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糖尿病與冠心病 新研究，新啟示,.,目 錄,糖尿病與冠心病關(guān)系密切 降糖治療與心血管預(yù)后 冠心病患者的血糖管理策略,無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死病史的非糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)性相同,Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998;339:229-234,EastWest研究:糖尿病是冠心病的等危癥,糖尿病 非糖尿病,糖尿病及其它心血管危險(xiǎn)因素增加死亡率,十年冠心病死亡率（/1000人）,Stamler J. Diabetes Care,1993,16:434-444.,糖尿病 非糖尿病,110 120 130 140 150 160 4 5 6 7,收縮壓（mmHg） 血脂（mmol/L）,806040 30 10 5,806040 30 10 5,n347978 隨訪12年,糖尿病患者心血管死亡危險(xiǎn)顯著增加,Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869,總死亡率,心血管死亡率,男性 P0.001,女性P0.001,C,C,D,D,C,C,D,D,%,%,50,40,30,20,10,0,50,40,30,20,10,0,男性 P0.001,女性P0.001,5年,10年,15年,D糖尿病組 C對(duì)照組,n277 15年前瞻性研究,發(fā)生率/ 1000 人,Adapted from : Eschwege, E. et al. Horm. Metab. Res. 15: 41-46, 1985,p 0.001,NGT,IGT,新發(fā)糖尿病,已確診 糖尿病,不同糖耐量人群的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),歐洲心臟調(diào)查:糖代謝狀況與生存率,Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey 2006,糖代謝異常顯著增加心血管危險(xiǎn)性 心血管死亡是糖尿病患者的主要?dú)w宿 預(yù)防心血管事件是干預(yù)糖尿病的主要目的,全部入組人群超過2/3存在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,歐洲心臟調(diào)查顯示： 超過2/3的冠心病患者合并高血糖,n=4,961,12%,28%,29%,31%,歐洲心臟調(diào)查結(jié)果之二 不行OGTT將漏診約2/3糖代謝異?；颊?按照 ADA1997 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅查空腹血糖，糖代謝異常漏診64.1%，DM漏診率73% 每2個(gè)空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT檢查會(huì)有1個(gè)糖代謝異常,(Bartnik, Rydn et al Heart 2007; 93:72),ADA1997,ADA 2004,患病率（%）,中國住院冠心病患者糖代謝異常研究 中國心臟調(diào)查,探討中國冠心病患者糖代謝異常的流行狀況 入選了北京、上海等7個(gè)城市共52家三級(jí)甲等醫(yī)院作為合作研究中心 研究對(duì)象為2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者，N=3513例 未確診糖尿病的對(duì)象均需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,目的,方法,研究結(jié)果顯示： 近80%冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,中國心臟調(diào)查結(jié)果之二 不行OGTT將漏診超過80%的糖代謝異常患者,OGTT （OGTT 0min 和 2h 值）,FPG （OGTT 0min 值）,所有CAD患者糖代謝異常漏診率為84.6%，DM漏診率為80.3% 每3個(gè)空腹血糖正常的冠心病患者行OGTT檢查會(huì)有2個(gè)糖代謝異常,患者百分比（%）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,研究結(jié)論 ,中國冠心病住院患者中絕大多數(shù)合并糖代謝異常，并且需要通過 OGTT 及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)這些合并糖代謝異常的患者。,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,與歐洲心臟調(diào)查結(jié)果一致,冠心病患者是糖代謝異常高危人群 應(yīng)大力加強(qiáng)冠心病人群糖代謝異常的篩查,目 錄,糖尿病與冠心病關(guān)系密切 降糖治療與心血管預(yù)后 冠心病患者的血糖管理策略,UKPDS：糖尿病領(lǐng)域里程碑式的研究,1977年啟動(dòng)，1998年發(fā)表主要結(jié)果，治療的平均時(shí)間是11年，來自英國的23個(gè)糖尿病中心5102例病人,旨在觀察強(qiáng)化血糖治療（FBG6.0mmol/l,HbA1c7.0%）能否減少患者病死率和改善生活質(zhì)量,強(qiáng)化治療與常規(guī)治療間HbA1c相差0.9%,Adapted with permission from UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837,9,8,7,6,6.2% 正常值上限,0,0,3,6,9,隨訪年,12,18,傳統(tǒng)治療,強(qiáng)化治療,7.4,6.6,8.4,7.5,8.7,8.1,Median A1C (%),(7.9% vs 7.0% ),UKPDS: 主要終點(diǎn)事件P=0.052,心?；颊?(%),隨訪（年）,30 20 10 0,0 3 6 9 12 15,風(fēng)險(xiǎn)降低 16% (95% CI: 0%-29%),P=0.052,傳統(tǒng)治療,強(qiáng)化治療,UKPDS：主要大血管事件無顯著減少,UKPDS=UK Prospective Diabetes Study. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,ACCORD研究,一石激起千層浪,2008年糖尿病領(lǐng)域最受爭議的研究,ACCORD研究,ACCORD 研究是NIH資助的一項(xiàng)大型的重要臨床試驗(yàn) 研究目的：評(píng)估強(qiáng)化血糖控制、調(diào)脂（升高HDL，降低LDL）以及強(qiáng)化血壓控制對(duì)心血管事件的影響 共納入10,251例高危中老年2型糖尿病患者，強(qiáng)化血糖治療組的治療目標(biāo)是將HbA1c控制在6.0%以下，標(biāo)準(zhǔn)治療組為將HbA1c控制在7.0%-7.9%之間 平均隨訪3.5年,強(qiáng)化組任意原因死亡高于常規(guī)組,N Engl J Med 2008;358:2630-33.,ADVANCE研究,11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5% 強(qiáng)化降糖治療組(HbA1c靶目標(biāo)值6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組(HbA1c靶目標(biāo)值根據(jù)當(dāng)?shù)刂改现贫? 主要終點(diǎn)事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)的復(fù)合終點(diǎn),以及主要微血管事件的獨(dú)立及聯(lián)合評(píng)估。,受試者入組情況,HbA1c：強(qiáng)化組在3年內(nèi)逐步下降,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,主要大血管事件發(fā)生率:無顯著差異,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,全因死亡率：無顯著差異,N Engl J Med 2008;358:2560-72.,VADT研究,VADT研究也是一項(xiàng)研究2型DM患者強(qiáng)化血糖控制和心血管獲益關(guān)系的大型臨床試驗(yàn) 研究目的：評(píng)估強(qiáng)化血糖控制、調(diào)脂（升高HDL，降低LDL）以及強(qiáng)化血壓控制對(duì)心血管事件的影響 共納入1791例美國退伍軍人，均為高危中老年2型糖尿病患者，有40%受試者在受試前發(fā)生過CVD事件 入組時(shí)HbA1c為9.5%，強(qiáng)化血糖治療組的治療目標(biāo)是將HbA1c控制在6.0%以下,標(biāo)準(zhǔn)組為8 - 9% 隨訪時(shí)間11.5年,VADT：心血管事件無顯著差異,VADT是一項(xiàng)前瞻性、雙組、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，其設(shè)計(jì)是為了評(píng)價(jià)強(qiáng)化血糖控制是否降低2型糖尿病患者的主要CV事件。共1,791名2型糖尿病患者入組，大部分為男性退伍軍人（年齡在41歲或以上），且至少對(duì)一種最大劑量口服降糖藥和/或每天注射胰島素療效差，募集期為2年，隨機(jī)分組接受強(qiáng)化降糖治療（HbA1c 7%）或標(biāo)準(zhǔn)降糖治療（HbA1c = 8-9%），每1.5月訪視一次，隨訪5-7年。,對(duì)于2型糖尿病患者 強(qiáng)化控制血糖不能減少大血管事件發(fā)生率 甚至可能對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響,目 錄,糖尿病與冠心病關(guān)系密切 降糖治療與心血管預(yù)后 冠心病患者的血糖管理策略,血糖干預(yù)措施需要不斷改進(jìn),黑格爾 哲學(xué)史講演錄,科學(xué)就是不斷否定的過程,降糖之路 應(yīng)通向何處？,“REACH”優(yōu)化血糖管理的策略,危險(xiǎn)因素管理 Risk factors management 早期血糖干預(yù) Early intervention 全面血糖控制 All-aspect glucose control 合理配伍 Combination rationality 低血糖預(yù)防 Hypoglycemia prevention,各種危險(xiǎn)因素互相影響加重心血管事件風(fēng)險(xiǎn),Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-952.,吸煙(1) 糖尿病(2) 高血壓(3) 高血脂(4) 1+2+3 全部4項(xiàng),512 256 128 64 32 16 8 4 2 1,首次心梗比值比（99CI）,大型國際病例對(duì)照研究 29972個(gè)病例 52個(gè)國家 隨訪期：4年,INTERHEART： 各大危險(xiǎn)因素對(duì)心肌梗死的影響研究,R,Steno-2研究：多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù),Peter Gaede，EASD 2007,強(qiáng)化治療：飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖 、降壓、調(diào)脂、阿司匹林,R,8年主要復(fù)合心血管終點(diǎn),NEJM 2003, 348: 383,傳統(tǒng)治療,強(qiáng)化治療,危險(xiǎn)比,隨訪時(shí)間（月）,常規(guī)治療 80 72 70 63 59 50 44 41 13 強(qiáng)化治療 80 78 74 71 66 63 61 59 19,R,13年死亡率顯著下降,累積死亡發(fā)生率（%）,隨訪時(shí)間（年）,危險(xiǎn)患者例數(shù) 傳統(tǒng)治療 80 80 77 69 63 51 43 30 強(qiáng)化治療 80 78 75 72 65 62 57 39,常規(guī)治療,強(qiáng)化治療,R,R危險(xiǎn)因素綜合管理,將全面關(guān)注和綜合控制多重心血管病危險(xiǎn)因素作為心血管病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防實(shí)踐中最重要的策略和目標(biāo) 重視多重心血管疾病危險(xiǎn)因素的檢出 重視多重心血管疾病危險(xiǎn)因素的綜合治療 重視多重心血管疾病危險(xiǎn)因素的全面達(dá)標(biāo),Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,E早期干預(yù),2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病 干預(yù)時(shí)機(jī)不容忽視,E,VADT研究： 心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比隨病程延長顯著增高,VADT研究中強(qiáng)化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系,Hyperglycemia + Time = Complications,E,UKPDS 30年隨訪： 早期血糖干預(yù)，長期臨床收益的新證據(jù),1997 # in survivor cohort,2002,2007 # with final year data,2,118 磺脲類/胰島素,Clinic,Questionaire,1,010 磺脲類/胰島素,880 常規(guī)治療,Clinic,Questionaire,379 常規(guī)治療,2,79 二甲雙胍,Clinic,Questionaire,136 二甲雙胍,Mean age 62 8 years,Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,E,UKPDS研究HbA1c兩組趨同,UKPDS results presented,UKPDS results presented,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,E,終點(diǎn)事件對(duì)強(qiáng)化血糖控制存在“記憶效應(yīng)”,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,E,強(qiáng)化治療對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響 與血糖干預(yù)的時(shí)機(jī)有關(guān),1,4,1,2,1,0,0,8,0,6,0,4,0,3,6,9,12,15,18,21,24,DM duration(yrs),P=0.0001,CVD Hozard Ratio,在糖尿病病程初期，強(qiáng)化治療能夠降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在糖尿病病程后期，強(qiáng)化治療可能增加心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,E,E早期血糖干預(yù),心血管疾病患者是糖代謝異常的高危人群 早期篩查（危險(xiǎn)因素評(píng)估），識(shí)別糖代謝異常目標(biāo)人群 準(zhǔn)確診斷（OGTT），發(fā)現(xiàn)更多糖代謝異?；颊?及時(shí)干預(yù)，預(yù)防心血管事件的發(fā)生,FPG、PPG和血糖波動(dòng)同時(shí)參與糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),FPG,A,A全方位血糖干預(yù),對(duì)于心血管疾病合并糖代謝異常的患者，應(yīng)重視血糖的全面控制，包括HbA1c、空腹血糖、餐后血糖、血糖波動(dòng),N Engl J Med 2008;358:2630-33.,ACCORD：肥胖患者降糖藥物選擇不當(dāng)使體重進(jìn)一步增加,ACCORD入選患者平均體重指數(shù)30kg/m2，3種增加體重藥物使用率至少77.3%，強(qiáng)化組近30患者體重增加