護理查房記錄79789.doc

護理查房主持人：李濤 主講人：紫薇主持人：各位老師，各位同學，大家下午好，首先非常歡迎大家在百忙之中可以來參加這次的教學查房，我是心內(nèi)科的王兵，是這次查房的主持人，這位是吳紫薇同學，是這次查房的主講人。今天我們主要是針對高血壓病做的教學查房，這次查房主要分為四個部分，病史簡介，護理診斷與護理措施，出院指導，相關(guān)知識回顧。下面請吳紫薇同學為大家介紹一下病史。（下面為PPT演講主要內(nèi)容）病史簡介李秀蘭女 68 歲 于2015年8月13號10點因“反復頭暈8個月，再發(fā)4天”入院。入院時做的常規(guī)是：37.0：88次分：18次分：17470，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇無紫紺，雙下肢無凹陷性浮腫，既往史：患者原有“高血壓”病史多年，墜床跌倒評分：2分（服用降壓擴血管藥，年齡）65歲）braden評分： 22分（營養(yǎng)足夠扣一分），飲食習慣：偏咸睡眠習慣：正常（57h），大小便：正常（大便每日一次）情緒：擔心病情，焦慮。入院時做的輔助檢查：（8月13日）頭顱CT示；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦退變 胸片示：主動脈結(jié)突出伴鈣化 心臟彩超示：左房增大，二尖瓣關(guān)閉不全（輕）主動脈瓣退行性變 入院時，醫(yī)生做的診斷：高血壓病3級/很高危入院后做的處理：給予內(nèi)科護理常規(guī)一級護理按需吸氧低鹽低脂飲食測血壓脈搏 q8h用藥的處理：口服藥：氫氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄貝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po)阿托伐他汀20mg qn(po)腦力隆1粒 Bid（po）拜阿司匹林 0.1g qd（po）靜脈輸液：0.9%NS100ml+丹紅注射液30ml qd（ vd）0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd）病史進程：入科前病史：患者有“高血壓”病史8年有余，收縮壓最高達200mmhg，8個月前因頭昏發(fā)現(xiàn)腦梗死，平時口服“阿司匹林，纈沙坦，氫氯噻嗪，阿托伐他丁”治療，回家自行停服阿司匹林，4天前再次出現(xiàn)頭昏不適，為陣發(fā)性的，自行緩解，無視物旋轉(zhuǎn)，為求進一步診治，收入我科，病程中患者無畏寒，發(fā)熱，無頭痛，意識障礙，無肢體活動障礙，無咳嗽咳痰無心慌胸悶無胸痛，心前區(qū)壓榨感，無反酸，噯氣，無惡心嘔吐腹痛腹瀉。目前，患者飲食欠佳大小便正常。 入科后的病史進程：08月14日9點 患者訴頭暈頭痛，飲食睡眠欠佳，大小便如常，予以降壓處理08月15日 患者訴頭暈減輕，無頭痛，查血未見異常。08月18日 患者訴頭暈改善，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠正常。身體檢查介紹完病人的病史簡介之后，進行了一次模擬身體檢查，主要包括：血壓、脈搏、呼吸、體溫、檢查病人的口腔黏膜有無破損、口唇，面部，甲床有無紫紺、骶尾部和足踝部有無破潰。病人的身體檢查結(jié)果：血壓130/70mmhg,脈搏76次/分，呼吸17次/分，體溫36.8，病人口腔黏膜無破損，口唇、面部、甲床無紫紺，骶尾部和足踝部無破潰。討論環(huán)節(jié)：身體檢查后護士長和各科老師提出了一些建議：護士長：這個我們進行護理操作要做好與病人的溝通交流，做好解釋工作，取的病人的配合心臟聽診這個部分，我們要知道有哪幾個瓣膜區(qū)聽診部位，聽診的正常心音。王紅：測量血壓時視線要與水銀柱平行，做到三點一線主講人病史總結(jié)回顧。護理問題和護理診斷分別由6位同學提出： 護理問題和護理措施8月13日15點P1焦慮與血壓控制不滿意有關(guān)I1：給予心理護理，鼓勵并安慰患者I2：及時向患者告知所用藥物的作用及不良反應 I3：、告知其各項治療護理措施配合的注意事項I4：及時與主管醫(yī)生反饋患者的病情變化及意見O：8月15日10點 焦慮明顯改善8月13日 10點P2：疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)，伴頭暈、胸悶I1：休息與體位，囑病人頭痛時臥床休息，搖高床頭，改變體位時動作要緩I2：保持病房安靜，盡量減少探視，保證充足睡眠。護理操作應相對集中，防止過多干擾加重病人的不適感。I3指導放松情緒I4用藥護理O：8月16日患者頭疼明顯好轉(zhuǎn) 8月14日8點P3：潛在病發(fā)癥1、有受傷的危險2.高血壓急癥I1：如有頭暈頭痛癥狀應臥床休息，協(xié)助使用便盆床上大小便。避免過熱的水洗澡或蒸氣浴。I2：告知患者遵醫(yī)服藥對于預防發(fā)生受傷危險與高血壓急癥的重要意義。I3：定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、神志改變、肢體障礙等癥狀，立即通知醫(yī)生。I3一旦發(fā)生高血壓急癥，協(xié)助好醫(yī)生做相應處理。O：無受傷，無出現(xiàn)高血壓急癥8月16日11點P4：便秘：患者因疲乏，活動無耐力，不愿活動，食欲差，三天無大便。I1：遵醫(yī)囑給予酚酞片口服I2: 指導患者合理飲食I3鼓勵患者適當活動I4必要時給予腹部環(huán)形 按摩O:患者于8月18日開始排便通暢 ，1次/天。8月14日10點P5：知識缺乏缺乏：高血壓疾病知識與藥物治療、飲食作息等相關(guān)知識I1：疾病知識指導：向患者及家屬解釋引起高血壓的原因、社會因素及講解高血壓對身體的危害，以引起患者及家屬的高度重視，堅持長期的飲食，運動，藥物治療，將血壓控制在正常的水平，以減少對靶器官的進一步損害。 I2：用藥指導：告訴病人藥物名稱，劑量，用法，作用及副作用。指導病人及家屬堅持服藥治療。教育病人服藥劑量必須按醫(yī)囑執(zhí)行，不可隨意增減藥量或突然撤換藥物。提醒病 人注意藥物的不良反應，學會自我觀察和護理。 I3：飲食指導：指導患者堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，多進食高維生素低脂易消化飲食，如瘦肉、蛋、魚、新鮮蔬菜水果等，限制進食動物脂肪、內(nèi)臟、魚子、腌制食品等。少量多次飲水，每日飲水量約1500ml。在日常生活中，正確估計食鹽的量具有特別重要的意義，瓷勺一平勺食鹽約為18g，瓷勺一平勺醬油相當于食鹽3g，患者每日食鹽量低于6gI4：生活指導：合理安排休息和活動，戒煙限酒，少食多餐，避免過飽，防止便秘，控制體重，保持心情愉快。根據(jù)病情可選擇慢跑、健身操、太極拳等有氧運動，避免競技性運動和力量型運動O：患者了解高血壓疾病知識，能依照我們的用藥指導與生活指導配合治療。8月15日P6：睡眠形態(tài)紊亂：與病程長，焦慮有關(guān)與周圍環(huán)境改變有關(guān)I1：告訴病人睡眠與血壓關(guān)系，消除或減輕情緒緊張的促進因素，保持最佳心理狀態(tài)I2：晚餐后控制水分攝入，減少夜尿次數(shù)I3：合理安排治療檢查的時間I4：指導病人促進睡眠的方法，如熱水泡腳，聽輕音樂等O：主訴睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時間增加討論環(huán)節(jié)：主持人：各位老師和同學們，針對以上我們所提出的護理診斷，不知道大家還有沒有補充或者是提的不準確的地方。王紅：我覺得應該把疼痛放在第一個護理診斷，因為這個病人她血壓高引起的頭痛和頭暈是我們要解決的首要問題。周莉：第四個護理診斷是便秘，但從病程上沒有體現(xiàn)出來，我認為應該完善一下病程王雅莉：潛在并發(fā)癥里面有高血壓急癥，我覺得應該把這方面知識著重講一下，讓我們了解它的護理措施張丹：我們心內(nèi)科經(jīng)常會收到高血壓病人。這一次提出的護理問題護理措施還有這個出院指導，都還蠻讓我學習的，對我?guī)椭U大的。劉靜：我覺得都還蠻好的，就是對于患者的知識缺乏，我們可以給他介紹一些本科室成功的案列，增強病人的信心。主持人：非常謝謝各位老師和同學的補充，現(xiàn)在對這個患者進行一個出院指導。出院指導：1.控制高血壓的危險因素要戒煙限酒、低鹽低脂低膽固醇飲食，控制血壓、血糖、血脂，堅持鍛煉，保證足夠的休息、睡眠、情緒穩(wěn)定，多食水果蔬菜，保證大便通暢，避免刺激性食物，改變不良生活方式。2.降壓藥物教育遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意停藥或增減藥物，注意觀察藥物的不良反應3.監(jiān)測血壓，定期復診相關(guān)知識回顧一、高血壓的五大降壓藥物1.利尿劑 包括噻嗪類（氫氯噻嗪）、袢利尿劑（呋塞米）和保鉀利尿劑（氨苯蝶啶）三類 適用于輕、中度高血壓 能增強其他降壓藥物的療效 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時2.受體阻滯劑 常用的有美托洛爾，阿替洛爾 適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者 不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷 禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病3.鈣通道阻滯劑（CCB） 硝苯地平，地爾硫卓 起效快，作用強，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用 開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 卡托普利，貝那普利 起效緩慢，34周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強 特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應：刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過3mg/dl患者慎用5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） 纈沙坦 起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達最大作用 作用持續(xù)時間能達到24小時以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療 治療對象和禁忌與ACEI相同，引起刺激性干咳討論環(huán)節(jié)：主持人：通過今天的查房，不知道同學們還有什么要了解的提問的。同學1：PPT上面患者有好多的口服藥，就想問老師這些口服藥有什么作用？心內(nèi)科老師：阿司匹林，這個藥物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃這些藥的時候，它有的不良反應是會出現(xiàn)出血，要告知病人服用這些藥物的時候，盡量避免碰撞，要注意觀察出血的狀況，刷牙的時候要用軟毛刷，以防牙齦出血，夜間上廁所的時候，要開燈，防止滑倒或跌傷，晚上睡覺的時候，床欄要拉起來，防止晚上睡覺的時候跌傷，導致他的出血狀況。阿托伐它汀鈣片，是他汀類的，它有軟化血管的作用，服用藥物的時候有可能會導致他的肌肉酸脹，我們要定期檢測病人的腎功能，防止出現(xiàn)腎功能損傷。厄貝沙坦這個藥物，是降壓的作用，吃這個藥物的時候會有一些不良反應，比如：引起刺激性干咳。腦力隆是治療頭暈的，無明顯的副作用。主持人：非常謝謝丁老師為我們做的一個詳細的解釋，還有同學想要提問的嘛？同學2:請問老師高血壓患者心血管危險分層標準？心內(nèi)科老師：用于分層的危險因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）。靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變主持人：非常謝謝韋老師對高血壓患者心血管危險分層標準的介紹，相信各位同學都已經(jīng)有所了