腦血管疾病及護(hù)理PPT課件.pptVIP

腦血管疾病及護(hù)理,三、腦梗死 (Cerebral infaction , CI),學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握腦梗死、腦血栓形成及腦栓塞的定義 了解腦血栓形成和腦栓塞病因和發(fā)病機(jī)制 熟悉腦血栓形成和腦栓塞臨床表現(xiàn)及治療 掌握腦血栓形成和腦栓塞的護(hù)理,定義,腦梗死（CI） 又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。,占全部腦卒中的70%,分型,腦血栓形成最常見 腦栓塞 腔隙性梗死,腦血栓形成,（cerebral thrombosis, CT),是指腦動(dòng)脈的主干或皮層支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,定義,腦血栓形成,病因與發(fā)病機(jī)理,腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦動(dòng)脈炎 真性紅細(xì)胞增多癥 血小板增多癥 血液粘稠度高,動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙 管腔狹窄 紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附 血小板釋放反應(yīng),血小板聚集 血栓形成,動(dòng)脈閉塞 腦梗死,中心壞死區(qū),中心壞死區(qū),急性腦梗死早期,缺血半暗區(qū),缺血半暗區(qū),病情發(fā)展期,超過再灌注時(shí)間窗,病理生理,類型,完全性卒中 進(jìn)展性卒中 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失,大面積腦梗死 分水嶺腦梗死 出血性腦梗死 多發(fā)性腦梗死,依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程：,依據(jù)臨床表現(xiàn)：,臨床表現(xiàn),病史：高血壓、糖尿病、 TIA。 前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力等。 起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來(lái)或清晨起來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)等。癥狀逐漸加重，于10余小時(shí)或1-2天內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。,臨床綜合征,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 病側(cè)視覺障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語(yǔ)。 大腦中動(dòng)脈閉塞 主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語(yǔ)。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。,臨床綜合征,大腦前動(dòng)脈閉塞 表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語(yǔ)等。,臨床綜合征,椎一基底動(dòng)脈閉塞 主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。,病情兇險(xiǎn)！,輔助檢查,CT檢查（24小時(shí)后顯影） MRI(數(shù)小時(shí)即可顯影） DWI：功能性MRI彌散加權(quán)成像（半小時(shí)）,輔助檢查,血管造影 腦脊液檢查 彩色多普勒超聲檢查（TCD） 超聲心動(dòng)圖 SPECT,病案,2床，女，69歲，8+天前患者起床后無(wú)誘因突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力并摔倒在床上，無(wú)意識(shí)障礙，查體：反應(yīng)遲鈍，伸舌左偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，腱反射較右側(cè)活躍。既往史：高血壓病史10+年，1+年前發(fā)現(xiàn)冠心病。頭顱CT示：右側(cè)額、島葉及右基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心片狀低密度影。頸部血管彩超示脂肪肝、雙側(cè)頸總動(dòng)脈竇部輕度鈣化。查血提示甘油三酯增高。診斷為：1、右側(cè)腦梗塞2、高血壓?。?級(jí)、極高危）3、高脂血癥,治療,超早期治療 個(gè)體化治療 防治并發(fā)癥 整體化治療,治療方法,對(duì)癥治療 超早期溶栓治療 腦保護(hù)治療 抗凝治療 降纖治療 抗血小板治療,卒中單元 血管擴(kuò)張劑 腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑 中藥制劑 外科治療 康復(fù)治療 預(yù)防性治療,對(duì)癥治療,血壓升高 急性期血壓偏高，當(dāng)收縮壓持續(xù)高于220mmHg或舒張壓高于130mmHg時(shí)，可用降壓藥，將血壓維持在170-18095-100mmHg 血糖波動(dòng) 血糖水平宜控制在6-9mmol/L，過高過低均會(huì)加重缺血性損傷,對(duì)癥治療,選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢，吸氧 防治肺炎，尿路感染和壓瘡等,意識(shí)障礙和呼吸道感染者,對(duì)癥治療,腦水腫高峰（48h-5d) 脫水劑 20%甘露醇250ml,靜滴1次/6-8h 速尿40mg靜推,2次/d 10%白蛋白50ml,靜滴 觀察不良反應(yīng)：腎損害、水電解質(zhì)紊亂,對(duì)癥治療,皮下注射低分子肝素預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成 發(fā)病3日內(nèi)心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防致死性心律失常和猝死，必要時(shí)給與鈣拮抗劑、B-受體阻滯劑 及時(shí)控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁或焦慮障礙,超早期溶栓治療,靜脈溶栓療法 尿激酶(UK)： 50-150萬(wàn)IU+NS100ml，1h滴完。 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：0.9mgkg，總量小于90mg，此藥宜在起病后的3h內(nèi)進(jìn)行。 動(dòng)脈溶栓療法 DSA直視下，尿激酶動(dòng)脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，對(duì)出現(xiàn)癥狀3-6小時(shí)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。,其他,腦保護(hù)治療：自由基清除劑、胞二磷膽堿、亞低溫治療 抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林 降纖治療：巴曲酶、降纖酶 抗血小板治療：阿司匹林100-300mg/d(48h內(nèi)） 外科治療 康復(fù)治療 預(yù)防性治療：阿司匹林50-100mg/d，噻氯匹定250mg/d,腦栓塞 (cerebral embolism),定義,是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死和腦功能障礙。,占腦梗死的15%,腦栓塞,心源性： 60-70 慢性房顫、風(fēng)心病、心臟手術(shù)等 非心源性： 動(dòng)脈斑塊、脂肪栓子 來(lái)源不明：30,病因,病理特點(diǎn),病理改變與腦血栓形成基本相同 常為多灶性伴發(fā)炎性疾病 合并出血性腦梗死占30%以上 導(dǎo)致的腦缺血損傷比非栓塞型腦梗死嚴(yán)重,臨床特點(diǎn),任何年齡，青壯年多見 活動(dòng)中起病 無(wú)前驅(qū)癥狀 發(fā)病最快（數(shù)秒至數(shù)分達(dá)高峰） 最常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（大腦中動(dòng)脈） 多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)模糊 多數(shù)有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病,輔助檢查,CT及MRI：顯示缺血性梗死，出血性更支持腦栓 塞診斷 腦脊液 ：出血性梗死血性或鏡下紅細(xì)胞 感染性栓塞白細(xì)胞增高 脂肪栓塞脂肪球 心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲檢查,病案,13床，陳家珍，女，61歲，患者于8+小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上下肢乏力，不能持物，不能行走，不能言語(yǔ)，聽力下降明顯。查體欠合作，神清，雙瞳等大等圓，光敏，右鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌右偏，心律不齊，心尖區(qū)聞及舒張期雜音，右上肢肌力0級(jí)，下肢I(xiàn)I+，巴氏征（+），左側(cè)上下肢肌力IV+級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射（+）。既往史：風(fēng)心病16+年，2+年前右耳聽力下降明顯，10+天前腹痛明顯，發(fā)病前左耳聽力明顯下降。頭顱CT示：左顳葉腦軟化灶。心臟彩超示：二尖瓣重度狹窄，左房?jī)?nèi)血栓形成？近日病人突發(fā)意識(shí)喪失，考慮出現(xiàn)了新的栓塞灶。,治療,一般治療：與腦血栓相同 抗凝治療：預(yù)防 其他：氣栓處理（體位）,護(hù)理-護(hù)理目標(biāo),1:近期目標(biāo): 順利度過危險(xiǎn)期,增加營(yíng)養(yǎng)及腦供血,提 高自我護(hù)理能力,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 2:遠(yuǎn)期目標(biāo)： 全面康復(fù)不留后遺癥。,常用護(hù)理診斷,腦組織灌注異常：腦水腫 有窒息的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 語(yǔ)言溝通障礙 與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān) 焦慮、抑郁 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少 社會(huì)支持有關(guān) 有失用綜合癥的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長(zhǎng)期臥 床有關(guān),護(hù)理措施,病情觀察 急性期 監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)、瞳孔的變化 觀察顱內(nèi)高壓 癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理 觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡 遵醫(yī)囑用藥,藥理作用：高滲性利尿，通過產(chǎn)生組織脫水而降顱壓。靜脈注入后約2030分鐘顯效，23h作用達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間68h。在缺血性腦血管病中可以清除自由基，降低血液粘度，改善血液循環(huán)。 用途：1.用于腦水腫及青光眼的治療； 2.用于大面積燒、燙傷引起的水腫； 用法：20溶液250500ml，IVgtt、V:10ml/分，Q46h根據(jù)需要重復(fù)一次。 注意事項(xiàng)：1.注入過快會(huì)造成一過性頭痛、眩暈、注射部位的疼痛；2.心腎功能不全者慎用；3.過敏反應(yīng)；4.氣溫較低時(shí)易析出結(jié)晶。,20%甘露醇（Mannitolum, D-mannitol）,藥理作用：1.高滲性脫水； 2.將甘油代謝生成的能量加以利用, 改善代謝， 對(duì)體內(nèi)電解質(zhì)平衡無(wú)不良影響。 用途：脫水降顱壓 用法：靜滴，成人每次200500ml，每日12次，500ml需23小時(shí)點(diǎn)完，250ml需滴注11.5小時(shí) 。 注意事項(xiàng)：靜滴過快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿,甘油果糖（10Glycerosteril）,病情觀察,急性期 保護(hù)腦細(xì)胞 觀察血糖 并發(fā)癥的預(yù)防和觀察 預(yù)防和觀察腎功能損害 預(yù)防和觀察消化道出血,病情觀察,恢復(fù)期 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,做好飲食護(hù)理 早期康復(fù)鍛煉 做好心理護(hù)理及出院指導(dǎo),護(hù)理措施,生活護(hù)理 床單位 協(xié)助排便 舒適臥位 晨晚間護(hù)理 滿足病人基本生活需求,護(hù)理措施,安全護(hù)理 環(huán)境安全：床檔、扶手、地面、呼叫器 穿防滑鞋，衣著寬松 避免分散其注意力 行走不穩(wěn)者，留陪，選用輔助工具 安全知識(shí)的教育，環(huán)境介紹,護(hù)理措施,心理護(hù)理 重視對(duì)精神情緒變化的監(jiān)控 針對(duì)性心理治療 增強(qiáng)信心 社會(huì)支持系統(tǒng)的運(yùn)用,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 鼓勵(lì)能吞咽的病人進(jìn)食，每天總熱量6300kj(1500kcal) 進(jìn)食高蛋白、高維生素食物 選擇軟飯、半流或糊狀、胨狀的粘稠食物 少量多餐,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 提供充足進(jìn)餐時(shí)