動脈血氣分析2.ppt

動脈血氣分析,一、動脈血氣分析作用 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,(一)判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為型和型。 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下： 1.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 pao260mmhg paco250mmhg,3吸o2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況 (1)若paco250mmhg，pao260mmhg 可判斷為吸o2條件下型呼吸衰竭 (2)若paco250mmhg ，pao260mmhg 可計算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=pao2/fio2300mmhg 提示：呼吸衰竭,舉例:鼻導(dǎo)管吸o2流量2 l/min pao280 mmhg fio20.210.0420.29 氧合指數(shù)=pao2/fio2 =80/0.29300mmhg 提示：呼吸衰竭,(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在hco3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,1.單純性酸堿失衡 (simple acid base disorders) 常見有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿),2.混合型酸堿失衡 (mixed acid base disorders) (1)傳統(tǒng)認為有四型 呼酸并代酸 呼酸并代堿 呼堿并代酸 呼堿并代堿,(2)新的混合性酸堿失衡類型 混合性代酸(高ag代酸高cl-性代酸) 代堿并代酸 包括代堿并高ag代酸 代堿并高cl-性代酸 三重酸堿失衡 (triple acid base disorders,tabd) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,二、常用的考核酸堿失衡的指標 1.ph 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即 ph=log 1/h+ 是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。 正常值： 動脈血ph 7.357.45，平均值7.40 靜脈血ph較動脈血低0.030.05 ph7.35時為酸血癥 ph7.45時為堿血癥,2.pco2 血漿中物理溶解的co2分子所產(chǎn)生 的壓力稱pco2 正常值: 動脈血3545mmhg 平均值40 mmhg 靜脈血較動脈血高57mmhg pco2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標 pco245mmhg時,為呼酸 代堿的呼吸代償 pco235mmhg時,為呼堿 代酸的呼吸代償,3.hco3- 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,ab） 是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿hco3-值 正常值:2227 mmoll 平均值:24 mmoll 動、靜脈血hco3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 hco3-22mmol/l,可見于代酸或呼堿代償 hco3-27mmol/l,可見于代堿或呼酸代償,4.標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,sb) 在標準條件下 （pco2 40mmhg、 hb完全飽和、溫度37） 測得的hco3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 正常值:2227 mmoll 平均值:24 mmoll 正常情況下absb absb見于代堿或呼酸代償 absb見于代酸或呼堿代償,5.陰離子間隙（ag）,ag是按ag= na+ - （ hco3- + cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。ag升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代hco3-的 ，使hco3-下降，稱之為高ag代酸。 ag可判斷以下六型酸堿失衡。 高ag代酸、代堿并高ag代酸、混合性代酸、呼酸并高ag代酸、呼堿并高ag代酸、三重酸堿失衡。 正常范圍ac正常值是8-16mmol/l,6.堿剩余(base excess，be) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍3 mmoll 平均為0 be正值時表示緩沖堿增加 be負值時表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標,7.po2 po2是指血漿中物理溶解 的 o2分子所產(chǎn)生的壓力。 pao2正常值80100mmhg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計 pao2值（mmhg） 1020.33年齡10.0 pvo2正常值40mmhg,8.血氧飽和度（so2） 是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動脈血氧飽和度以sao2表示 正常范圍為9599。 sao2與pao2間的關(guān)系即是氧離解曲線。sao2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的sao2是依pao2和ph推算所得。,三、酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，pco2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，ph作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。主張用hco3-，或be作為判斷標準 但不管使用哪幾項指標，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。,下面主要介紹一下使用ph、pco2、hco3-指標的判斷方法 1.首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差 目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律 (1)hco3-、pco2任何一個變量的原發(fā) 變化均可引起另一個變量的同向 代償變化，即： 原發(fā)hco3-升高， 必有代償?shù)膒co2升高； 原發(fā)hco3-下降， 必有代償pco2下降 反之亦相同,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論： 原發(fā)失衡決定了ph 值是偏堿抑或 偏酸 hco3-和pco2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在 pco2和hco3-明顯異常同時伴ph 正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的ph是由原發(fā)失衡所決定的。如果： ph7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 ph7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦hco3-和pco2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。,(1)paco2升高同時伴hco3-下降， 肯定為呼酸合并代酸,(2)paco2下降同時伴hco3-升高， 肯定為呼堿并代堿,paco2和hco3-明顯異常同時伴ph正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式 在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以pco2與hco3-同時升高或者同時下降。此時要正確認識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式、ag和潛在hco3-。,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式 代償極限 呼 酸 paco2 hco3 急性hco3=0.1paco21.5 30mmol/l （hco3不能3-4mmol/l） 慢性hco3=0.35paco25.58 45mmol/l 呼 堿 paco2 hco3 急性hco3= 0.2paco22.5 18mmol/l 慢性hco3= 0.49paco2 1.72 12-15mmol/l 代 酸 hco3 paco2 paco2=1.5hco3+82 10mmhg 代 堿 hco3 paco2 paco2=0.9hco35 55mmhg,常用酸堿失衡預(yù)計代償預(yù)計公式,定義：高ag代酸（繼發(fā)性hco3-降低）掩蓋hco3-升高，潛在hco3-=實測hco3-+ag，即無高ag代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的hco3-值。 意義： 1）排除并存高ag代酸對hco3-掩蓋作用，正確反映高ag代酸時等量的hco3-下降 2）揭示被高ag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,潛在hco3-,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟： 必須首先通過動脈血ph、pco2、hco3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡； 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式； 將公式計算所得結(jié)果與實測hco3-或pco2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡； 若為并發(fā)高ag代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在hco3-，將潛在hco3-替代實測hco3-與公式計算所得的預(yù)計hco3-相比。,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。,四、酸堿失衡舉例分析,舉例一： ph 7.28、paco2 75 mmhg、 hco3- 34 mmol/l、k+ 4.5mmol/l na+ 139mmol/l cl- 96mmol/l,判 斷 方 法,paco2 75 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 34 mmol/l24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。 結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖ph 7.28偏酸性，但hco3- 34 mmol/l 24 mmol/l，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是copd，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計hco3- 在30.67-41.83mmol/l，實測的hco3- 34mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。,呼酸臨床注意點,對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著paco2下降、ph值隨之趨向正常。 補充堿性藥物的原則：原則上不需要補充堿性藥物，但ph值7.20時，可適當補充小蘇打，只要將ph升至7.20以上即可。 盡快糾正低氧血癥。 注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。 嚴防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。 注意高血鉀對心臟的損害。,舉例二： ph 7.45、paco2 30 mmhg、 hco3- 20 mmol/l、k+ 3.6mmol/l na+ 139mmol/l cl- 106mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 20 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸； 但ph 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預(yù)計hco3- 在19.5-24.5mmol/l，hco3- 20mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預(yù)計hco3- 在17.38-20.82mmol/l，實測的hco3- 20mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。,呼堿臨床注意點,處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。 值得注意的是：呼堿必伴有代償性hco3-下降，此時若將hco3-代償性下降誤為代酸，不適當?shù)难a充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。 若hco3-下降同時伴有血k+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補充堿性藥物 牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。,舉例三： ph 7.29、paco2 30 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 5.8mmol/l na+ 140mmol/l cl- 112mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 14 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算，預(yù)計paco2 在27-31mmhg， 實測的paco2 30 mmhg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。,代酸臨床注意點,糾正原發(fā)病 適當適速補堿：ph 7.20，可補少量5%nahco3，盡快將ph達到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升pco2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負荷、心律失常，高滲對腦細胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補堿過量 crrt,舉例四： ph 7.48、paco2 42 mmhg、 hco3- 30 mmol/l、k+ 3.6mmol/l na+ 140mmol/l cl- 98mmol/l,判 斷 方 法,paco2 42 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 30 mmol/l24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.48 7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計代償公式計算，預(yù)計paco2在40.4-50.4 mmhg ，實測的paco2 42mmol/l在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。,代堿臨床注意點,糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的hco3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。,代堿臨床注意點,鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴重代堿直接給予酸性藥物進行治療。臨床上常使用nacl、kcl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對游離鈣離子減少的病人可補充氯化鈣，總之，補即cl-可排出hco3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對hco3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加paco2 的副作用， 在嚴重通氣功能嚴重障礙或paco2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。） 治療后尿ph堿化及尿cl-濃度增高說明治療有效。,代堿臨床注意點,鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應(yīng)補充鉀，注意補鉀的原則。 治療后也可以用尿ph變化判斷治療效果。,代堿臨床注意點,低血cl- 的處理：輕度者可口服nh4cl，補充kcl。 低血na+的處理：對合并代堿的低na+血癥的治療，原則上應(yīng)補充kcl，這樣既可補充機體的缺k+及缺cl-，又可通過細胞內(nèi)外離子交換，提高了na+水平，而使k+進入細胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當補充nacl是必需的。 低血mg2+的治療：需補充mg2+ 。 代謝性堿中毒的治療：crrt。hd，降低透析液中hco3-的濃度；cvvh（cavh）以nacl作為置換液。 腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補充k+以去除代堿的因素,舉例五： ph 7.22、paco2 50 mmhg、 hco3- 20 mmol/l、k+ 5.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 110mmol/l,判 斷 方 法,paco2 50 mmhg 40mmhg,可能為呼酸；hco3- 20 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律: paco2 升高同時伴有hco3- 下降，結(jié)論：呼酸并代酸。 此例中ag= na+ - （ hco3- + cl- ） =10 mmol/l 16mmol/l 屬于高cl-代酸,舉例六： ph 7.20、paco2 80 mmhg、 hco3- 30 mmol/l、k+ 5.6mmol/l na+ 139mmol/l cl- 100mmol/l,判 斷 方 法,paco2 80 mmhg 40mmhg,可能為呼酸；hco3- 30 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.20 7.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計hco3- 在32.42-43.58mmol/l；而實測hco3- 30 mmol/l 32.42mmol/l，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并相對代酸。 若結(jié)合病史，此例呼酸時間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。,舉例七： ph 7.26、paco2 37 mmhg、 hco3- 16 mmol/l、k+ 5.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 110mmol/l,判 斷 方 法,paco2 37 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 16 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.267.40，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計paco2在30-34mmhg；而實測paco2 37 mmhg 34mmhg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并相對呼酸。,舉例八（急性起?。?ph 7.28、paco2 80 mmhg、 hco3- 36 mmol/l、k+ 5.3mmol/l na+ 140mmol/l cl- 94mmol/l,判 斷 方 法,paco2 80 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 36 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.287.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時hco3- 36 mmol/l 30mmol/l提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。 急性呼酸時，只要hco3- 30mmol/l，即可診斷急性呼酸并代堿。,舉例九（慢性起病）： ph 7.39、paco2 70 mmhg、 hco3- 41 mmol/l、k+ 4.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l,判 斷 方 法,paco2 70 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 41 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.397.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計hco3- 在28.92-40.08mmol/l，實測hco3- 41 mmol/l 40.08mmol/l，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。,舉例十： ph 7.41、paco2 55 mmhg、 hco3- 34 mmol/l、k+ 3.5mmol/l na+ 136mmol/l cl- 86mmol/l,判 斷 方 法,paco2 55 mmhg 40mmhg,可能為呼酸； hco3- 34 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.417.40，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計paco2在44-54mmhg，實測paco2 55mmhg 54mmhg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。,舉例十一： ph 7.50、paco2 13 mmhg、 hco3- 11 mmol/l、k+ 3.5mmol/l na+ 140mmol/l cl- 107mmol/l,判 斷 方 法,paco2 13 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 11 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.50 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮， hco3- 11 mmol/l小于急性呼堿代償極限（ 18mmol/l ），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。 結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，hco3- 11 mmol/l也小于慢性呼堿代償極限（ 12-15mmol/l ），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。,舉例十二： ph 7.39、paco2 24 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 4.5mmol/l na+ 140mmol/l cl- 106mmol/l,判 斷 方 法,paco2 24 mmhg 40mmhg,可能為呼堿； hco3- 14 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.397.40，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計paco2在27-31mmhg；而實測paco2 24mmhg 27mmhg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然ph 7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。 ag 20 mmol/l 16 mmol/l,舉例十三： ph 7.62、paco2 30 mmhg、 hco3- 30 mmol/l、k+ 3.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 98mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg, hco3- 30 mmol/l 24mmol/l， 符合paco2下降同時hco3-伴有升高， 結(jié)論：呼堿并代堿。,舉例十四： ph 7.58、paco2 20 mmhg、 hco3- 18 mmol/l、k+ 3.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 110mmol/l,判 斷 方 法,paco2 20 mmhg 40mmhg,可能為呼堿；hco3- 18 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.58 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計hco3- 在17.5-22.5mmol/l，實測hco3- 18 mmol/l 在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。 結(jié)合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計hco3- 在12.48-15.92mmol/l，實測hco3- 18 mmol/l 15.92mmol/l，可考慮代堿。結(jié)論：雖然此時hco3- 18mmol/l 24mmol/l，仍可診斷慢性呼堿并相對代堿。,舉例十五： ph 7.54、paco2 44 mmhg、 hco3- 36 mmol/l、k+ 3.1mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l,判 斷 方 法,paco2 44 mmhg 40mmhg,可能為呼酸；hco3- 36 mmol/l 24mmol/l,可能為代堿；但ph 7.54 7.40，提示：可能為代堿。 按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計paco2在45.8-55.8mmhg；而實測paco2 44mmhg 45.8mmhg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然此時paco2 44 mmhg 40mmhg ，仍可診斷慢性代堿并相對呼堿。,舉例十六： ph 7.29、paco2 30 mmhg、 hco3- 14 mmol/l、k+ 5.2mmol/l na+ 140mmol/l cl- 108mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,可能為呼堿；hco3- 14 mmol/l 24mmol/l,可能為代酸；但ph 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計paco2在27-31mmhg；而實測paco2 30mmhg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； hco3- =14-24=-10mmol/l， cl- 108mmol/l升高，示高cl- 性代酸，而 cl- =108-100=8mmol/l， hco3-降低不等于 cl-升高；ag=140-（14+108）=18mmol/l，示高ag代酸， ag=18-16=2mmol/l， hco3- = cl-+ ag=8+2=10mmol/l。 結(jié)論：高ag代酸合并高cl-性代酸（混合性代酸）,混合性代酸臨床注意點,此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高ag代酸，而腹瀉可引起高cl-代酸；2、腎功能不全時，腎小管功能不全時可引起高cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高ag代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。 牢記：計算ag是診斷此型失衡的必不可少的步驟。,舉例十七： ph 7.40、paco2 40 mmhg、 hco3- 25 mmol/l、k+ 3.5mmol/l na+ 140mmol/l cl- 95mmol/l,判 斷 方 法,ag=140-（25+95）=20mmol/l，提示高ag代酸。 若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計paco2在27-31mmhg；而實測paco2 30mmhg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； 潛在 hco3- =實測hco3- + ag=25+（20-16）=29mmol/l， 29mmol/l 27mmol/l，提示代堿。結(jié)論：高ag代酸并代堿。,代堿并代酸臨床注意點,此型酸堿失衡分為ag升高型及ag正常型。 ag升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高ag代酸，而不適當補堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高ag代酸并代堿。計算ag和潛在hco3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時ph 、paco2 和hco3- 雖然均大致正常，但不能認為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因為堿性藥物只能糾正ph值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 ag正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。,舉例十八： ph 7.33、paco2 70 mmhg、 hco3- 36 mmol/l、k+ 5.1mmol/l na+ 140mmol/l cl- 80mmol/l,判 斷 方 法,paco2 70 mmhg 40mmhg, hco3- 36 mmol/l 24mmol/l, ph 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計hco3- 在28.92-40.08mmol/l， ag=140-（36+80）=24mmol/l 16mmol/l ，示高ag代酸。 潛在 hco3- =實測hco3- + ag=36+（24-16）=44mmol/l， 44mmol/l 40.08mmol/l，提示代堿。 結(jié)論：呼酸+代堿+高ag代酸（呼酸型tabd）,舉例十九： ph 7.61、paco2 30 mmhg、 hco3- 29 mmol/l、k+ 3.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 90mmol/l,判 斷 方 法,paco2 30 mmhg 40mmhg,而hco3- 29 mmol/l 24mmol/l,符合paco2 伴有hco3-升高，提示呼堿并代堿。 ag=140-（29+90）=21mmol/l，示高ag代酸。 結(jié)論：呼堿+代堿+高ag代酸（呼堿型tabd）,舉例二十： ph 7.52、paco2 28 mmhg、 hco3- 22 mmol/l、k+ 4.0mmol/l na+ 140mmol/l cl- 96mmol/l,判 斷 方 法,paco2 28 mmhg 40mmhg，可能為呼堿，而hco3- 22 mmol/l 24mmol/l，可能為代酸，但ph 7.52 7.40，提示可能為呼堿。 ag=140-（22+96）=22mmol/l 16mmol/l ，示高ag代酸。 潛在 hco3- =實測hco3- + ag=22+（22-16）=28mmol/l， 28mmol/l 27mmol/l，提示代堿。 結(jié)論：呼堿+高ag代酸+代堿（呼酸型tabd）,tabd臨床注意點,tabd的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、ag和潛在hco3- 。其判斷步驟可分為以下三步。 1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式，計算hco3- 代償范圍； 2、計算ag，判斷是否并發(fā)高ag代酸。tabd中代酸一定為高ag代酸； 3、應(yīng)用潛在hco3- 判斷代堿，即將潛在hco3-與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得hco3-代償范圍相比。,混合性酸堿失衡的處理,1、積極地治療原發(fā)疾病：在危重病人救治中一定要積極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。 2、同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時應(yīng)同時兼顧，針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要paco2 下降了，ph值隨之趨向正常。,混合性酸堿失衡的處理,3、維持ph值在相對正常范圍，不宜補過多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要ph在相對正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當補充堿性或酸性藥物。,混合性酸堿失衡的處理,補充堿性藥物的原則：當ph 7.20時，可在積極治療原發(fā)病同時適當補一些堿性藥物，特別是混合性代酸時，高ag代酸和高氯性代酸復(fù)合，補堿量可適當多一些，每次宜補5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時，補堿量可酌情少一些，每次補5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動脈血氣