胸腰椎骨折選擇治療ppt課件.ppt

胸腰椎骨折手術(shù)策略及前路手術(shù)治療技巧,1,前言,胸腰椎骨折是否手術(shù)？ 手術(shù)目的？ 選擇何種手術(shù)？ 何時手術(shù)？ 手術(shù)入路 病例,2,保守治療 爭議較多,Guttman等強調(diào)非手術(shù)治療，椎管受累與神經(jīng)損傷缺乏明確相關(guān)性，保守治療骨塊吸收，椎管重新塑形。 Tezer等認(rèn)為只有后方韌帶復(fù)合體及神經(jīng)系統(tǒng)完好才可考慮保守療法。 Farcy等認(rèn)為傷椎后凸成角的程度(SI)較小才可考慮保守療法。,3,定性的判斷,是否并發(fā)有脊髓受壓或神經(jīng)損傷 是否存在不穩(wěn)定 脊髓不穩(wěn)定：脊柱在生理負(fù)重情況下維持椎間關(guān)系的能力喪失 急性不穩(wěn)定：骨或韌帶斷裂引起 慢性不穩(wěn)定：畸形不斷發(fā)展的結(jié)果，可以引起疼痛、神經(jīng)損傷,4,DENIS三柱理論,手術(shù)治療 不穩(wěn)定型的壓縮骨折（椎體前緣高度減少30-50%,后凸畸形25） 爆裂骨折（椎管面積減少30%或50%）有或無脊髓損傷 明確的不穩(wěn)定性骨折：骨折-脫位,5,粉碎/受累程度 （矢狀位CT） 1分，粉碎成都60%,6,碎片位移 （軸位CT） 1分-碎片位移較小 2分-碎片位移至少2mm （50%面積）,7,需矯正的后凸角 度數(shù)（側(cè)位片） 1分 后凸角=10,8,Load-sharing classification(LSC),9,胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng) 包括3個方面 骨折形態(tài) 后方韌帶復(fù)合體的完整體 神經(jīng)損傷情況 根據(jù)不同情況給予不同分值，最后將3不分的分值相加 總分可作為選擇治療的依據(jù),10,骨折形態(tài),壓縮型 軸向壓縮，軸向爆裂 屈曲壓縮，屈曲爆裂，屈曲壓縮或爆裂合并后方結(jié)構(gòu)分離 側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂 側(cè)向爆裂,11,平移/旋轉(zhuǎn) 平移/旋轉(zhuǎn) 單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂 單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的壓縮型或爆裂型 牽張型 屈曲牽張、屈曲牽張壓縮或爆裂,12,骨折形態(tài) 壓縮型骨折,軸向壓縮， 軸向爆裂 屈曲壓縮 屈曲爆裂 屈曲壓縮 或爆裂合并后 方結(jié)構(gòu)分離 側(cè)向壓縮，側(cè)向爆裂 側(cè)向爆裂,13,骨折形態(tài) 平移/旋轉(zhuǎn),單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 平移/旋轉(zhuǎn)壓縮或爆裂 單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位 的壓縮型或爆裂型,14,骨折形態(tài) 牽張型,屈曲牽張，屈曲牽張 壓縮或爆裂 伸展?fàn)繌埿?15,牽張型骨折,屈曲型 伸展型 壓縮型,16,參數(shù),17,評分標(biāo)準(zhǔn),治療方法 分值 分手術(shù)治療 0-3 手術(shù)或非手術(shù)治療 4 手術(shù)治療 =5,18,手術(shù)目的,恢復(fù)椎管容積 解除脊髓壓迫 糾正畸形 重建脊柱穩(wěn)定 防止遲發(fā)神經(jīng)炎,19,手術(shù)入路的選擇-前路還是后路,前路 減壓側(cè)地 直接切除突入椎管的致壓物 融合率高 壓應(yīng)力作用 糾正后凸畸形容易 直接糾正后凸畸形，重建脊柱正常序列 脊柱更加穩(wěn)定 80%負(fù)荷分擔(dān)概念,20,前路手術(shù)的優(yōu)質(zhì),融合率高 前路支撐更為直接 脊柱載荷評分系統(tǒng)（Load-Sharing scoring system）總分7分的患者需行前路支撐植骨融合內(nèi)固定 因疼痛需取出內(nèi)固定發(fā)生率更低 后凸角矯正度數(shù)丟失可能少于后路,21,手術(shù)入路的選擇-前路還是后路,后路間接減壓 緊張后縱韌帶的韌帶整復(fù)技術(shù) 臨床和實驗證實這種韌帶整復(fù)機制減壓不徹底 椎管容積壓縮在1/3以內(nèi) 后縱韌帶對移位骨塊整復(fù)作用有限 大多數(shù)爆裂性骨折的后縱韌帶 存在不同程度的損傷,22,23,24,25,26,后路手術(shù)局限性,后外側(cè)切除-側(cè)椎弓根來減壓前方骨塊或后路用器械將植骨塊頂回椎體內(nèi) 減壓不徹底，牽拉脊髓有加重神經(jīng)損傷的風(fēng)險 后路撐開沒有側(cè)前方撐開直接有效 不分后路手術(shù)需要作椎板切除減壓，會進一步加重爆裂骨折脊柱的不穩(wěn)定性,27,后路手術(shù)優(yōu)勢,手術(shù)創(chuàng)傷小 時間短 出血少 后凸矯正度數(shù)大,28,手術(shù)入路,29,如何選擇,骨折部位 傷后時間 脊髓受壓程度 術(shù)者對手術(shù)入路的熟悉程度,30,前路手術(shù)適應(yīng)癥,椎體骨片向后明顯移位至椎管嚴(yán)重狹窄 陳舊性爆裂骨折伴不全癱 后路手術(shù)后前方致壓物仍存在，且神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意 前方致壓的遲發(fā)性不全癱,31,前路手術(shù)適應(yīng)癥,“三柱骨折”是否能采用前路手術(shù) “三柱骨折”采用前路手術(shù)的條件 AO分型B型 爆裂骨折Denis分型A-C型 LSC評分大于7分,32,A型：前柱壓縮骨折 B型：兩柱骨折伴或不伴前后柱橫斷損傷 C型：兩柱骨折,33,爆裂骨折Dems分型,A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上/下終板均破裂的骨折 B型：不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷 C型：下終板損傷，作用機制與B型相似，但比B型少見 D型：軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力 E型：軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲,34,側(cè)前方入路,胸椎：經(jīng)胸膜腔或胸膜外途徑 胸腰段：胸腹聯(lián)合入路 腰椎：腰膜后途徑,35,側(cè)前方入路有點,暴露充分，減壓徹底 不影響脊柱后柱結(jié)構(gòu) 減壓、植骨、固定同時進行 一期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性 側(cè)錢方入路缺點 創(chuàng)傷較大，出血較多,36,手術(shù)原則,減壓+糾正畸形+植骨+內(nèi)固定,37,手術(shù)復(fù)位,糾正階段后凸畸形 提供利于神經(jīng)組織恢復(fù)的最大空間 預(yù)防側(cè)凸畸形的發(fā)展：12 矢狀面指數(shù)SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形,38,融合或非融合？,融合可造成臨近節(jié)段退變及假關(guān)節(jié)形成影響脊柱活動性-非融合或最小限度的融合技術(shù) 長階段內(nèi)固定+短節(jié)融合 短節(jié)段固定+融合 短節(jié)段固定+非融合,39,+短節(jié)段融合,常節(jié)段固定+端節(jié)段融合：至少固定傷椎上下各兩個節(jié)段，行傷椎節(jié)段融合 長節(jié)段固定增加脊柱穩(wěn)定性可靠 內(nèi)固定取出后非融合節(jié)段活動性可得到恢復(fù),40,融合/非融合,短節(jié)段固定：固定傷椎上下各一節(jié)段 非融合組為防止斷釘在一年后取出內(nèi)固定融合Vs.非融合 后凸角的糾正程度、下腰痛評分上無明顯差異 但非融合組脊柱過伸過屈位活動度較大、椎體高度丟失較少 非融合手術(shù)時間短、出血少、無供骨區(qū)并發(fā)癥,41,植骨原則,植骨融合技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)同樣重要 融合失敗則內(nèi)固定終將失敗 結(jié)構(gòu)性移植骨或植入物支撐 細(xì)致的去皮質(zhì)、小關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)切除和大量自體骨移植加強融合,42,內(nèi)固定器的目的,復(fù)位：矯正畸形、維持矯形 固定：維持脊柱穩(wěn)定 最終達到脊柱骨性融合,43,骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)策略,前路策略 鈦網(wǎng)植骨：自體骨或人工骨填充 選用具有角度穩(wěn)定性的前路內(nèi)固定系統(tǒng) 后路策略 椎體增強技術(shù) 使用椎弓根螺釘并椎板鉤固定,44,手術(shù)時機,不完全脊髓損傷：一周以后 進行性加重：急診 合并脊髓完全損傷，傷后2周左右進行,45,手術(shù)側(cè)的選擇,胸椎：上端：左側(cè) 下端：左側(cè) 腰椎：左側(cè) 選擇病變嚴(yán)重側(cè),46,注意節(jié)段血管,47,48,49,50,51,52,53,側(cè)前方內(nèi)固定,Kaneda Armstrong 89年加拿大 Dumn Kostuik-Harrington Z-plate Centaur Profile MacsTL,54,55,56,手術(shù)技巧,測量螺釘長度,57,打孔 腰橋復(fù)位 體位的擺設(shè),58,撐開的復(fù)位,59,測量植骨塊尺寸 嵌入植骨塊,60,61,完成后的結(jié)構(gòu),62,小切口側(cè)前方入路,63,64,病例2,男性，45歲，外傷后腰痛伴下肢麻木3天 L1爆裂骨折 TLICS:7分 爆裂型2分 脊髓不完全 損傷3分 后方韌帶負(fù)荷體可疑損傷2分,65,66,手術(shù)減壓前后對比,67,病例3,68,69,70,病例4,71,72,73,74,75,前后路聯(lián)合,適用三柱嚴(yán)重?fù)p傷，脊柱不穩(wěn)定的爆裂骨折,76,77,78,79,前后路聯(lián)合手術(shù)的順序,先前路支撐固定，再后來減壓融合 骨折脫位和多個神經(jīng)根卡壓，先后路復(fù)位減壓，再前路支撐植骨分擔(dān)負(fù)荷,80,病例6,81,術(shù)前CT可見骨折塊明顯壓迫脊髓,82,83,84,85,86,第一次術(shù)后CT,87,88,89,90,病例8 椎管內(nèi)致壓物未完全解除,91,92,93,術(shù)后2年,94,95,96,97,98,99,100,101,102,前路手術(shù)的注