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1-1 質(zhì)量與安全管理組織一、相關(guān)資料、文件1. 醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖。2.關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的相關(guān)管理規(guī)定。3醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案。4.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標。5.質(zhì)控本。6.即墨市人民醫(yī)院委員會制工作條例。7.關(guān)于調(diào)整各委員會組成人員名單的通知13.醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計劃和考核方案。14.2013年醫(yī)療質(zhì)量考核工作計劃。15.即墨市人民醫(yī)院質(zhì)量控制計劃。二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1.潘主任的會議記錄。2.倫理委員會的審查報告及會議記錄。3、臨床路徑會議記錄。4.2012年半年及年終質(zhì)量檢查人員安排。5.會診制度的落實、輸血及病案簽字的改進。6.醫(yī)療質(zhì)量與安全分析報告。1-1 質(zhì)量與安全管理組織（責任部門：醫(yī)務(wù)科）2-1、2-2醫(yī)療質(zhì)量管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1.四級醫(yī)療質(zhì)量管理制度。2.醫(yī)療質(zhì)量獎懲管理辦法。3.醫(yī)療質(zhì)量考核細則。4.醫(yī)療質(zhì)控與持續(xù)改進管理規(guī)范。5.醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程。6.重點環(huán)節(jié)、部門、崗位和人群管理辦法。7重點時段、重點科室醫(yī)療安全管理規(guī)定。二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1.科室100分考核報表。2.2011年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。3.2012年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。4.2012年年終醫(yī)療質(zhì)量檢查。5.2012年醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷匯總分析報告。6.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表。7.醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施。8.科室簽字質(zhì)控匯總表9.醫(yī)療質(zhì)量督查記錄。10.科室質(zhì)控員開會、培訓(xùn)照片。11.急診科檢查（孫斌準備）。12.輸血檢查（崔鳳娟準備）。13.ICU檢查（姜路云準備）。2-1、2-2醫(yī)療質(zhì)量管理一、相關(guān)資料、文件1. 2012、2013年度萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院職工培訓(xùn)計劃；2. 2012、2013年萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)培養(yǎng)計劃（需修改）；3. 本科室的2012、2013年度醫(yī)師培訓(xùn)培養(yǎng)計劃、附安排表多個（體現(xiàn)出分層次）。二、培訓(xùn)資料及總結(jié)分析1. 本科室上述所有培訓(xùn)的課件、簽到、個人筆記、照片、試卷（放另一盒）（包括理論、操作）、成績匯總表、總結(jié)分析；2. 本科室的每季或半年、年度理論考核成績匯總、總結(jié)分析、體現(xiàn)持續(xù)改進；3. 本科室的每季或半年、年度技能考核成績匯總、總結(jié)分析、體現(xiàn)持續(xù)改進；4. 缺考人員名單再補考成績；5. 科室醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)覆蓋率爭取達到100%（成績、排名表）。3-1 三基三嚴培訓(xùn)（責任部門：醫(yī)務(wù)科）3-1 三基三嚴培訓(xùn)3-2 規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)一、相關(guān)文件1. 規(guī)范指南：（1）萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院各科疾病診療指南匯編、診療常規(guī)、臨床診療操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南；（2）本科室、本專業(yè)的相關(guān)疾病指南裝訂成冊【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺賬盒】；2. 規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)規(guī)定、文件等【見“診療管理（規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物）”臺賬盒】3. 臨床路徑及單病種制度【見“臨床路徑及單病種質(zhì)量管理”臺賬盒】4. 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施【見“手術(shù)管理（術(shù)后管理）”臺賬盒】二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 本科室對上述操作規(guī)范、診療常規(guī)、診療指南進行培訓(xùn)的課件或講義、簽到、總結(jié)分析，個人筆記、試卷；2. 合理應(yīng)用抗生素相關(guān)培訓(xùn)資料：課件、簽到，個人筆記、考試（試卷中體現(xiàn)）、總結(jié)分析；3. 對新修訂的規(guī)范或指南及時補充、修改、再培訓(xùn)。4. 臨床路徑及單病種培訓(xùn)及考核資料：培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床路徑及單病種的診療指南，臨床路徑及單病種實施方案、流程；5. 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施、預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施培訓(xùn)及考核資料；*上述培訓(xùn)資料要求：簽到、課件、個人筆記、考核試卷（要求真實，不通過重新考試，護士也參與培訓(xùn)、考核）、總結(jié)分析3-2 規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)（責任部門：醫(yī)務(wù)科）3-3 醫(yī)療制度、職責、流程培訓(xùn)3-3 醫(yī)療制度、職責、流程培訓(xùn)一、相關(guān)資料、文件1.老版核心制度（12條）。2.新版核心制度（13條）。3.制度管理規(guī)定。42012年半年醫(yī)療質(zhì)量考核細則。二、培訓(xùn)資料、檢查記錄1. 2012年半年質(zhì)量考核表。2. 2012年年終質(zhì)量考核表。3. 2012年半年醫(yī)療檢查匯總。4. 2012年年終醫(yī)療檢查匯總。5. 2013年核心制度考核匯總表。6. 關(guān)于醫(yī)療核心制度學(xué)習整改措施。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）3-4 質(zhì)量、安全、風險預(yù)案培訓(xùn)3-4 質(zhì)量、安全、風險預(yù)案培訓(xùn)一、相關(guān)資料、文件1. 安全：（1）突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊）；（2）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊）；（3）醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度醫(yī)療護理分冊）；（4）糾紛處理流程、醫(yī)療投訴處理流程（見萊鋼醫(yī)院工作流程）；（5）鼓勵患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定；（6）查對制度、手術(shù)風險評估等；2. 醫(yī)療文書：（1）山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）；（2）病歷書寫相關(guān)管理制度；（3）萊鋼醫(yī)院病歷書寫相關(guān)規(guī)定；（4）萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控管理規(guī)范（待發(fā)）；3. 手術(shù)質(zhì)量安全相關(guān)制度4. 依法執(zhí)業(yè)：有關(guān)法律法規(guī)的資料；萊鋼醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度；萊鋼醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺賬盒】5. 各類風險預(yù)案二、培訓(xùn)資料及總結(jié)分析1. 患者安全管理相關(guān)制度及科室患者十大安全目標的培訓(xùn)材料（包括課件、簽到、個人筆記、試卷、成績匯總表、總結(jié)分析）；2. 有手術(shù)質(zhì)量安全教育或培訓(xùn)：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）；3. 科室病歷書寫培訓(xùn)：課件、授課人、簽到表、考試（試卷中體現(xiàn)）等相關(guān)資料4. 法律法規(guī)的相關(guān)知識培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）、成績匯總表、總結(jié)分析5. 科室針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的培訓(xùn)計劃、課件、簽到、個人筆記、試卷、成績匯總表、總結(jié)分析；（含法律法規(guī)、醫(yī)保知識）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）3-5 規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)3-5 規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)（責任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1. 有更新后的臨床診療工作指南、規(guī)范的相關(guān)制度、批準與試行的管理規(guī)定；2. 有針對新制定與更新的臨床診療工作的指南/規(guī)范的培訓(xùn)制度；3. 2013年10月版工作制度（必須培訓(xùn)）二、培訓(xùn)資料1. 上述更新后規(guī)范、指南、制度等的培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）、總結(jié)分析。3-6 進修、學(xué)習、繼續(xù)教育管理3-6 進修、學(xué)習、繼續(xù)教育管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1. 科室人員外出參加學(xué)習班的學(xué)分證或培訓(xùn)合格證2. 科室人員外出進修結(jié)業(yè)證、進修學(xué)習協(xié)議書3. 進修匯報表4. 繼續(xù)教育學(xué)分統(tǒng)計表（學(xué)分支撐材料復(fù)印件）二、培訓(xùn)資料1. 繼續(xù)教育項目（省、市、院、科）培訓(xùn)材料3-7 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以下內(nèi)容根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標準及考核記錄中考核標準各項目匯總1. 科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃。2. 科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論及操作培訓(xùn)相關(guān)資料。3. 住院醫(yī)師出科理論考試范圍及實踐技能考核（病歷、查體、操作）評分標準（見OA）。4. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科及年度考核理論及操作考試成績。5. 住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)政治思想考核成績。6. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培人員輪轉(zhuǎn)手冊填寫。7. 科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標準及考核記錄，并進行年度總結(jié)及階段總結(jié)；8. 主管部門考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)反饋單，并進行整改9. 每人每輪轉(zhuǎn)一科需書寫三份大病歷。10. 醫(yī)院下發(fā)文件資料：9.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃9.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施方案9.3 醫(yī)院崗前培訓(xùn)材料9.4 帶教老師名單9.5 培訓(xùn)課程安排9.6 基地通知9.7 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度與流程9.8 各專業(yè)衛(wèi)生部培養(yǎng)標準細則。注：準備2012年和2013年（責任部門：醫(yī)務(wù)科）3-7 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一、相關(guān)資料、文件1. 醫(yī)院感染法律法規(guī)2. 醫(yī)院感染實用手冊3. 醫(yī)院感染診斷標準4. 醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院感染相關(guān)文件二、培訓(xùn)資料1. 科室培訓(xùn)課件及相關(guān)資料2. 考核試卷及成績3. 醫(yī)院感染各類演練3-8醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)3-8醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)（責任部門：醫(yī)院感染管理科）4-1 應(yīng)急管理一、相關(guān)資料、文件1. 突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊）；2. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊）；3. 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度醫(yī)療護理分冊；4. 糾紛處理流程、醫(yī)療投訴處理流程（見萊鋼醫(yī)院工作流程）。5. 本科室的各種應(yīng)急預(yù)案演練記錄本。二、培訓(xùn)資料及總結(jié)分析1. 科室針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的培訓(xùn)計劃、課件、簽到、個人筆記、試卷、成績匯總表、總結(jié)分析【見“質(zhì)量、安全、風險預(yù)案培訓(xùn)”臺賬盒】；2. 科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛（爭議）典型案例分析；2012、2013年重大醫(yī)療糾紛案例分析；醫(yī)療風險防范、處理典型案例分析。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）4-1 應(yīng)急管理5-1 患者安全管理一、相關(guān)制度、文件1. 鼓勵患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定2. 患者合法權(quán)益相關(guān)制度3. 知情同意制度4. 查對制度、手術(shù)風險評估等必須有患者參與（患者一定要說出自己姓名）5. 健康教育制度二、相關(guān)資料1. 科室宣傳材料、宣傳展板【見“轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)”臺賬盒】2. 糖尿病學(xué)校、孕婦學(xué)校、腎病日活動、糖尿病日活動【見“轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)”臺賬盒】3. 科室護理上的轉(zhuǎn)科、手術(shù)、產(chǎn)房等交接記錄；4. 上述相關(guān)制度及科室患者十大安全目標的培訓(xùn)材料（包括課件、簽到、個人筆記、試卷、成績匯總表、總結(jié)分析）【見“質(zhì)量、安全、風險預(yù)案培訓(xùn)”臺賬盒】；三、考核、反饋及總結(jié)分析1. 患者安全考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析；2. 手術(shù)安全考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)安全管理”臺賬盒】;3. 主管部門考核患者安全反饋單，并整改4. 落實患者十大安全目標，知曉率達100%（在質(zhì)量分析中體現(xiàn)）5. 關(guān)于臨床藥師在臨床指導(dǎo)工作的有關(guān)文件（心內(nèi)、呼吸、腫瘤、兒科、神經(jīng)內(nèi)科）6. 臨床藥師指導(dǎo)用藥的藥歷（找趙濟忠、許雷）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）5-1 患者安全管理6-1 危急值管理（責任部門：門診部）6-1 危急值管理1、危急值報告制度2、病房危急值記錄本，（門診記錄本放到門診）3、危急值培訓(xùn)課件、簽到、考核4、危急值半年分析。5、門診、病房危急值自查分析7-1 輸血管理（除外7-1 輸血管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科）1. 臨床輸血相關(guān)制度；2. 科室輸血培訓(xùn)、考試等資料（存于醫(yī)務(wù)科）；3. 輸血患者登記本（存于血庫）；4. 發(fā)生過輸血不良反應(yīng)的反饋單（存于血庫）；5. 科室用血月分析報表（存于血庫）；6. 加強輸血監(jiān)管有關(guān)內(nèi)容的材料；7. 臨床輸血質(zhì)量考核標準及考核記錄（存于醫(yī)務(wù)科）；8. 主管部門考核臨床輸血質(zhì)量反饋單，并進行整改；9. 科室對醫(yī)師合理用血評價情況綜合分析；10. 科室定期對輸血監(jiān)管內(nèi)容進行階段總結(jié)分析。主管部門對血庫定期檢查及整改（暫缺）8-1 患者合法權(quán)益一、相關(guān)資料、文件1. 醫(yī)患溝通制度2. 知情同意制度3. 保護患者的隱私4. 患者健康教育制度5. 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定（新制定）6. 應(yīng)用保護性約束管理制度（新制定）7. 尊重民族風俗習慣和宗教信仰規(guī)定（新制定）8. 尊重和維護患者合法權(quán)益的管理制度（新制定）9. 實驗性臨床醫(yī)療管理制度（新制定）10. 開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序（新制定）11. 關(guān)于滿足特殊需要患者需求的管理規(guī)定（新制定）12. 手術(shù)（有創(chuàng)診療操作）管理制度13. 患者知情同意書見電子病歷列表（入院病情告知共27個；手術(shù)知情告知8個；通用特殊治療拒絕或放棄治療；麻醉知情告知；麻醉藥品、第一精神藥品使用；勸阻患者外出；一次性特殊材料使用；自動出院；超說明書用藥；含碘對比劑使用；康復(fù)治療知情同意書；通用特殊檢查（快速病理）；輸血知情；胃鏡檢查；新生兒遺傳代謝病篩查；置胃管協(xié)議書；精神科住院期間保護性約束；精神科住院期間患者陪護知情同意書；轉(zhuǎn)科知情告知；自費藥品、材料。）二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及分析總結(jié)1. 上述制度培訓(xùn)資料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）；成績匯總表、總結(jié)分析；【見“醫(yī)療制度、職責、流程培訓(xùn)”臺賬盒】2. 住院診療管理質(zhì)量考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺賬盒】；3. 手術(shù)治療管理考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標）”臺賬盒】；4. 患者合法權(quán)益及知情告知考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析；5. 主管部門考核患者合法權(quán)益及知情告知反饋單，并整改；6. 住院病歷書寫考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“診療管理（病歷質(zhì)量）”臺賬盒】；7. 知情同意書簽署規(guī)范，合格率100%（分析中體現(xiàn)）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）8-1 患者合法權(quán)益9-1 醫(yī)療技術(shù)管理一、 相關(guān)制度、文件1. 衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號2. 山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入程序的通知（魯衛(wèi)醫(yī)字201336號）3. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（包含流程）4. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院技術(shù)準入制度5. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批、評估、備案制度6. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院新技術(shù)項目管理制度7. 醫(yī)學(xué)倫理委員會工作職責8. 醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序9. 高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度10. 醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制及處理程序11. 醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案12. 醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告制度與流程13. 重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故報告制度二、相關(guān)資料1. 科室一類技術(shù)審報表2. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及本科室第一類醫(yī)療技術(shù)目錄3. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院已批準和申報的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄及本科室已批準和申報的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄4. 科室2012、2013年第二類技術(shù)登記本（信息可追蹤）5. 科室第二類技術(shù)開展情況分析總結(jié)：2012年年度總結(jié)，2013年季、半年階段總結(jié)（包括自查資料）6. 科室高風險診療技術(shù)目錄7. 高風險診療技術(shù)登記本（信息可追蹤）8. 開展高風險技術(shù)總結(jié)：2012年年度總結(jié)，2013年季、半年階段總結(jié)（包括自查資料）9. 2013年高風險技術(shù)開展動態(tài)管理資料三、考核、反饋及總結(jié)分析1.醫(yī)療技術(shù)高風險授權(quán)管理考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析（已做表未檢查）【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺賬盒】2.主管部門考核反饋單，并整改【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺賬盒】9-1 醫(yī)療技術(shù)管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科）10-1新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)管理10-1新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)管理一、相關(guān)資料、文件1、 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)審批、評估、備案制度2、 萊鋼醫(yī)院2013年新技術(shù)項目實施方案3、 萊鋼醫(yī)院新技術(shù)項目管理制度4、 科室開展新技術(shù)項目申報批準資料5、 2012年科室新技術(shù)項目開展情況年度總結(jié)6、 2013年科室新技術(shù)項目動態(tài)管理資料7、 醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制及處理程序8、 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度9、 重大手術(shù)報告審批管理制度與流程10、 重大手術(shù)報告審批手術(shù)目錄（各科）11、 重大（高風險、資格準入、新技術(shù)新項目、科研及其他特殊手術(shù)）手術(shù)報告審批表及資料12、 科室術(shù)前討論記錄13、 上述制度培訓(xùn)資料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“醫(yī)療制度、職責、流程培訓(xùn)”臺賬盒】二、考核、反饋及總結(jié)分析1、 手術(shù)治療管理考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標）”臺賬盒】；2、 危重、疑難、重大手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“診療管理（危重疑難討論會診管理）”臺賬盒】；3、 醫(yī)療技術(shù)高風險授權(quán)管理考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理”臺賬盒】4、 主管部門考核反饋單，并整改。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）11-1資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理一、相關(guān)制度、文件1. 手術(shù)醫(yī)師資格分級管理制度2. 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序3. 手術(shù)（有創(chuàng)診療操作）管理制度4. 麻醉醫(yī)師分級管理制度5. 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度6. 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序7. 授權(quán)管理流程8. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院關(guān)于下發(fā)2013年高風險技術(shù)授權(quán)以及相關(guān)規(guī)定的通知9. 介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（未下發(fā)）10. 介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度11. 重大手術(shù)報告審批制度12. 有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定（醫(yī)務(wù)科提供，未發(fā)）13. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理通知14. 授權(quán)文件：關(guān)于下發(fā)2013年高風險技術(shù)授權(quán)以及相關(guān)規(guī)定的通知（含各科室高風險技術(shù)目錄及授權(quán)人員名單）二、相關(guān)資料1. 手術(shù)分級目錄2. 手術(shù)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)資料（每2年）3. 再授權(quán)后更新手術(shù)醫(yī)師權(quán)限資料4. 醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫（醫(yī)務(wù)科與信息科協(xié)作制定，科室人員會使用）5. 手術(shù)、介入、腔鏡、麻醉操作考核標準，及醫(yī)師考核原始資料6. 科室根據(jù)情況準備（手術(shù)分級授權(quán)管理檔案、麻醉分級授權(quán)管理檔案、介入分級授權(quán)資料、腔鏡分級授權(quán)管理資料、風險操作授權(quán)管理檔案）7. 科室高風險診療技術(shù)目錄【見“醫(yī)療技術(shù)管理”臺賬盒】8. 相關(guān)制度培訓(xùn)材料：簽到、課件、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“醫(yī)療制度、職責、流程培訓(xùn)”臺賬盒】三、考核、反饋及分析總結(jié)1. 醫(yī)療技術(shù)高風險授權(quán)管理考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析2. 手術(shù)治療管理考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標）”臺賬盒】3. 主管部門考核反饋單，并整改。四、依法執(zhí)業(yè)1. 有關(guān)法律法規(guī)的資料（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、侵權(quán)責任法、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法）2. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度（見制度書）3. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院關(guān)于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定（見制度書）4. 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序5. 院外專家會診申請單6. 上級醫(yī)院會診登記7. 排班表，保證值班人員符合資質(zhì)、有足夠的人員8. 法律法規(guī)的相關(guān)知識培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“質(zhì)量、安全、風險預(yù)案培訓(xùn)”臺賬盒】9. 醫(yī)護技人員的各種證件（執(zhí)業(yè)證、醫(yī)師證、職稱證、培訓(xùn)證書、規(guī)范化培養(yǎng)證書、進修證書、論文證書、計算機證書、各種上崗證、婦保培訓(xùn)證、疫苗注射證等），最好放入醫(yī)師個人檔案中10. 主管部門考核依法執(zhí)業(yè)的反饋單，并進行整改11-1資質(zhì)、技術(shù)授權(quán)管理（責任部門：醫(yī)務(wù)科）12-1臨床路徑及單病種質(zhì)量管理12-1臨床路徑及單病種質(zhì)量管理1.臨床路徑及單病種制度1.1臨床路徑管理指導(dǎo)原則（醫(yī)務(wù)科下發(fā)）1.2臨床路徑實施方案（包括制度、流程、病種目錄及科室）（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.3臨床路徑開發(fā)及實施的規(guī)劃和制度（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.4路徑實施小組及職責（科室制定）1.5衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標的通知（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.6衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.7衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標的通知（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）1.8單病種實施方案（包括制度、流程、病種目錄及科室）（醫(yī)務(wù)科即將下發(fā)）2. 培訓(xùn)及考核記錄（科內(nèi)自己完成）培訓(xùn)內(nèi)容包括：臨床路徑及單病種的診療指南，臨床路徑及單病種實施方案、流程。要求：考核試卷（要求真實，不通過重新考試，護理也參與培訓(xùn)、考核）【見“規(guī)范、指南、臨床路徑”培訓(xùn)】3. 病種登記及分析3.1臨床路徑登記本。3.2數(shù)據(jù)分析及總結(jié)（根據(jù)上報表進行分析，補今年1月到9月，月分析進科室質(zhì)量分析，每季度、每年做單獨分析）（形式及內(nèi)容）3.3臨床路徑變異及出徑分析記錄（補今年1月到9月）（病例運行過程中隨時分析）4. 臨床路徑及單病種質(zhì)量管理考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析；5. 主管部門考核臨床路徑及單病種反饋單，并進行整改；6. 臨床路徑及單病種月報表（一種疾病一個上報表，見附表一，一份上報醫(yī)務(wù)科，一份科內(nèi)留存做數(shù)據(jù)分析。補今年1月補到9月）。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）13-1轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)一、相關(guān)制度、文件1. 急診觀察室制度2. 入院制度3. 患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度4. 轉(zhuǎn)科制度、轉(zhuǎn)院制度5. 床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度6. 危重患者協(xié)調(diào)管理制度7. 病人入院服務(wù)流程8. 病人出院服務(wù)流程9. 急診入院收治流程10. 急診與ICU轉(zhuǎn)接流程11. 患者轉(zhuǎn)科流程12. 患者出院流程13. 患者轉(zhuǎn)院流程14. 門診病人協(xié)調(diào)入院工作流程15. 急診病人協(xié)調(diào)入院工作流程16. 雙向轉(zhuǎn)診流程17. 急診綠色通道管理規(guī)定急診患者入院流程18. 急診患者入ICU住院流程19. 首診醫(yī)師負責制20. 轉(zhuǎn)診患者知情同意書21. 健康教育制度22. 患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度23. 預(yù)約診療工作制度24. 患者健康教育工作流程二、相關(guān)資料1. 教育手冊、處方2. 出院健康教育卡3. 健康教育大講堂（內(nèi)分泌糖尿病、產(chǎn)科孕婦學(xué)校等）4. 患者轉(zhuǎn)科護理交接單或轉(zhuǎn)科交接記錄本【見“患者安全管理”臺賬盒】5. 手術(shù)患者交接單或記錄本【見“患者安全管理”臺賬盒】6. 有溫馨病房、VIP特需病房的科室需有病房服務(wù)設(shè)施明細及入住病人登記本7. 科室制度流程培訓(xùn)及考核記錄【見“醫(yī)療制度、職責、流程培訓(xùn)”臺賬盒】8. 新修訂的制度及流程的再培訓(xùn)【見“規(guī)范、指南、制度變更再培訓(xùn)”臺賬盒】三、考核、反饋及總結(jié)分析1. 急診督導(dǎo)考核記錄（僅限于急診科有）2. 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析3. 住院診療管理考核標準與考核記錄，并進行總結(jié)分析【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺賬盒】4. 主管部門考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量反饋單，并整改（責任部門：醫(yī)務(wù)科）13-1轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、特需服務(wù)14-1診療管理（規(guī)范診療）一、相關(guān)資料、文件1. 本條款相關(guān)文件2. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院三級醫(yī)師負責制（見制度）； 3. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院科室醫(yī)療小組分組（分組者需指定組長職責及分管床位，未分組者暫不準備）；4. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院各科疾病診療指南匯編5. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院診療常規(guī)6. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院臨床診療操作規(guī)范7. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指南8. 本科室、本專業(yè)的相關(guān)疾病指南裝訂成冊9. 各科室質(zhì)量考核小組成員組成【見“質(zhì)量與安全管理組織”臺賬盒】10. 患者病情評估制度；11. 醫(yī)患溝通制度;12. 患者知情同意告知制度；13. 疑難危重病例討論【見“診療管理（危重疑難討論會診管理）”臺賬盒】；二、考核、反饋及總結(jié)分析1. 住院診療管理質(zhì)量考核標準及考核記錄（每季度自查），并進行階段總結(jié)分析（分析中體現(xiàn)對腸道外營養(yǎng)藥物、激素及抗腫瘤藥物應(yīng)用）、整改；（著重檢查18種重點疾?。?. 主管部門對住院診療質(zhì)量考核的反饋單，并進行整改3. 住院診療管理質(zhì)量（平均住院日、住院超30天、15、30天內(nèi)再住院）考核標準及考核記錄，并進行總結(jié)分析、整改【此表見“診療管理（平均住院日與住院超30天）”臺賬盒】；4. 住院病歷質(zhì)量考核記錄、并進行總結(jié)分析、整改；醫(yī)務(wù)科考核住院病歷質(zhì)量反饋單【見“診療管理（病歷質(zhì)量）”臺賬盒】5. 通過對住院病歷、終末病歷及住院診療質(zhì)量（全過程）的考核，上級醫(yī)師對診療方案的核準率達100%（在分析中體現(xiàn)）。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）14-1診療管理（規(guī)范診療）14-2診療管理（規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物）14-2診療管理（規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物）一、相關(guān)資料、文件：1. 萊鋼醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實施細則（2. 抗菌藥物分級管理規(guī)定及分級目錄（萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院2011年抗菌藥物分級管理規(guī)定3. 醫(yī)務(wù)科關(guān)于調(diào)整2012年各專業(yè)抗菌藥物使用比率的通知4. 抗菌藥物臨床使用管理實施細則（見萊鋼醫(yī)院工作制度）5. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（萊鋼醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指南）6. 抗菌藥物分級管理制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度）7. 抗菌藥物處方點評制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度）8. 限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序（見萊鋼醫(yī)院工作制度）9. 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則（見萊鋼醫(yī)院工作制度）10. 細菌耐藥性監(jiān)測管理制度（見萊鋼醫(yī)院工作制度）11. 萊鋼集團有限公司醫(yī)院關(guān)于進一步規(guī)范抗菌藥物合理使用的通知（12. 抗菌藥物臨床專項整治活動培訓(xùn)資料（2011年萊蕪市衛(wèi)生局下發(fā)）13. 2013年全省抗菌藥物臨床專項整治活動方案14. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院關(guān)于印發(fā)2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的通知及方案（2013年7月25日）15. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院關(guān)于下發(fā)2013年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實施細則的通知及實施細則（2013年7月25日）16. 萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院2013年抗菌藥物分級管理規(guī)定二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 合理應(yīng)用抗生素相關(guān)培訓(xùn)資料（課件、簽到、試卷中體現(xiàn)）【見“規(guī)范、指南、臨床路徑培訓(xùn)”】2. 抗菌藥物合理應(yīng)用考核標準及考核記錄（預(yù)防用藥）及總結(jié)分析（臨床科室每月自查，分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度分析總結(jié)）（手術(shù)及介入科室）3. 主管部門考核反饋單及整改措施（手術(shù)及介入科室）4. 抗菌藥物合理應(yīng)用考核標準及考核記錄（治療用藥）及總結(jié)分析（臨床科室每月自查，分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度分析總結(jié)）5. 主管部門考核反饋單及整改措施6. 手術(shù)治療管理考核標準及考核記錄，并進行總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標）”臺賬盒】；7. 各科抗菌藥物使用率和使用強度控制是否達標及未達標原因分析及整改措施（資料）8. 2013年上半年抗菌藥物整治簡報【見“醫(yī)療質(zhì)量管理”臺賬盒中醫(yī)院質(zhì)量簡報】（責任部門：醫(yī)務(wù)科）14-3診療管理（規(guī)范用藥）一、相關(guān)資料、文件（科室檢查是否還有其他相關(guān)文件）（一）腸外營養(yǎng)藥物1. 腸外腸內(nèi)臨床營養(yǎng)指南手冊（萊鋼醫(yī)院營養(yǎng)科提供）2. 腸道外營養(yǎng)療法使用分級管理（見萊鋼醫(yī)院工作制度）3. 下發(fā)的考核合格的護理人員名單表（護理部）（二）糖皮質(zhì)激素1. 糖皮質(zhì)激素臨床使用指南藥物臨床應(yīng)用指南2. 糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法（見萊鋼醫(yī)院工作制度）（三）血液制品1. 血液制劑使用指南見藥物臨床應(yīng)用指南2. 臨床用血申請管理制度3. 臨床輸血指征4. 臨床用血評估及評價制度5. 臨床輸血血液管理制度6. 輸血標本采集、檢驗、核對制度7. 臨床輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范8. 自提輸血管理制度9. 預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度10. 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法11. 關(guān)于加強輸血管理工作的通知等12. 輸血不良反應(yīng)分析報告（見輸血科（四）腫瘤化療藥物1. 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范（見藥物臨床應(yīng)用指南）2. 高危藥品臨床使用管理辦法（見萊鋼醫(yī)院工作制度）3. 細胞毒性藥物臨床使用管理辦法（見萊鋼醫(yī)院工作制度）4. 患者發(fā)生化療藥液外滲時的應(yīng)急預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊119頁）5. 藥品不良反應(yīng)/不良事件處理預(yù)案（見萊鋼醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊50頁）二、考核、反饋及整改資料1. 住院診療管理考核標準及考核記錄（每季度自查），并進行階段總結(jié)分析（分析中體現(xiàn)對腸道外營養(yǎng)藥物、激素及抗腫瘤藥物應(yīng)用）【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺賬盒】2. 臨床輸血質(zhì)量考核標準及考核記錄（每月自查），并進行總結(jié)分析（分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度總結(jié)分析）【見“輸血管理”臺賬盒】3. 藥劑科（張靜）對腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的監(jiān)管資反饋結(jié)果及整改措施（腫瘤血液等重點科室）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）14-3診療管理（規(guī)范用藥）14-4診療管理（危重疑難討論會診管理）14-4診療管理（危重疑難討論會診管理）一、相關(guān)資料、文件1. 萊鋼醫(yī)院會診制度及流程（見制度與流程）；2. 萊鋼醫(yī)院多學(xué)科會診制度（見制度）；3. 各種會診登記本；4. 醫(yī)師外出會診管理制度與流程5. 患者病情評估制度6. 手術(shù)病人術(shù)前管理制度及流程7. 手術(shù)風險評估制度及流程8. 術(shù)前討論制度9. 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度10. 疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度11. 術(shù)前討論本12. 疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療登記本1. 急診手術(shù)管理制度2. 急診科“綠色通道”保障、協(xié)調(diào)工作流程3. 急診綠色通道管理制度及流程4. 急診科與手術(shù)室轉(zhuǎn)接制度及流程13. 門急診“三無”病人管理制度二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 上述制度培訓(xùn)資料（課件、簽到、試卷）【見“醫(yī)療制度、職責、流程培訓(xùn)”臺賬盒】2. 住院診療管理質(zhì)量考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“診療管理（規(guī)范診療）”臺賬盒】；3. 手術(shù)治療管理考核標準及考核記錄，并進行總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全指標）”臺賬盒】；4. 危重、疑難、重大手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量考核標準及考核記錄（每月查），并進行總結(jié)分析（每月分析在月質(zhì)量分析中體現(xiàn)，每季度總結(jié)分析）5. 主管部門考核危重疑難、惡性腫瘤、重大手術(shù)管理反饋單，并進行整改6. 考核分析中體現(xiàn)出改進效果。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）14-5診療管理（出院隨訪）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）14-5診療管理（出院隨訪）一、相關(guān)資料、文件1. 萊鋼醫(yī)院患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度；（見制度）2. 出院患者溫馨提示卡，各種疾病健康教育單，出院服藥卡、出院記錄模板（填寫優(yōu)秀的為例）；3. 萊鋼醫(yī)院出院流程4. 萊鋼醫(yī)院隨訪流程；5. 醫(yī)院隨訪記錄本（臨床科室兩種隨訪記錄本）；6. 預(yù)防保健科、婦幼保健科、職業(yè)病科隨訪檔案及各社區(qū)服務(wù)站健康檔案（僅上述三個科室準備）；7. 特定患者隨訪制度；8. 對隨訪工作進行檢查、追蹤，特殊病人隨訪率逐漸提高，增加家訪次數(shù)；9. 關(guān)于2012年隨訪工作相關(guān)管理規(guī)定的文件14-6診療管理（病歷質(zhì)量）一、考核、反饋及總結(jié)分析1、2011年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。22012年半年醫(yī)療質(zhì)量檢查。32012年年終醫(yī)療質(zhì)量檢查。4.2012年醫(yī)療質(zhì)量檢查病歷匯總分析報告。5、2013年每月運行病歷及終末病歷檢查。（責任部門：醫(yī)務(wù)科）14-6診療管理（病歷質(zhì)量）14-7診療管理（平均住院日與住院超30天）14-7診療管理（平均住院日與住院超30天）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)資料、文件1. 科室質(zhì)量指標【見“醫(yī)療質(zhì)量管理”臺賬盒】;2. 縮短平均住院日的管理規(guī)定、具體措施（科室自己定）；3. 住院超30天相關(guān)管理規(guī)定；4. 住院時間超過30天患者管理與評價制度；5. 住院超30天患者上報表，每月裝訂成冊。二、考核、反饋及總結(jié)分析1. 住院診療管理質(zhì)量（平均住院日、住院超30天、15、30天內(nèi)再住院）考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析（每季度分析一次）、整改，尤其是對重點病種的分析；2. 主管部門考核住院診療管理質(zhì)量（平均住院日、住院超30天、15、30天內(nèi)再住院）的反饋單，并進行整改；3. （每月）質(zhì)量分析體現(xiàn)平均住院日、住院超30天分析；4. 對于住院超30天患者，體現(xiàn)大查房及討論率逐步升高（在病歷及考核記錄中體現(xiàn)）；5. 平均住院日逐漸下降，小于醫(yī)院規(guī)定指標。14-8診療管理（新生兒室）14-8診療管理（新生兒室）（責任部門：醫(yī)務(wù)科）一、相關(guān)文件、資料1. 新生兒室建設(shè)與管理指南;2. 新生兒室管理規(guī)定;3. 設(shè)備設(shè)施及急救用品明細；4. 設(shè)施設(shè)備定期檢查保養(yǎng)記錄；5. 新生兒室兒科醫(yī)師人員名單3人（職稱、年資、學(xué)歷）；6. 新生兒室兒科護士名單6人（職稱、年資、學(xué)歷），與護理部協(xié)商；7. 新生兒室床位數(shù)（萊鋼醫(yī)院床位分配）；8. 兒科醫(yī)師、護士排班表；9. 兒科醫(yī)師人員應(yīng)急調(diào)配方案。15-1手術(shù)管理（術(shù)后管理）一、相關(guān)資料、文件1. 病人術(shù)后管理制度2. 醫(yī)囑制度3. 患者病情評估制度及相關(guān)流程4. 本科室常見并發(fā)癥及預(yù)防措施5. 預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施6. 對關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)，及本科室高危手術(shù)患者有風險評估的評分方法或評估表二、培訓(xùn)資料、考核、反饋及總結(jié)分析1. 上述制度、規(guī)范等的培訓(xùn)材料：課件、簽到、考試（試卷中體現(xiàn)）【見“培訓(xùn)”臺賬盒】；2. 手術(shù)治療管理（圍手術(shù)期）考核標準及考核記錄，并進行階段總結(jié)分析【見“手術(shù)管理（手術(shù)科室質(zhì)量安全