口腔無(wú)菌操作.doc

第一節(jié)無(wú)菌操作對(duì)于口腔醫(yī)學(xué)從業(yè)人員來(lái)說(shuō)，防止醫(yī)院內(nèi)的交叉感染顯得尤其重要。要求臨床工作者必須掌握手衛(wèi)生、基本的消毒以及自我防護(hù)的基本知識(shí)和具體操作。無(wú)菌操作也是實(shí)踐技能考試的必考內(nèi)容。一、手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范要求，在診療場(chǎng)所應(yīng)配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)。使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無(wú)菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)，掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。洗手步驟：首先取下雙手所戴所有飾物，修剪指甲，清理甲溝污物。在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。取少量肥皂（或皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖及指縫，具體揉搓步驟歸納為以下六步法：（1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。（2）手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交互進(jìn)行。（3）掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。（4）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（5）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（6）將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。最后在流動(dòng)水下徹底沖洗干凈雙手，用消毒毛巾或潔凈紙巾擦干。注意：洗手消毒完成后均應(yīng)保持拱手姿勢(shì)，不可接觸未經(jīng)消毒的物品。二、戴手套雙手洗凈、干燥后將左右兩只手套相對(duì)。用示指和大拇指夾持兩只手套的內(nèi)邊，然后先將左手五指分開伸入左手手套的五指套中。再用左手持右手手套外面并打開手套邊，讓右手也同左手一樣分開五指分別插入手套的手指套中。用戴好手套的雙手持手套外面調(diào)整手指在指套中的位置。最后將手套邊緣套過(guò)雙側(cè)袖口，注意不要碰到衣袖或其他未消毒物品。注意：大拇指不能觸及手套反折部的外面，即手套內(nèi)面。戴好手套的雙手合攏，舉在胸前無(wú)菌區(qū)域范圍內(nèi)。三、口腔黏膜消毒囑患者張口，術(shù)者左手持口鏡牽開唇頰部或舌，暴露手術(shù)區(qū)域，先用干棉球擦干術(shù)區(qū)，再用無(wú)菌棉簽蘸取適量消毒劑，從手術(shù)中心區(qū)開始，由內(nèi)向外涂擦，消毒的范圍應(yīng)該超過(guò)手術(shù)區(qū)域。容易出現(xiàn)的問(wèn)題及注意事項(xiàng)1.術(shù)區(qū)在使用消毒劑之前未用干棉球擦干。2.涂擦消毒劑方式錯(cuò)誤，如由外向內(nèi)擦，或無(wú)規(guī)則涂抹。3.消毒劑蘸取過(guò)多，涂擦?xí)r在黏膜表面流淌。第二節(jié)口腔及頜面部基本檢查一、口腔一般檢查口腔一般檢查包括視診、探診、叩診、捫診和牙齒松動(dòng)度的檢查，是口腔醫(yī)師實(shí)踐技能考試必考內(nèi)容。每項(xiàng)檢查操作前，需向被檢查者做適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明，檢查動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔?？荚囈髢晌豢忌獒t(yī)患，完成檢查并填寫檢查表。操作過(guò)程中考生需口述操作目的及注意事項(xiàng)。術(shù)前準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)椅位，醫(yī)師位于口腔科治療椅的右前方或右后方，取坐位。肘關(guān)節(jié)高度與患者口腔高度在同一平面上?；颊唧w位：調(diào)節(jié)治療椅，患者仰臥位，頭部與醫(yī)師肘部平行，檢查上頜牙時(shí)，患者咬合平面與地面呈45角。檢查下頜牙時(shí)，咬合平面與地面接近平行。檢查前調(diào)節(jié)好口腔科綜合治療臺(tái)的椅位和燈光，保證光線充足和良好的視野。調(diào)整燈光時(shí)注意將燈光逐漸上移至口腔，應(yīng)將光線集中照射口腔，避免直射患者眼部?？谇粰z查常用器械包括口鏡、探針、鑷子。有些特殊檢查還需要專門的器械和儀器，如叩診檢查需要的叩診器械，測(cè)試牙髓活力需要冰棍、牙膠棒、牙髓電活力測(cè)定儀等。檢查時(shí)應(yīng)首先檢查主訴部位，然后再按一定順序，如從右上象限左上象限左下象限右下象限依次進(jìn)行全口牙的檢查。1.視診：視診包括觀察患者的全身健康和精神健康狀況；頜面部發(fā)育是否正常，是否對(duì)稱，有無(wú)腫脹、畸形、腫物及竇道；牙齦是否充血腫脹以及腫脹的程度和范圍，是否存在竇道；黏膜色澤是否正常，有無(wú)水腫、潰瘍、腫物；牙顏色、形態(tài)和質(zhì)地變化，如齲損、著色、牙體缺損、畸形、隱裂以及磨耗等；觀察牙排列、數(shù)目是否正常、有無(wú)發(fā)育異常、牙列是否完整、有無(wú)缺失牙；觀察口腔中修復(fù)體的情況，如充填體是否完整、邊緣是否密合、有無(wú)繼發(fā)齲壞等。2.探診：探針大彎端用于檢查咬合面，三彎端用于檢查鄰面。探查齲或缺損部位的范圍、深淺、質(zhì)地以及是否敏感及露髓；有無(wú)鄰面齲壞發(fā)生；充填體邊緣的密合程度，有無(wú)繼發(fā)齲及懸突；牙本質(zhì)敏感的部位和敏感程度。探診方法：探診時(shí)采用執(zhí)筆式握持探針，一定要有支點(diǎn)，動(dòng)作輕巧。注意：普通探針不能用于牙周袋的探診，以免刺傷牙周組織。探查時(shí)還要注意鄰面的探診不要遺漏。3.叩診：使用金屬手持器械的平端，如金屬口鏡柄。不能用尖頭鑷子柄作叩診工具。叩診方法：執(zhí)筆式握持器械，垂直向叩診叩擊牙尖或切緣，水平向叩擊牙冠部唇（頰）舌面中部或牙尖嵴，依據(jù)患牙對(duì)叩診的反應(yīng)（包括叩痛和聲音清濁），判斷根尖部和牙周膜的健康狀況和炎癥程度。一般選擇正常鄰牙作為對(duì)照牙，先叩擊鄰牙作為對(duì)照。叩診的力量宜先輕后重。叩診結(jié)果叩痛（-）：同正常牙。叩痛（）：患牙感覺不適。叩痛（+）：重于適宜力量叩診，引起患牙輕痛。叩痛（+）：輕力叩診，引起患牙劇烈疼痛。叩痛（+）：測(cè)試牙反應(yīng)介于叩痛（+）和叩痛（+）之間。4.捫診：用示指指腹于考官要求測(cè)試牙的鄰牙唇頰側(cè)或舌側(cè)牙齦的根尖部開始捫壓，慢慢向可疑患牙根尖部移動(dòng)，觀察是否有壓痛。如有壓痛則提示根尖周組織有炎癥存在。若根尖周已形成膿腫，應(yīng)以示指和中指雙指輕放在膿腫部位，分別用兩指交替上下推壓按動(dòng)，用指腹捫及波動(dòng)感。5.牙齒松動(dòng)度檢查：用鑷子夾住前牙切端或抵住后牙咬合面的窩溝，做唇舌向（頰舌向）、近遠(yuǎn)中向和上下向搖動(dòng)牙齒，觀察牙齒晃動(dòng)的程度。度松動(dòng)：僅唇舌向或頰舌向一個(gè)方向晃動(dòng)，或晃動(dòng)幅度小于1mm。度松動(dòng)：兩個(gè)方向的晃動(dòng)，即除唇舌向或頰舌向晃動(dòng)外，近遠(yuǎn)中向也有晃動(dòng)，或晃動(dòng)幅度在12mm之間。度松動(dòng)：三個(gè)方向的晃動(dòng)，即唇舌向或頰舌向、近遠(yuǎn)中向和垂直方向均有晃動(dòng)，或晃動(dòng)幅度大于2mm。二、口腔特殊檢查口腔特殊檢查包括：牙髓溫度測(cè)驗(yàn)、牙周探診檢查、咬合關(guān)系檢查、顳下頜關(guān)節(jié)檢查、下頜下腺檢查?？荚囯S機(jī)抽查其中一項(xiàng)。1.牙髓溫度測(cè)驗(yàn)牙髓活力測(cè)試包括溫度測(cè)試和牙髓電活力測(cè)試。操作前告知受試者牙髓活力檢查的目的和可能有的反應(yīng)，如涼、熱、鉆入感、麻刺感、疼痛等，并教授有反應(yīng)時(shí)的示意方式。正常情況下，牙髓對(duì)2050之間的溫度刺激一般無(wú)明顯反應(yīng)。如發(fā)生炎癥，則對(duì)溫度刺激反應(yīng)敏感；如發(fā)生變性或壞死，則反應(yīng)遲鈍或消失。溫度測(cè)驗(yàn)：可用冷試法（低于10）或熱試法（高于60）。測(cè)試牙面應(yīng)選擇沒(méi)有牙體病損或充填體的完整牙面，一般選牙齒的唇、頰面的中1/3，亦可在舌面測(cè)試，測(cè)試前用干棉紗卷放置于測(cè)試牙的唇（頰）和（或）舌側(cè)，隔離唾液。測(cè)試時(shí)應(yīng)以相鄰牙或?qū)?cè)同名牙作對(duì)照。測(cè)試牙選擇：先測(cè)健康對(duì)照牙，再測(cè)可疑牙。對(duì)照牙選擇的順序：同頜同名牙為首選，如果該牙喪失或有病變，可選對(duì)頜對(duì)側(cè)同名牙或?qū)?cè)同名牙的鄰牙中與待測(cè)牙萌出時(shí)間接近、體積相當(dāng)?shù)难例X。熱試法可用烤熱的牙膠置于濕潤(rùn)牙面以觀察其反應(yīng)。臨床意義：無(wú)反應(yīng)，提示牙髓已壞死；出現(xiàn)短暫的輕度或中度不適或疼痛，表示牙髓正常；產(chǎn)生疼痛，但刺激源去除后即可消失，提示可復(fù)性牙髓炎的存在；疼痛反應(yīng)在去除刺激源后仍持續(xù)一定時(shí)間，提示牙髓存在著不可復(fù)炎癥。一般急性牙髓炎表現(xiàn)為快速而劇烈的疼痛；慢性牙髓炎表現(xiàn)為遲緩且不嚴(yán)重的疼痛；有時(shí)冷刺激可緩解急性化膿性牙髓炎的疼痛反應(yīng)。牙髓電活力測(cè)試：用牙髓活力電測(cè)驗(yàn)器測(cè)試。該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)禁用于安裝有心臟起搏器的患者。用于反映測(cè)試牙有無(wú)牙髓活力，但不能指示牙髓的不同病理狀態(tài)。在相同的電流輸出檔位下，測(cè)試牙與對(duì)照牙的電測(cè)值之差大于10時(shí)，表示測(cè)試牙的牙髓活力與正常有差異。如電測(cè)值達(dá)到最大時(shí)測(cè)試牙仍無(wú)反應(yīng)，表示牙髓已無(wú)活力。因此，臨床上對(duì)電測(cè)反應(yīng)的描述僅為正常和無(wú)反應(yīng)兩個(gè)指標(biāo)。將電測(cè)儀工作端放于牙面，將掛鉤掛于口角以構(gòu)成電流回路。隨著電流逐漸增大，對(duì)測(cè)試牙造成刺激，患者示意測(cè)試牙有感覺，即應(yīng)將工作端撤離牙面，記錄顯示的讀數(shù)。每牙測(cè)23次，取平均數(shù)值做結(jié)果。臨床意義：與對(duì)照牙反應(yīng)一樣，提示受試牙牙髓正常；若反應(yīng)值較大，即需較大的電流刺激才能達(dá)到正常牙髓相近的反應(yīng)，提示牙髓有變性改變；若反應(yīng)值較小：則表明牙髓處在較敏感狀態(tài)；若無(wú)反應(yīng)：說(shuō)明牙髓已壞死。2.牙周探診檢查牙周探診是了解牙周袋探診深度、附著水平、探診后出血情況，還應(yīng)使用普通探針探查根面牙石情況，并用普通探針（彎探針）探查后牙有無(wú)根分叉病變。檢查時(shí)應(yīng)注意支點(diǎn)穩(wěn)定，探針盡可能靠牙面，與牙長(zhǎng)軸方向一致，力量輕微約為2025g，以提插方式移動(dòng)探針。檢查使用標(biāo)有刻度的牙周探針。牙周袋測(cè)量：通常分別在牙的頰（唇）、舌（腭）側(cè)之遠(yuǎn)中、中央、近中三點(diǎn)作測(cè)量記錄，檢查齦緣到袋底的深度。每個(gè)牙要記錄6個(gè)位點(diǎn)。附著喪失的測(cè)量應(yīng)在牙周袋深度測(cè)量后進(jìn)行。附著水平=牙周袋深度-齦緣至釉牙骨質(zhì)界的距離。社區(qū)牙周指數(shù)（CPI）檢查檢查器械CPI牙周探針。探針尖端為一小球，直徑為0.5mm，在距頂端3.55.5mm處為黑色涂抹的區(qū)域，距頂端8.5mm和11.5mm處有兩條環(huán)線。測(cè)牙齦溝或牙周袋的深度，探針在3.5mm和5.5mm的刻度便于測(cè)定牙周袋的深度。檢查方法同牙周探診，將CPI探針輕緩地插入齦溝或牙周袋內(nèi)，探針與牙長(zhǎng)軸平行，緊貼牙根，沿齦溝從遠(yuǎn)中向近中移動(dòng)，作上下短距離的顫動(dòng)，以感覺齦上牙石，同時(shí)查看出血情況，并根據(jù)探針上的刻度觀察牙周袋深度。探針使用力量不超過(guò)20g。完成檢查并記錄檢查結(jié)果。3.咬合關(guān)系檢查咬合關(guān)系檢查主要包括磨牙咬合關(guān)系、前牙覆、覆蓋關(guān)系、及上下中切牙間的中線關(guān)系。上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合時(shí)與下頜第一恒磨牙的遠(yuǎn)中頰尖相對(duì)，為近中（近中尖對(duì)尖）。上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合于下頜第一，二恒磨牙之間時(shí)為完全近中。上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬合時(shí)與下頜第一恒磨牙的近中頰尖相對(duì)為遠(yuǎn)中（遠(yuǎn)中尖對(duì)尖）。上頜第一恒磨牙的遠(yuǎn)中頰尖咬合于下頜第一恒磨牙的近中頰溝時(shí)為完全遠(yuǎn)中。覆關(guān)系中上前牙牙冠覆蓋下前牙牙冠超過(guò)13者稱為深覆，可分為3度：度深覆，上前牙牙冠覆蓋下前牙超過(guò)冠13而不足12者；度深覆，上前牙牙冠覆蓋下前牙超過(guò)冠12而不足23者；度深覆，上前牙牙冠覆蓋下前牙超過(guò)冠23者。覆蓋關(guān)系中上下前牙切端的前后距離超過(guò)3mm以上者，稱為深覆蓋，分為3度：度深覆蓋，覆蓋為35mm；度深覆蓋，覆蓋為57mm；度深覆蓋，覆蓋為7mm以上。反覆蓋時(shí)，下前牙切端位于上前牙切端之唇側(cè)，常在嚴(yán)重的下頜前突前牙反時(shí)呈現(xiàn)。上下前牙切端無(wú)覆關(guān)系：垂直向呈現(xiàn)間隙者為前牙開，開亦分為3度：度開，上下前牙切端垂直向間隙在3mm以內(nèi)；度開，上下前牙切端垂直向間隙在35mm之間；度開，上下前牙切端垂直向間隙在5mm以上。上下中切牙間的中線關(guān)系中線有無(wú)偏斜，分別以上下中切牙的各自中線與面部中線比較分析上下切牙中線偏斜的原因。顳下頜關(guān)節(jié)檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查主要通過(guò)望診、觸診、聽診等方法進(jìn)行檢查。主要包括：面部外形通過(guò)望診觀察面部雙側(cè)是否對(duì)稱、有無(wú)小下頜畸形、角前切跡加深、下頜骨各部有無(wú)畸形，上、下頜中線是否居中等。開口型偏斜或歪曲，開閉運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖等。髁狀突運(yùn)動(dòng)度以兩手小指伸入外耳道內(nèi)，向前方觸診，以兩手拇指分別置于兩側(cè)耳屏前關(guān)節(jié)外側(cè)，囑患者作張閉口運(yùn)動(dòng)，檢查髁狀突的動(dòng)度。正常人的張口度約相當(dāng)于自身示指、中指、無(wú)名指三指末節(jié)合攏時(shí)的寬度，平均約為3.7cm，臨床上張口受限分為4度：輕度：上下切牙切緣間僅可置二橫指，約22.5cm。中度：上下切牙切緣間僅可置一橫指，約12.0cm。重度：上下切牙切緣間距不足一橫指，約1cm以內(nèi)。完全性：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉。5.下頜下腺檢查下頜下腺檢查常采用望診和觸診的方法，觸診則常用雙手合診法檢查。檢查：腺體的大小，形態(tài)；有無(wú)腫塊以及腫塊的大小、質(zhì)地、邊界是否清楚、有無(wú)壓痛等；導(dǎo)管是否變硬或呈條索狀改變，有無(wú)結(jié)石；以示、中、無(wú)名3指平觸并由后向前推壓，觀察導(dǎo)管口以檢查下頜下腺的分泌液情況等。附：口腔檢查表檢查人：姓名：性別：男女檢查日期：檢查結(jié)果：口腔檢查表使用說(shuō)明1.檢查下列項(xiàng)目，將異常表現(xiàn)按所示符號(hào)登記在相應(yīng)牙位的空格表中。牙體情況符號(hào)：0無(wú)異常 1有齲 2有充填體無(wú)齲（包括窩溝封閉） 3有充填體有齲 4缺失5牙體損傷6牙發(fā)育異常 視診下的牙齦出血：無(wú)0、有1；牙石：無(wú)0、有1；松動(dòng)度：0、；扣痛：、；根尖部捫痛：無(wú)0、有1；2.口腔其他情況視診所見如未見異常，在相應(yīng)出用“”表示；如