利尿劑抵抗 原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂 速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/小時(shí)） 2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用 短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/分鐘,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,ACEI 研究最多、最深入的藥物 阻斷 RAAS、緩激肽-前列腺素-一氧化氮 雙通道 可使心衰總死亡率降低23% 公認(rèn)為治療心衰的基石藥,治療,ACEI 的適應(yīng)癥 主要目的：降低死亡率、降低住院率 用于慢性收縮性心衰B、C、D期 對(duì)于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防 早期不良反應(yīng)，不影響長(zhǎng)期使用,治療,ACEI 的劑型、劑量 ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng) 不同的ACEI 對(duì)心衰治療并無差異 也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu) 應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑,治療,ACEI 循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似 臨床實(shí)驗(yàn)中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量 不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量 用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長(zhǎng)期維持,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,受體阻滯劑 初期對(duì)心衰明顯抑制作用、 LVEF降低 治療超過3個(gè)月，一致改善心功能、 LVEF升高 治療達(dá)4 12個(gè)月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 急性藥理作用與長(zhǎng)期作用截然不同,治療,受體阻滯劑的循證醫(yī)學(xué) 20 大型臨床試驗(yàn)， 20000人，NYHA 、（心梗后） 一致結(jié)論，長(zhǎng)期治療改善癥狀及LVEF、降低死亡及住院率 其獨(dú)特的作用，減少猝死（41% 44%） 該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、糖尿病等伴隨因素影響,治療,受體阻滯劑的適應(yīng)癥 NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA ，病情穩(wěn)定（4天未靜脈用藥、無液體潴留） 盡早使用，不能等到其它方法無效才用 告知患者，治療23個(gè)月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)僅發(fā)生在早期，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后非常重要,治療,受體阻滯劑 在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始 推薦應(yīng)用倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛 小劑量起始，如倍他樂克6.25mg，2-3次/天，比索洛爾1.25mg/天,漸加至維持量 清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量,治療,受體阻滯劑的不良反應(yīng) 低血壓 見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴(kuò)張劑 液體潴留、心功惡化 在干重時(shí)加用、加大利尿劑 心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯 減量至停用 因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用,治療,受體阻滯劑治療的常見問題 不能因癥狀未改善而停止治療 不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量 不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,地高辛 用于改善癥狀， 不影響死亡率 與受體阻滯劑合用時(shí)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心率更有效 急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥 急性心梗后，特別進(jìn)行性心肌缺血慎用,治療,地高辛 在利尿劑、ACEI、受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用 維持療法，0.25mg/天，70歲或腎功能減退0.125mg/天 地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,醛固酮受體拮抗劑 醛固酮的不良作用，獨(dú)立于Ang、且與Ang疊加 ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、，螺內(nèi)酯使死亡相對(duì)危險(xiǎn)30% EPHESUS，依普利酮使 MI后心衰死亡相對(duì)危險(xiǎn)15%,治療,醛固酮受體拮抗劑 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd 或qod 注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑 血肌酐 176.8（女）221.0（男）M/l，血鉀5.0 mM/l,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,ARB ELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng) CHARM，不耐受ACEI改用坎地沙坦，死亡率降低23% VALIANT， 纈沙坦、卡托普利降低死亡率效果相當(dāng) 不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升,治療,ARB 可用于A 階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作為一線治療 常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB 各種ARB 均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI BB 地高辛 Ald ARB,治療,藥物治療 利尿劑 ACEI、ARB、 Ald 、 BB 地高辛,治療,藥物治療 利尿劑 ACEIARBAld 、 BB 地高辛,治療,藥物治療 利尿劑 ACEIARBAld 、 BB 地高辛,治療,藥物治療 利尿劑 BB、 ACEIARBAld 地高辛,治療,其它藥物 血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、阻滯劑） CCB 正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)） 抗凝、抗血小板藥,藥物治療的選擇與時(shí)機(jī),治療,非藥物治療 ICD CRT CRT+ICD 心臟移植,治療,ICD 符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防 非缺血、缺血性心臟?。ㄐ墓：?0天） LVEF30% 長(zhǎng)期藥物治療后，NYHA 預(yù)期生存期1 年,治療,CRT LVEF35% 竇律 左室舒張末期內(nèi)徑55 mm NHYA QRS0.12s,治療,CRT+ICD NYHA LVEF35% QRS120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率,治療,心臟移植 5 年生存率，70%80% 供體來源，排異反應(yīng),治療,特殊時(shí)期的心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒張性心衰的診治,治療,瓣膜性心臟病并心力衰竭 瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要 癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動(dòng)脈瓣病變均需手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對(duì)象,治療,心力衰竭合并心律失常 室上性以房顫常見 室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD 胺碘酮是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥 因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用,治療,慢性心衰急性加重期的治療 同急性心衰治療 但不