小兒臨床心電監(jiān)護(hù)及常見心律失常的識別.ppt

小兒臨床心電監(jiān)護(hù)及常見心律失常識別,1,.,目 錄,1.心臟解剖、生理 2.心電學(xué)基礎(chǔ)知識 3.小兒心電圖特點 4.臨床心電監(jiān)護(hù) 5.常見心律失常識別,2,.,心臟結(jié)構(gòu),3,.,心臟血液循環(huán),4,.,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié) SA node 結(jié)間束 internodal atrial pathways 房室結(jié) AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,5,.,心室肌細(xì)胞動作電位形成,1.心肌細(xì)胞的極化狀態(tài) 此時細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷, 膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電 荷，細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化為靜息電位。 此時,膜外任意兩點間無電位差,沒有電流產(chǎn)生, 這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。,6,.,心室肌細(xì)胞動作電位形成,2.心肌除極(動作電位0期) 當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時 便開始除極，此時膜外正電 荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外 的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為 正電荷，產(chǎn)生動作電位，這種極化狀態(tài)的消失叫除極。 此過程中細(xì)胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍 帶有正電荷（+ 電源），電源與一個已經(jīng)除極了的電 荷（- 電穴），構(gòu)成一對電偶。,7,.,心室肌細(xì)胞動作電位形成,3.復(fù)極過程 1期-快速復(fù)極初期 2期-平臺期（主要特征） 3期-快速復(fù)極末期 4. 靜息期（4期）-膜電位穩(wěn)定于靜息電位水平,8,.,心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖,9,.,動作電位形成機(jī)制,10,.,心電波形的形成,為了檢測心肌細(xì)胞的 電位變化及波形的形成，將 電極分別放在細(xì)胞的不同的 部位。 1.當(dāng)檢測電極面對細(xì)胞 電偶方向時，可測得正電位 描出向上的波形。 2.背離細(xì)胞電偶方向時，可 測得負(fù)電位，描出向下的波形。 3.先面向細(xì)胞電偶方向后 背離細(xì)胞電偶方向，可測得 先正后負(fù)的波形。,11,.,心肌細(xì)胞動作電位與心電圖的關(guān)系,12,.,心電軸,13,.,心電軸判斷方法,目測判定心電軸的方法：,根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向， 估測心電軸的大致方位。,14,.,目測判定心電軸的方法,15,.,三導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù),RA 紅 右鎖骨中點下緣 , 靠近右肩處 LA 黃 左鎖骨中點下緣 , 靠近左肩處 LL 綠 位于左下腹部 詳細(xì)見各種監(jiān)護(hù)儀的使用說明,16,.,白色電極 RA 右鎖骨中線與第2肋間之交點 黑色電極 LA 左鎖骨中線與第2肋間之交點 紅色電極 LL 左鎖骨中線第6、7肋間 左下腹 綠色電極 RL 右鎖骨中線第6、7肋間 右下腹 棕色電極 C 貼胸電極的任一個位置,五導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù),17,.,胸前導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù),V1導(dǎo)聯(lián)：胸骨右緣第四肋間 V2導(dǎo)聯(lián)：胸骨左緣第四肋間 V3導(dǎo)聯(lián)：V2、V4連線中點 V4導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線第五肋間 V5導(dǎo)聯(lián)：左腋前線與V4處于 同一水平 V6導(dǎo)聯(lián): 左中線與V4處于 同一水平,18,.,監(jiān)護(hù)儀使用制度-心電極安放注意事項,不影響常規(guī)心電圖檢查。 不影響心臟及其它部位檢查及 應(yīng)急措施的實施。 不影響手術(shù)區(qū)消毒及手術(shù)。 選擇提供信息最多的導(dǎo)聯(lián)，有利于 心律失常的觀察。 應(yīng)避免將肝區(qū)和心室置于呼吸電極的連線 上，這樣可以避免或減少心臟搏動和脈動血流產(chǎn) 生的偽差，這對于新生兒監(jiān)護(hù)非常重要。,19,.,心電監(jiān)護(hù)儀使用制度,模式：成人、兒童、新生兒 最佳視窗：同屏波形、數(shù)字顯示 最佳比例 波幅調(diào)整： 0.5 1 2 4 自動調(diào)整波幅 報警值：根據(jù)年齡、病情合理設(shè)置上下報警值。,20,.,心電監(jiān)護(hù)儀使用制度,一般情況下剛上監(jiān)護(hù)時與終止監(jiān)護(hù)時，應(yīng)記錄一段1015秒的心電圖，其它時間觀察示波圖像，如有心律失?；蛐穆墒СＶ委煹那昂螅瑧?yīng)記錄一段心電圖。 搶救復(fù)蘇時，應(yīng)連續(xù)或按要求間斷描記心電波形，并把心臟按壓、除顫、給藥的時間記錄于心電圖紙上。 監(jiān)護(hù)結(jié)束必須回放及打印各種必要的監(jiān)護(hù)資料如心率趨勢圖等以備查。,21,.,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián),22,.,12導(dǎo)聯(lián)正常心電圖,23,.,正常心電圖波形組成,24,.,正常心電圖波形組成,25,.,心電圖紙示意圖,26,.,小兒心電圖特點,小兒作為特殊群體，其解剖學(xué)與生理學(xué)特點均 與成人不同，心電圖也與成人有明顯不同。 新生兒出生后胎盤血液循環(huán)停止，肺循環(huán)剛建 立，肺臟尚未擴(kuò)張，肺動脈壓較高，心電圖上表現(xiàn) 為QRS波增高；新生兒及嬰幼兒右室占優(yōu)勢，故心電 軸右偏；胸壁較薄,膈肌增高,故心前導(dǎo)聯(lián)電壓較高； 新陳代謝旺盛、交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢,故表現(xiàn)為心率 較快。,27,.,小兒P波特點,方向：P波在導(dǎo)聯(lián)最清楚，呈直立， 偶見平坦或雙相。 、V6直立， aVF、V5多直立， aVR負(fù)向，變異大。 時間：1月內(nèi)0.09S,1月-7歲0.10S, 7歲后0.11秒。P波時間延長、雙峰， 提示左房肥大。 電壓：肢導(dǎo)不應(yīng)超過0.25mv，但新生兒由于肺動 脈壓較高，在肢導(dǎo)可達(dá)0.3mv，3個月后如高于 0.25mv，應(yīng)視為右房肥大。,28,.,PR間期及電軸,PR間期 1歲內(nèi)：0.09-0.14S; 學(xué)齡前：0.10-0.16s; 學(xué)齡期：0.11-0.18s； 正常小兒PR間期5歲以下最短為0.08s， 5歲以上不低于0.10s， 最長不應(yīng)超過各年齡正常范圍上限。 電軸 QRS波電軸正常成人額前電軸0-90，新生兒范 圍:+180以上為電軸右偏，+70以下為電軸左偏。,29,.,小兒QRS波的特點,QRS正常時限 1歲以內(nèi)不超過0.06s，1-3歲不 超過 0.07s，3-8歲不超過0.08s，8-12歲不超過0.09s 12-16歲不超過0.10s 。QRS時限延長,常見于左或右束支 傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律失常及高血鉀等。 QRS波電壓 QRS波電壓包括Q波、R波、S波和T波的綜合電壓。小兒時期、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)可見Q波,但右心前導(dǎo)聯(lián)一般不應(yīng)出現(xiàn)Q波。Q波平均時限0.02s,不超過0.03s，Q波電壓不超過0.4mv。,30,.,小兒QRS波的特點,新生兒R、R較低 而R較高。1歲以后 導(dǎo)聯(lián)大于導(dǎo)聯(lián),呈 形式。新生兒期AVR導(dǎo)聯(lián)R波較高, 隨發(fā)育逐漸減低,超過3個月接近成人值。、avL導(dǎo)聯(lián) 的S波較深，隨年齡增長而變淺。小兒心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的圖 形更富有年齡的特征。新生兒時期右心前導(dǎo)聯(lián)R波比左 心前導(dǎo)聯(lián)高,生后1周以內(nèi)RV1RV5,以后隨著年齡增長 RV1逐漸減低,而RV5逐漸增高,反之SV1漸深,SV5漸淺, 至6、7月后 與成人接近。,31,.,小兒ST段的特點,ST段正常呈等電位線或有輕度 偏移,但不超過規(guī)定的范圍。 ST段偏移以、AVF導(dǎo)聯(lián)多見,向上偏移不超 0.1mv,向下不超過0.05mv。 ST段偏移可見于心包炎、心肌炎、心肌梗死、藥物影響及電解質(zhì)紊亂等。,32,.,小兒T波特點,T波高度在正常小兒變異很大，不予細(xì)測。 但在、V6出生兩天后應(yīng)高于0.2mv。 T波高聳的標(biāo)準(zhǔn)：肢導(dǎo)聯(lián)高于0.7mv,胸導(dǎo)聯(lián)高于1mv。 正常小兒出生5天后，T波在、導(dǎo)聯(lián)上應(yīng)直立， aVR不論年齡應(yīng)倒置。 出生5天直至青春期， T波在V1應(yīng)倒置。V6不論年齡T波應(yīng)直立。,33,.,小兒Q-T間期、U波特點,Q-T間期與年齡和心率有關(guān)。 心率愈慢Q-T間期愈長, 反之則愈短。 Q-T間期延長見于心肌炎、低血鉀、低血鈣、奎尼丁中毒及普魯卡因藥物影響。還可見于長Q-T綜合征。 U波為T波后0.02-0.04s出現(xiàn)的低而淺的T波,為心室激動的后電位,U波方向應(yīng)與T波平行,高度不應(yīng)超過T波的1/2。 U波以V3最清楚, 低血鉀時U波明顯增高。,34,.,心電圖診斷思維,心率 心律：竇性 室性 室上性 電軸 P波形態(tài) PR間期 QRS波群:電軸 電壓 形態(tài) 時限 ST段 T波 QT間期 U波,35,.,心律失常分類,心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、傳導(dǎo) 速度或激動順序的異常。 心臟激動異常所致的心律失常。 心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常。,36,.,心律失常原因,器質(zhì)性心臟?。合刃牟?、風(fēng)心病、冠心病 電解質(zhì)及酸堿失衡：低鉀、低鈣、酸中毒 藥物:洋地黃、奎尼丁、胺碘酮、心律平 嚴(yán)重感染：傷寒、心肌炎 麻醉、心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查 遺傳性疾?。合忍煨訯-T間期延長綜合癥 其它：低溫、缺氧、甲亢、貧血、吸煙、酗酒、情緒改變、預(yù)激旁路,37,.,竇性心律,心電圖特征 1. 有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即、aVF、V4- V6 P波直立，aVR P波倒置）；其它導(dǎo)聯(lián)雙向、倒置或低平； 2. PR 間期在0.120.20sec； 3. 正常竇性心律的頻率一般為60100次min。,38,.,竇性心動過緩,心電圖特征 1.竇性P波； 2.P-R間期0.120.20sec； 3.頻率60次min； 4.常伴竇性心律不齊。,39,.,竇性心動過速,心電圖特征 1.竇性P波； 2.頻率超過100次min； 3.P-R間期0.12sec； 4.竇性心動過速時，PR間期、QRS及QT時限均相 應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。,40,.,竇性停搏,心電圖特征 在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大 或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在 規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在 時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,41,.,房性早搏,心電圖特征 1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復(fù)雜的P波，P-R0.12sec; 2.代償間歇不完全； 3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。,X 2X,42,.,心電圖特征 1.QRS波通常無增寬變形； 2.心室率為150240次/min，絕對勻齊。 室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復(fù)發(fā)作趨勢，突然發(fā)作突然中止。,發(fā)作中,陣發(fā)性室上性心動過速,43,.,心房撲動,心電圖特征 1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波，F(xiàn)波間無電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則； 2.F波頻率為250350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則； 3.QRS波的時限一般不增寬。,44,.,心房顫動,心電圖特征 1.各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min； 2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一； 3.QRS波一般不增寬。,45,.,交界性心律,心電圖特點 1.頻率40-60次/分； 2.QRS波形與竇性者相同或相似； 3.P波缺失，或逆行P波位于QRS之前或之后； 4.、 aVF 的P倒置，aVR的P直立）。,46,.,心室撲動,心電圖特征 1.無正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動； 2.撲動波頻率達(dá)200250次/min。,47,.,心室顫動,心電圖特征 1.QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波； 2.頻率達(dá)200500次/min。 心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失 去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。,48,.,心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征,49,.,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 PR間期延長為主要表現(xiàn)：成人PR0.21 sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）。,50,.,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,51,.,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為PR間期 恒定正常或延長），部分P波后無QRS波群。,52,.,度房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 1. P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律； 2. 房率常高于室率。,53,.,束支傳導(dǎo)阻滯,激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。,竇房結(jié),房室結(jié),右束支,左束支,左前分支,左后分支,54,.,右束支傳導(dǎo)阻滯,aVF aVL aVR, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,55,.,右束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 1.QRS波群時限增寬； 2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如、 aVL、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波； 3.V1-V2導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈RSR，型的m形波或R型，其VAT時限 0.06sec；aVR導(dǎo)聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡； 4.V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置； 5.單純右束支阻滯時，QRS電軸在+110至-30范 圍內(nèi)。,56,.,左束支傳導(dǎo)阻滯,V4 V5 V6, ,V1 V2,V3,57,.,左束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖特征 1.QRS時限