孤獨癥兒童康復救助項目用表.doc

孤獨癥兒童康復救助項目用表1.孤獨癥定點機構申報審批表和目標責任書2.康復救助項目康復訓練定點機構備案表3.孤獨癥兒童康復救助申請審批表4.孤獨癥救助卡5.孤獨癥兒童康復救助登記表6.孤獨癥兒童康復救助項目統(tǒng)計匯總表7.兒童康復項目訓練與經費情況記錄表8.康復救助項目受助兒童變更情況備案表9.受助兒童名單匯總表10.中途調整兒童名單匯總表11.受助兒童家長回訪記錄12.兒童康復訓練項目實施情況調查表13.檔案資料匯編目錄（定點機構檔案管理） 附件1國家/省級貧困孤獨癥兒童康復訓練項目定點康復機構申報審批表單位名稱批準部門單位地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話上級主管部門成立時間機構登記證號碼機構性質殘疾人康復機構 學前教育機構 特殊教育機構 衛(wèi)生及婦幼保健機構 社會服務 其他 （民營）兒童收訓能力年收訓孤獨癥兒童 名；其中，日間訓練 名，寄宿訓練 名其他 專業(yè)人員情況教師 名，康復醫(yī)師 名，康復治療師 名，其他 名，合計 名。既往開展的康復訓練服務內容康復咨詢 能力評估 ABA 結構化教學 RDI運動能力訓練 感知認知訓練 生活自理訓練 語言交流訓練社會適應性訓練 感統(tǒng)訓練 言語治療 游戲治療 音樂治療家長培訓 其他 社區(qū)培訓和指導年培訓家長/親友 名，社區(qū)康復員 名，其他 省康復辦評定機構等級 級 孤獨癥兒童康復訓練機構上級主管部門意見：蓋 章年 月 日市殘聯(lián)審核意見：蓋 章年 月 日省殘聯(lián)意見：蓋 章年 月 日注：此表與“目標責任書”配套填報，國家任務一式四份（中殘聯(lián)、省、市殘聯(lián)、機構各存一份），省任務一式三份。附表：國家/省級貧困孤獨癥兒童康復訓練項目定點機構目標責任書為完成中國殘聯(lián)殘疾兒童康復救助“七彩夢行動計劃”實施方案（或省兒童康復救助項目）資助貧困孤獨癥兒童系統(tǒng)康復訓練任務，改善受助兒童的功能狀況、提高生活自理、社會適應和學習能力，指導家長掌握康復訓練的基本方法和技能，堅持家庭訓練，確保項目任務有效實施，市殘聯(lián)與承擔項目任務的定點康復機構簽訂目標責任書。一、目標任務按要求完成 名3-6歲貧困孤獨癥兒童系統(tǒng)康復訓練、家長/親友培訓任務，腦癱兒童康復訓練總有效率90%，家長/親友培訓率100%，家長對康復訓練知情滿意度90%。二、工作要求1、采取定點康復機構領導負責制，明確相關部門和人員職責，選擇技術水平高、態(tài)度好的康復專業(yè)人員承擔康復訓練任務，嚴格按照國家任務要求規(guī)范開展工作。2、對救助兒童進行功能評定、心理評估，制定訓練計劃，確定訓練方案，在兒童受助期內，機構每年為其提供10個月的系統(tǒng)康復訓練。3、采取母子同訓、專門培訓等方式培訓家長。4、機構訓練與社區(qū)、家庭訓練有機結合，開展上門服務和隨訪工作，做好救助兒童社區(qū)、家庭訓練的指導和評估，社區(qū)、家庭訓練指導每月不少于一次。5、在持續(xù)康復訓練的基礎上，及時協(xié)調有關方面，為達到一定能力的適齡兒童入園、入學提供必要的指導、支持和幫助，使他們能夠融入社會生活。6、無安全責任事故及弄虛作假問題發(fā)生。7、規(guī)范填寫并保存孤獨癥兒童康復訓練檔案。三、本目標責任書自簽字之日起生效。四、本目標責任書一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報中國殘聯(lián)和省殘聯(lián)各備案一份。（省任務一式三份）甲方： 省殘聯(lián)簽字： （蓋章）乙方： （定點機構）簽字： （蓋章） 年 月 日- 20 -附件2國家/省級貧困孤獨癥兒童康復救助項目康復訓練定點機構備案表單位 （蓋章） 項目負責人 填表人 2012年 11 月 日機構類別機構名稱法人代表康復機構基本情況年度實際訓練能力（名）本年承擔項目任務（名）腦癱康復孤獨癥康復智障康復姓名職務電話（手機）批準部門主管部門建立時間機構性質醫(yī)保特教助學訓練場地康復專業(yè)人員（名）本機構為救助項目提供的 康復訓練方法（選項）是否為醫(yī)保定點可納入報銷比例%是否為助學機構年補助標準人/元病床寄宿面積康復醫(yī)師康復治療師康復教育老師其他合計運動療法作業(yè)療法言語認知療法感統(tǒng)訓練針灸推拿引導式教育康復教育音樂療法其它方法腦癱孤獨癥智障（張）（名）（） 填表說明： 1、此表由承擔省貧困殘疾兒童康復救助任務的定點機構（可用9號宋體字）填寫，市殘聯(lián)康復部審核并匯總，于2012年11月2日前通過電郵報省殘聯(lián)康復部（sdclkfy163.c0m)。 2、機構名稱填寫全稱；批準部門指審批本機構執(zhí)業(yè)許可的部門；“機構類別”和“為救助項目提供的康復訓練方法”打“”表示，孤獨癥與智障訓練方法選項欄缺項可分別在此列出：孤獨癥 ；智障 。 3、此表作為項目管理檔案，市殘聯(lián)與定點康復機構注意保存（為便于填報，請使用省殘聯(lián)下發(fā)的電子表填寫）。附件3市級貧困孤獨癥兒童康復救助申請審批表兒童姓名性 別民族一寸免冠照片出生日期年 月 日兒童身份證號診斷機構診斷結果家長姓名與兒童關系殘疾人證號聯(lián)系方式宅電/手機家庭住址郵政編碼家庭經濟狀況家庭人均收入低于當地城鄉(xiāng)居民最低生活保障線當地政府有關部門認定的低收入家庭貧困家庭：雙胞胎患兒 一戶多殘 單親家庭無業(yè)職工家庭 其他困難（說明： ）享受醫(yī)療保險情況享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 享受新型農村合作醫(yī)療享受醫(yī)療救助 享受其他保險無醫(yī)療保險申請的定點康復機構名稱監(jiān)護人申請 申請人： 年 月 日 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)意見 審核人：公 章年 月 日縣殘聯(lián)意見審核人：公 章年 月 日市殘聯(lián)意見公 章年 月 日( 年度)填表人： 審核人： 填表日期： 注：1、本表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)組織填寫。受助兒童監(jiān)護人提出申請時需攜帶患兒疾病診斷證明及復印件、監(jiān)護人身份證復印件、城鄉(xiāng)最低生活保障證明或當地政府有關部門認定的低收入家庭等相關證明材料（由市殘聯(lián)留存），縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審核后，報市殘聯(lián)審批。2、本表一式二份，市殘聯(lián)及定點康復機構各一份，將復印件存入年度檔案匯編報省康復辦備案。 附件4 救助卡封面：山東省貧困孤獨癥兒童康復救助項目 救助卡山東省殘疾人聯(lián)合會印制封二： 救助卡使用范圍救助對象及救助原則：1. 經衛(wèi)生部門認定的診斷機構確診的孤獨癥兒童；2. 年齡3-6周歲；3. 資助對象為符合條件的城鄉(xiāng)有康復需求的貧困孤獨癥兒童，其中優(yōu)先資助城鄉(xiāng)低保家庭、當地政府有關部門認定的低收入家庭的孤獨癥兒童。4. 有康復訓練需求、有康復潛力、身體狀況穩(wěn)定、家庭成員配合。救助標準：項目資金為受助兒童每人每年提供12000元康復訓練經費，供受助對象一年內享受10個月（寒暑假酌減）免費康復訓練。 救助卡的使用：此卡由受助兒童監(jiān)護人保存。由定點機構康復專業(yè)人員每月將有關內容記錄其中，每項記錄均須由受助兒童監(jiān)護人簽字確認。第一頁： 省 市 縣 編號：姓名性別出生日期身份證號診斷機構診斷結果監(jiān)護人姓名電話家庭地址及郵編定點康復機構名稱定點康復機構項目負責人電話康復訓練起止時間年月日 至年月日項目地區(qū)殘聯(lián)： （蓋章）核發(fā)人：年 月 日 第二至第八頁：20 年訓練記錄（每月填寫一次）日期康復訓練內容金額（元）監(jiān)護人簽名康復專業(yè)人員簽名合計 元（此頁印4頁：2、3頁后加此頁，4、5頁后加此頁，5、6頁后加此頁，7、8頁后加此頁）康復經費核算表（每年度填寫兩次）核算時間康復補貼經費分項合計金額（元）康復專業(yè)人員簽名 監(jiān)護人簽字康復訓練家長培訓社會活動家庭指導康復檔案合 計 康復訓練 家長培訓社會活動家庭指導康復檔案合 計年度經費總計 科主任 簽 字封三：注意事項1本卡僅限本人使用，不得轉借。2本卡僅用于到指定的定點康復機構接受訓練，不能兌付現(xiàn)金。受助兒童由于自身或家庭原因中止訓練2個月的，定點康復機構應及時報項目地區(qū)殘聯(lián)注銷其救助卡，同時補充變更新的救助對象，使用剩余的康復經費對新確認的救助對象進行康復救助。3為保證康復效果，原則上受助對象在年齡許可范圍內應給予連續(xù)資助。救助對象每年審核一次，一經確定，不得隨意變更。如需變更定點康復機構，需受訓滿半年并提前1個月告知項目地區(qū)殘聯(lián)，經項目地區(qū)殘聯(lián)確認備案后才能變更。受訓期滿，請主動將此卡交定點康復機構備查。4本卡請妥善保管，一旦遺失請及時向定點康復機構掛失，凡原卡遺失期間發(fā)生的康復訓練費用，原則上由本人自付。封底： 年度審核備案表日 期審核蓋章審核人已審核專用章附件5 中國殘聯(lián)/省級貧困孤獨癥兒童康復救助項目登記表填表單位（公章）： 年度2012 兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號監(jiān)護人姓名與兒童關系診斷機構診斷結果通訊地址聯(lián)系電話家庭經濟狀況家庭人均收入低于當地城鄉(xiāng)居民最低生活保障線當地政府有關部門認定的低收入家庭貧困家庭（雙胞胎患兒一戶多殘 單親家庭 無業(yè)或下崗職工家庭 其他困難）戶口類別農業(yè)非農業(yè)享受醫(yī)療保險情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 享受農村合作醫(yī)療 享受醫(yī)療救助享受其他保險 無醫(yī)療保險定點機構名稱負責人受訓時間自 年 月 日初始訓練，至 年 月 日（年度實際訓練時間）康復訓練 效果評估感知覺 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效粗大動作 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效精細動作 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效語言溝通 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效認知能力 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效社會交往能 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效生活自理能力 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效情緒與行為 第一次 項 第二次 項 第三次 項 顯效 有效 無效家長培訓是（參加培訓 次） 否滿意度調查非常滿意 滿意 不滿意項目經費使用（元）康復訓練 元，家長培訓 元，社會活動 元，家庭指導 元，康復檔案 元，其他 元，合計 元。訓練后走向繼續(xù)在訓 普通幼兒園 普通小學 特教學校 其他監(jiān)護人簽字 年 月 日填表人： 審核人： 填表日期： 年 月 日 填表說明：此表由定點康復機構每年度填寫一次，一式兩份，一份由定點康復機構留存，一份上報項目地區(qū)殘聯(lián)，并及時錄入項目數據庫。附件6 中國殘聯(lián)/省級貧困孤獨癥兒童康復救助項目統(tǒng)計匯總表填表單位（公章）： （ 2012年度）項目任務數（人）實際完成數（人）家庭經濟狀況家庭人均收入低于當地城鄉(xiāng)居民最低生活保障線 人當地政府有關部門認定的低收入家庭 人貧困家庭 人享受醫(yī)療保險情 況享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 人，享受新型農村合作醫(yī)療 人， 享受醫(yī)療救助 人，享受其他保險 人，無醫(yī)療保險 人。家長培訓 批次， 人次經費使用（元）任務經費 萬元，實際使用 萬元，其中：康復訓練 元，家長培訓 元，社會活動 元，家庭指導 元，康復檔案 元，其他 元，合計 元?？祻陀柧毿Ч兄X 顯效 人 有效 人 無效 人粗大動作 顯效 人 有效 人 無效 人精細動作 顯效 人 有效 人 無效 人語言與溝通 顯效 人 有效 人 無效 人認知能力 顯效 人 有效 人 無效 人 社會交往能力 顯效 人 有效 人 無效 人生活自理能力 顯效 人 有效 人 無效 人情緒與行為 顯效 人 有效 人 無效 人滿意度調查共調查 人，其中：非常滿意 滿意 不滿意訓練后走向繼續(xù)在訓 人，普通幼兒園 人，普通小學 人，特殊學校 人，其他 人填表人 審核人 填表日期： 年 月 日 填表說明：此表由定點康復機構每年度填寫一次，一式兩份，一份由定點康復機構留存?zhèn)洳椋环葜鸺壣蠄笾潦埪?lián)，由省殘聯(lián)匯總后報中國殘聯(lián)。 附件7國家/省級貧困孤獨癥兒童搶救性康復項目訓練與經費情況記錄表 （2012年度）定點康復機構名稱 編號 兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號 監(jiān)護人姓 名與兒童關 系電話（手機）康復訓練記錄日 期康復訓練內容金額（元）康復訓練人簽 名監(jiān)護人簽名年度結算康復訓練家長培訓社會活動家庭指導康復檔案 其它支出 合 計 機構項目負責人（簽字） 年 月 日注：此表為定點康復機構與項目市殘聯(lián)經費結算的依據，由康復訓練人員每月根據康復救助卡填寫一次。原件存入受助兒童檔案，復印件每年存入項目檔案匯篇報省殘聯(lián)康復部。附件8國家/省級貧困孤獨癥兒童康復項目受助兒童變更情況備案表（2012年度） 市 定點康復機構名稱原受助兒童情況姓名出生年月身份證號家庭住址監(jiān)護人姓名電話 （手機）已接受救助時間接受救助：開始訓練時間 年 月 日終止訓練時間 年 月 日 共計訓練時間： 年 月已使用項目經費 合計： 元，余額 元。停 止訓練原因補充受助兒童姓名出生年月身份證號家庭住址監(jiān)護人姓名電話 （手機）接受救助時 間開始訓練時間 年 月 日訓練期滿時間 年 月 日 變更備案填表人 科室負責人 時間： 年 月 日 注：此表由定點機構填報并存檔，每年存入項目檔案匯篇報省殘聯(lián)康復部。附件9 （2012年度）國家/省級貧困孤獨癥兒童康復救助項目受助兒童名單匯總表單位 (蓋章) 項目負責人 填報人 填報時間：2012年12月 日序號家庭住址（縣市區(qū)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居）姓名性別身份證號殘疾人證號診斷機構名稱診斷結果監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話經濟狀況救助初始時間（年月）定點康復機構名稱低保家庭低收入家庭領救濟金雙胞胎患兒一戶多殘單親家庭下崗無業(yè)其他困難1 2012.12234567891011121314151617181920附件10國家/省級貧困孤獨癥兒童康復救助項目中途調整兒童名單匯總表（20 年度） 市 填表時間： 年 月 日終止訓練兒童名單序號家庭住址（縣市區(qū)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居）姓名性別身份證號監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話救助初始時間（年月）中止救助時間（年月）中止原因定點機構名稱12345補充受助兒童名單序號家庭住址（縣市區(qū)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居）姓名性別身份證號殘疾人證號診斷機構名稱診斷結果監(jiān)護人姓名聯(lián)系電話經濟狀況救助初始時間（年月）定點機構名稱低保家庭低收入家庭領救濟金雙胞胎患兒一戶多殘單親家庭下崗無業(yè)其他困難1 2345注：此表與受助兒童變更情況備案表對應填報，存入項目檔案匯篇，逐級報省殘聯(lián)康復部。附件11 孤獨癥兒童康復救助項目受助兒童家長回訪記錄機構名稱 （ 年度）項目級別回訪時間受助兒童姓名離開機構時 間離開原因去向家長姓名回訪內容回訪人（簽字） 注：項目級別指國家或省級項目。存入項目檔案匯篇，逐級報省殘聯(lián)康復部。 科室負責人（簽字） 年 月 日附件12兒童康復訓練項目實施情況調查表（ 年度）_ 市 項目負責人 填表人 年 月 日調 查 內 容合計%本市本年度承擔國家任務總數（名）基本情況接受國家殘疾兒童康復救助訓練項目滿意度調查人數（名）接受了康復訓練人數（名）康復訓練中使用了康復救助卡人數（名）年平均康復訓練時間（月）受助兒童主要康復訓練方法（幾種） 訓練終期評估效果明顯人數（名）效果一般人數（名）無效人數（名）訓練后走向進入普幼或普?。├^續(xù)機構訓練（名）轉入社區(qū)或家庭訓練人數（名）家長培訓及社會活動本年度參加過家長康復知識培訓班人數本年度參加過機構組織的社會融入（文體）活動人數訓練后走向進入普幼或普小人數繼續(xù)機構訓練人數轉入社區(qū)或家庭訓練人數對項目工作非常滿意人數滿意人數不滿意人數對康復訓練不滿意原因（簡單描述）說明填表說明：此表由市殘聯(lián)康復部根據調查結果匯總填寫（也可用于機構問卷家長）。此調查作為項目績效考評、下達任務、核撥經費的重要依據，于每年12月底與項目年報一并通過電子郵件報省殘聯(lián)康復部，同時存入檔案匯編。 附件13 國家/省級貧困孤獨癥兒童搶救性康復項目 定點機構檔案資料匯編 （2012年度）任務 名 實際完成 名（其中：變更調整 名） 機構名稱