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一、基本情況 患者，柯xxx，男，42歲，因“反復(fù)中上腹痛3月余”2017-06-10入院 二、病歷特點 1、中年男性，急性病程，急性加重。 2、患者于入院前3個多月前無誘因開始出現(xiàn)反復(fù)中上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，饑餓時明顯，未正規(guī)診治，擬“腹痛原因待查”收住，無大小便失禁，體重近期無明顯變化。 3、1年前因“十二指腸球部霜斑樣潰瘍、慢性胃炎（中度）”，口服藥治療，未復(fù)查。否認“糖尿病、高血壓、心臟病”等病史，否認“傷寒、肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，無手術(shù)及外傷史，否認藥物、食物過敏史,預(yù)防接種史不詳。 4、查體：BP 145/105mmHg，P 94次/分，R 20次/分，T 36.3，發(fā)育正常，神志清，全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。鞏膜無黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約3.0mm，對光反射靈敏，瞼結(jié)膜無蒼白。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸壁未見蜘蛛痣，雙側(cè)呼吸運動對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未見彌漫性搏動，無抬舉感及震顫，心界不大，心率 94次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動波，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音正常，腹部及腎區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力正常。 5、輔查：急診科查血常規(guī)正常；凝血功能未見明顯異常；生化全套：正常。腹部彩超：正常。胃鏡: 十二指腸球部潰(H1期)、慢性胃炎。三、初步診斷 1、十二指腸球部潰瘍2、慢性胃炎。四、思考：1. 十二指腸潰瘍的概述？ 2. 十二指腸潰瘍的病因？ 3. 十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)有哪些？ 4. 十二指腸潰瘍的檢查及其特點？ 5. 如何診斷十二指腸潰瘍？ 6. 十二指腸潰瘍的并發(fā)癥有哪些？ 7. 十二指腸潰瘍治療有哪些？ 8. 如何預(yù)防十二指腸潰瘍？一、病房內(nèi) 1. 順序進入病房 2. 聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷 3. 住院醫(yī)師補充入院后治療 4. 住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查 5. 必要時糾正體檢手法和順序 6. 返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論講解總結(jié) 二、辦公室 （一）就坐，解釋查房目的 （二）查房方面 1、講解重點體檢方法。 （1）什么是十二指腸潰瘍的“重點查體”？ 【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性消化系統(tǒng)體格檢查。 （2）十二指腸潰瘍“重點查體”的內(nèi)容和順序？ 【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、消化系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。 2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、消化系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。 3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題 4、提出本次查房的治療意見，解釋原因 （三）查房的教學(xué)內(nèi)容 1、提問住院醫(yī)師：十二指腸潰瘍的概述？ 【解答】： 十二指腸潰瘍是我國人群中常見病、多發(fā)病之一，是消化性潰瘍的常見類型。好發(fā)于氣候變化較大的冬春兩季。男性發(fā)病率明顯高于女性。與胃酸分泌異常、幽門螺桿菌（H.pylori）感染、非甾體抗炎藥（NSAID）、生活及飲食不規(guī)律、工作及外界壓力、吸煙、飲酒以及精神心理因素密切相關(guān)。十二指腸潰瘍多發(fā)生在十二指腸球部（95%），以前壁居多，其次為后壁、下壁、上壁。2、提問住院醫(yī)師：十二指腸潰瘍的病因？ 【解答】： 1）.遺傳基因 遺傳因素對本病的易感性起到較重要的作用，患者家族發(fā)病率比一般人群高2.6倍。 2）.胃酸分泌過多 胃酸是十二指腸潰瘍發(fā)生的決定性因素。 3）.十二指腸黏膜防御機制減弱 患者胃排空加速、抑制胃酸的作用減弱，使十二指腸球部腔內(nèi)酸負荷量加大，造成黏膜損害致潰瘍形成。 4）.幽門螺桿菌感染 Marshall和Warren因1983年成功培養(yǎng)出幽門螺桿菌（H.pylori），并提出其感染在消化性潰瘍發(fā)病中起作用而獲得2005年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。大量研究充分證明，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍復(fù)發(fā)的重要原因，并形象地比喻為“無pH（酸）無潰瘍，無HP無復(fù)發(fā)”，但是確切的機制仍待進一步證實。 3、提問住院醫(yī)師：十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)有哪些？ 【解答】： 主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后13小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進食則要持續(xù)至午餐后才緩解。食后24小時又痛，進餐后可緩解。約半數(shù)患者有午夜痛，患者?？赏葱?。節(jié)律性疼痛大多持續(xù)幾周，隨著緩解數(shù)月，可反復(fù)發(fā)生。 4、提問住院醫(yī)師：十二指腸潰瘍的檢查及其特點？ 【解答】： 1）.內(nèi)鏡（胃鏡）檢查 可對十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織作病理學(xué)檢查。是診斷十二指腸潰瘍的最主要方法。 2）.X線鋇餐檢查 對心腦血管疾病或因其他原因而無法耐受內(nèi)鏡（胃鏡）檢查的患者可進行鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)龕影；正面觀龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。 3）.HP檢測4）.胃液分析 正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量（BAO）平均分別為2.5和1.3mmol/h，（06mmol/h），男性和女