原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷.doc

原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷摘自南京解放軍第八一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉秀峰主任醫(yī)師(一)高危人群的監(jiān)測(cè)3540歲以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每6個(gè)月行AFP及肝臟超聲檢查一次。(二)臨床表現(xiàn)具備高危因素，合并肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。(三)體征1多數(shù)肝癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。2合并高危因素者，出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。3肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。4臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。(四)輔助檢查1血液生化檢查對(duì)于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。2腫瘤標(biāo)志物檢查AFP(甲胎蛋白)是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。3影像學(xué)檢查(1)腹部超聲(US)檢查： US檢查因操作簡(jiǎn)便、價(jià)廉、直觀，已成為肝臟檢查常用且重要的方法。對(duì)于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤等的鑒別診斷有較大參考價(jià)值，但因解剖部位及操作者手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出敏感性和定性準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影可動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷能力。而術(shù)中US直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。(2)CT檢查：CT的分辨率高，特別是多層螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；可進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。增強(qiáng)掃描除可清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無(wú)淋巴結(jié)腫大、鄰近器官有無(wú)侵犯，為臨床準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)。 (3)MRI檢查：無(wú)放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，在顯示肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)如出血壞死、脂肪變性等及對(duì)包膜的顯示均優(yōu)于CT和US。特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析)以及肝細(xì)胞性特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估各種局部治療的療效。上述三種影像學(xué)檢查技術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，故強(qiáng)調(diào)綜合檢查。(4)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，且其肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，不作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可做為其他方法的補(bǔ)充。(5)選擇性肝動(dòng)脈造影：選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用于其他檢查后仍未能確診的患者。(五)肝癌診斷策略肝細(xì)胞癌的診斷取決于三個(gè)因素，慢性肝病的背景，AFP的水平和影像學(xué)的檢查結(jié)果。1患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化，400g/L持續(xù)1個(gè)月或200g/L持續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI至少有1項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。2肝癌高危人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且B超、CT或MRI至少2項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，無(wú)論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。3對(duì)AFP 400 g/L，而US檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)作CT和/或MR I等檢查。如AFP升高但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將US檢查間隔縮短至12個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和(或)MR I檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動(dòng)脈碘油造影檢查。4肝內(nèi)占位性病變，AFP無(wú)升高且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑2cm或逐漸增大，可考慮行B超引導(dǎo)下穿刺活檢。(六)鑒別診斷1AFP陽(yáng)性患者的鑒別診斷(1)慢性肝?。喝绺窝?、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400g/L，時(shí)間也較短暫；如AFP與ALT異向活動(dòng)和(或)AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC可能。(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢以及腹盆腔B超、CT檢查。(3)某些消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會(huì)引起血清AFP升高。鑒別診斷除詳細(xì)的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來源。如產(chǎn)AFP胃癌中AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2AFP陰性的HCC患者鑒別診斷(1)繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無(wú)肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查也有一定特點(diǎn)：常為多發(fā)占位，而肝細(xì)胞肝癌多為單發(fā)；典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度)；CT增強(qiáng)或肝動(dòng)脈造影可見腫瘤血管較少，血供不如肝細(xì)胞肝癌；消化道內(nèi)鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。(2)膽管細(xì)胞癌：多無(wú)肝病背景，CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查最有意義的是CT增強(qiáng)掃描，腫物血供不如肝細(xì)胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈“快進(jìn)慢出”，周邊有時(shí)可見擴(kuò)張的末梢膽管。(3)肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別。(4)肝良性腫瘤： 肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細(xì)胞肝癌不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強(qiáng)陽(yáng)性顯像； 肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描見自占位周邊開始強(qiáng)充填，呈“快進(jìn)慢出”，與肝細(xì)胞肝癌的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”； 肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，超聲在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液平面，應(yīng)與肝癌中央壞死鑒別。肝動(dòng)脈造影無(wú)腫瘤血管與染色； 肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá)9095，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(七)病理學(xué)診斷病理診斷是肝癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在病理診斷時(shí)仍需重視結(jié)合臨床，包括了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以及肝占位的影像學(xué)特點(diǎn)等情況。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌及肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管癌混合型，這三種腫瘤在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)亞型、基因表型、臨床治療和預(yù)后等方面有所不同，在病理診斷時(shí)應(yīng)注意加以區(qū)別，主要診斷依據(jù)如下：1肝細(xì)胞癌(1)大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型，也可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對(duì)瘤體直徑10cm為巨塊型肝癌，全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié))為彌漫型肝癌。(2)組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度可參考經(jīng)典的Edmondson四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。(3)代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽(yáng)性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)僅在肝細(xì)胞癌的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。2肝內(nèi)膽管癌(1)大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。(2)組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，纖維間質(zhì)豐富，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可按好、中、差分為三級(jí)。(3)代表性免疫組化標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。3混合型肝癌在一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4病理報(bào)告的主要內(nèi)容腫瘤大小和數(shù)目、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織(慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化和分子病理學(xué)重要檢查結(jié)果等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以供臨床參考。圖1: 肝細(xì)胞癌診斷路線圖慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US）/6m 無(wú)結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)1cm按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程AFP+影像學(xué)隨訪/2-3m無(wú)典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)無(wú)結(jié)節(jié)有結(jié)節(jié)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MR平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)AFP(-）AFP+另一種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查明確診斷不能明確一種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查( CT/ MRI )無(wú)典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)1cm3m復(fù)查US病灶增大/聲像改變保持不變AFP+AFP-穿刺活檢或DSA檢查進(jìn)入其他按病灶大小診斷的流程排除肝癌不能明確明確診斷影像學(xué)隨訪(AFP+US）/6m進(jìn)入流程進(jìn)入治療流程圖1注：1. 影像學(xué)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方法包括US造影、CT動(dòng)態(tài)增