（精選課件）急性胰腺炎.ppt

消化系統(tǒng)疾病,急性胰腺炎,1,概述,急性胰腺炎(AP)是多種病因導致胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。 臨床表現為急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點。 多數患者病情輕，預后好；少數重癥患者，死亡率高，總體病死率為5%10%。,2,病因,(一) 膽道疾?。耗懯Y、膽道感染是其主要病因，約占50%60%；微小結石容易導致急性胰腺炎； (二) 酒精：促進胰液分泌，產生活性氧，激發(fā)炎癥反應，約占3%9% ； (三) 胰管阻塞：結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤、胰腺分裂等； (四) 十二指腸降段疾?。簼儭㈨已?； (五) 手術和創(chuàng)傷：包括ERCP； (六) 代謝障礙：高脂血癥約占20%39% ，高鈣血癥；,3,(七) 藥物：利尿劑、糖皮質激素、免疫抑制劑、磺胺類； (八) 感染：繼發(fā)于病毒或衣原體感染； (九) 其他：自身免疫性血管炎，遺傳性胰腺炎，特發(fā)性胰腺炎，多數是微小結石導致。,4,發(fā)病機制,各種病因，導致胰管內高壓，腺泡細胞內Ca2+升高，激活酶原，消化自身。 炎癥因子釋放，導致炎性滲出；微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死。 炎癥因子級聯反應，導致多器官損傷。,5,(一) 急性胰腺炎 分為急性水腫型和急性出血壞死型。 急性水腫型較多見，以胰尾多見； 急性出血壞死型少見，常見靜脈炎和血栓。 (二) 重癥急性胰腺炎 炎癥波及全身，其他臟器如腸、肺、肝、腎等臟器可見炎癥改變，可見胸腹水。,病理,6,臨床表現,(一) 輕癥急性胰腺炎(MAP) 癥狀：急性劇烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱； 體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水。,7,(二) 重癥急性胰腺炎(SAP) 癥狀：上述基礎上，腹痛持續(xù)，腹脹加重，出現低血壓、休克、呼吸困難、少尿、無尿、黃疸、消化道出血、意識障礙、高熱等癥狀； 體征：腹部膨隆，廣泛壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。 胰腺局部并發(fā)癥； 器官功能障礙(APACCHE 評分)。,8,(三) 中度重癥急性胰腺炎(MSAP) 臨床表現介于MAP與SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時內恢復，恢復期出現胰瘺或胰周膿腫等并發(fā)癥。,9,(四) 胰腺周圍并發(fā)癥 1、胰瘺：胰管破裂，胰液從胰管漏出7天，包括內瘺(假性囊腫和胸腹水)和外瘺(引流出體外)。 胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現，囊壁缺乏上皮，囊內含有胰酶。形態(tài)多樣，大小不一。,10,2、胰腺膿腫：胰周積液或假性囊腫感染，成為膿腫，發(fā)熱、腹痛、消瘦、營養(yǎng)不良。 3、左側門靜脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導致脾靜脈血栓，脾大，胃底靜脈曲張，破裂出血。,11,輔助檢查,(一) 診斷急性胰腺炎的標志物 1、淀粉酶：起病12小時內升高，48小時后下降，持續(xù)3-5天；唾液腺也可以產生淀粉酶，注意鑒別。 2、脂肪酶：起病24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天，敏感性、特異性高于淀粉酶。 兩種胰酶超過正常值3倍，才可診斷急性胰腺炎；其高低水平與病情無明確相關性。,12,(二) 反映SAP的實驗室檢測指標標志物 1、白細胞升高：多數大于15x109； 2、C反應蛋白：150mg/L； 3、血糖 11.2mmol/L，血鈣 2mmol/L； 4、白蛋白下降，肝功能受損； 5、肌酐、尿素氮升高，血鉀、血鈉異常； 6、血氧分壓下降； 7、血甘油三酯升高。,13,(三) 了解胰腺等器官形態(tài)改變 1、腹部超聲：初篩方法，有助于胰腺假性囊腫的定位； 2、腹部CT：診斷急性胰腺炎及判斷嚴重程度的標準方法。了解有無胰周炎性改變、胸腹腔積液，必要時增強CT。 CT嚴重程度指數(MCTSI)簡化了評分細則。,14,按胰腺炎癥反應分級：正常0分；胰腺或胰周炎癥2分；單發(fā)或多發(fā)積液或胰周脂肪壞死4分。 按胰腺壞死分級：無胰腺壞死0分；壞死范圍30%者2分；壞死范圍 30%者4分。 胰腺外的并發(fā)癥2分(包括胸腔積液、腹腔積液、血管或胃腸道等)。 總評分4分可以診斷為SAP或MSAP。,15,診斷,應在48小時內明確診斷！ (一) 確定急性胰腺炎 具備以下3條中任意2條： 1、急性、持續(xù)性中上腹痛； 2、血淀粉酶或脂肪酶 正常值上限3倍； 3、急性胰腺炎的典型影像學改變。,16,(二) 確定MAP、MSAP、SAP 1、MAP：符合AP診斷標準，無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥。APACHE評分8, MCTSI 4，局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。,17,3、SAP：符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(48h)臟器功能障礙(單器官或多器官)，APACHE評分8, MCTSI 4， Marshall評分2。局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。,18,判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng),19,(三) 尋找病因 1、病史：酒精、進食、服藥，既往病史； 初篩：以腹部超聲、肝功能、甘油三酯、血鈣等檢查； 2、MRCP：上述無陽性發(fā)現，高度懷疑膽源性病因； 3、ERCP/EUS：膽源性疾病多可明確。,20,鑒別診斷,1、膽石癥 2、消化性潰瘍 3、心肌梗塞 4、急性腸梗阻,21,治療,(一) 監(jiān)護 1、AP患者入院后常規(guī)監(jiān)護生命體征； 2、SAP患者15-30min監(jiān)護一次，血壓趨于穩(wěn)定時，1-2h監(jiān)護一次； 3、記24h出入量，根據尿量、平均動脈壓、心率、HCT的結果調整輸液速度和液體成分。 4、禁食、胃腸減壓。,22,(二) 器官支持 1、液體復蘇： 48h有效的液體復蘇能顯著降低SIRS、MODS的發(fā)生率。 第一階段快速擴容，注意輸液速度，控制在250-300ml/h，快速擴容要在6h內完成。 第二階段控制液體的體內分布，排除第三間隙潴留液體，適當補充膠體(白蛋白、血漿等)后，給予小劑量利尿劑。,23,2、呼吸功能支持：輕者面罩吸氧，出現急性肺損傷、ARDS時，給予機械通氣； 大劑量、短程應用糖皮質激素，在ARDS發(fā)生前1d至發(fā)生后3d，適當延長療程(3-7d)可提高效果，不會加重感染。 調整補液量，適當使用利尿劑。,24,3、連續(xù)性血液凈化： CRRT可阻止SAP的MODS。 應用指征：急性腎功能衰竭；2個或2個以上器官功能障礙；SIRS；嚴重水電解質紊亂；胰性腦病。 可以清除體內有害的代謝產物和炎性介質，利于器官功能恢復。,25,4、腸功能維護： 口服抗生素和導瀉：減輕腸道炎癥反應和細菌移位； 胃腸減壓：減輕腹脹，減少胃液對胰液分泌的刺激； 早期腸內營養(yǎng)：腸粘膜功能障礙導致的細菌移位是SAP病情加重和死亡的主要原因。可用谷氨酰胺制劑保護腸粘膜屏障。,26,(三) 減少胰液分泌 1、禁食：食物能刺激胰液分泌，應短期禁食； 2、抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，應抑制胃酸(PPI)； 3、生長抑素及其類似物：生長抑素 250-500ug/h，或生長抑素類似物25-50ug/h，持續(xù)靜脈泵入。,27,(四) 鎮(zhèn)痛 1、嚴重腹痛，可使用哌替啶，50-100mg/次； 2、嗎啡、阿托品等誘發(fā)或加重腸麻痹，不可使用。 (五) 急診內鏡 對膽總管結石、化膿性膽管炎等盡早行治療性ERCP，包括Oddi括約肌切開、取石、鼻膽管引流，可迅速降低胰管壓力、控制感染。 SAP發(fā)病的48-72h內為行ERCP的最佳時機。,28,(六) 預防和控制感染 1、預防感染：感染源多來自腸道，需要導瀉清潔腸道，減少腸腔細菌，促進腸蠕動，有大黃、芒硝、硫酸鎂等；口服抗生素，甲硝唑或喹諾酮類；盡早恢復腸內營養(yǎng)，促進腸粘膜屏障修復。,29,2、控制感染：應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、脂溶性強、能透過血胰屏障的抗生素。 SAP感染一般采用“降階梯治療”策略。初始治療選用廣譜、強效的抗生素，隨后根據藥敏結果調整抗生素。 推薦方案： 碳青霉烯類，如亞胺培南；青霉素+內酰胺酶抑制劑；三代頭孢+甲硝唑；喹諾酮+甲硝唑。 合并真菌感染可用氟康唑等藥物。,30,(七) 營養(yǎng)支持 1、MAP：短期禁食，靜脈補液； 2、SAP：腸蠕動未恢復前應予腸外營養(yǎng)(TPN) ，每日32kcal/kg/d，熱氮比100kcal：1g，或氨基酸1.2g/kg/d； 病情緩解時，盡早恢復腸內營養(yǎng)(EN) ，開始低蛋白、無脂飲食，逐漸過渡到正常。,31,EN優(yōu)于TPN，對于患者胃腸能夠耐受，應盡早實行腸內營養(yǎng)，發(fā)病48h內給予腸內營養(yǎng)支持治療能夠改善預后。 腸內營養(yǎng)途徑有鼻空腸管(NJ)和經皮內鏡下空腸造口(PEJ)兩種途徑。鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管。,32,鼻空腸管有內鏡引導和X線引導下置入兩種方法。 SAP營養(yǎng)量需要熱卡25-35 kcal/kg/d、蛋白1.2-1.5g/kg/d。要注意速度、濃度，建議采用蠕動泵，可加用胃腸動力藥。 腸內營養(yǎng)先使用短肽制劑，逐漸過渡到整蛋白制劑。 腸內營養(yǎng)難以滿足患者需要時，可補充靜脈營養(yǎng)。,33,X線輔助超滑導絲法放置鼻腸管,34,胃鏡輔助放置鼻腸管,35,(八) 擇期內鏡、腹腔鏡、手術去除病因 如膽總管結石、胰腺分裂、膽囊結石、胰管狹窄、慢性胰腺炎、腫瘤等，可擇期行微創(chuàng)或手術治療。 由于胰腺炎導致水腫使膽囊難以剝離，因此膽囊切除術應在患者出院休養(yǎng)1-3月后進行。,36,(九) 胰腺局部并發(fā)癥 1、胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：AP發(fā)作2周后，表現為體溫38.5，白細胞16X109/L，腹膜炎體征明顯；必要時在CT引導下穿刺抽液，涂片查細菌或細菌培養(yǎng)。 充分抗生素治療后，若膿腫不吸收，可行腹腔引流或灌洗，必要時手術清除壞死組織，再加以引流。 經胃鏡下胃壁造口技術，將感染的胰腺組織在直視下清除(經自然腔道內鏡手術，NOTES) ，效果不亞于外科手術。,37,2、腹腔間室綜合癥(ACS)：SAP時出現腹部嚴重膨隆，伴有新、肺、腎功能不全。SAP合并ACS時，除液體治療、抗炎藥物使用外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓等。開腹減壓術的效果優(yōu)于微創(chuàng)減壓。,38,3、胰腺假性囊腫：6cm自行吸收機會較少，需要引流。包括經皮穿刺引流、內鏡引流、外科引流。,39,(十) 患者教育 1、與患者共同分析SAP的高危因素，告知預后； 2、尋找和治療急性胰腺炎的病因，尤其是病史采集； 3、治療