病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題.doc

1 資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院 病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題 科別：科別： 姓名：姓名： 考試時間：考試時間： 得分：得分： 一、填空題（一、填空題（10 小題，每題小題，每題 2 分，每空分，每空 1 分，共計分，共計 20 分）分） 1、衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定自 2002 年（9 9 月月 1 1 日）日）起施行，衛(wèi)生部病歷書 寫基本規(guī)范 （2010 年版）自 2010 年（3 3 月月 1 1 日）日）起施行，衛(wèi)生部電子病歷書寫基本規(guī)范 自 2010 年 4 月 1 日起施行。 2、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 ，為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料 （客觀、真實、完整客觀、真實、完整） ，嚴禁任何人（涂改、偽造、隱匿涂改、偽造、隱匿） 、銷毀、搶奪、竊取病歷。 3、門（急）診病歷保存時間不少于（15 年）年） ，住院病歷保存時間不少于（30 年）年） 。 4、醫(yī)院可以為申請人復印、復制的病歷資料為客觀性病歷資料包括：門診病歷、急診 病歷和住院病歷中的（入院記錄）（入院記錄） 、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查 （特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、 病理報告、護理記錄、 （出院記錄）（出院記錄） 。 5、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 （2010 年版）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、 查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行（歸納、分析、整理）（歸納、分析、整理） 形成醫(yī)療活動記錄的行為，病歷書寫應當（客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范）（客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范） 。 6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并 注明修改時間，修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）（刮、粘、涂）等方法掩蓋或去除原來的字跡， （上級（上級 醫(yī)務人員）醫(yī)務人員）有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并 由相應醫(yī)務人員簽名。 7、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24 小時內(nèi) 入出院記錄、 （2424 小時內(nèi)入院死亡記錄）小時內(nèi)入院死亡記錄） ，均需在（2424 小時內(nèi)）小時內(nèi)）完成。 8、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序 書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、 （主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況）（主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況） 、伴隨癥狀、 （發(fā)病后診療經(jīng)過（發(fā)病后診療經(jīng)過 及結(jié)果）及結(jié)果） 、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 9、24 小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、 （死亡時（死亡時 間）間） 、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 、 （死亡原因、死亡診斷）（死亡原因、死亡診斷） ，醫(yī)師簽 名等。 10、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，首次 病程記錄的內(nèi)容包括（病例特點、擬診討論（病例特點、擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷) )、診療計劃）、診療計劃）等，應當在 患者入院（8 8 小時）小時）內(nèi)完成。 二、判斷題二、判斷題（10 小題，每題小題，每題 2 分，共計分，共計 20 分，正確打分，正確打“+” ，錯誤，錯誤“” ） 1、住院病歷只要在出院時補充完成就可以。 （） 2、門診醫(yī)師在工作忙時可以不寫門診病歷。 （） 3、下病危的病人在病程記錄中可以不寫搶救記錄和危重病討論記錄。 （） 4、已完成錄入打印并簽名的電腦打印病歷可以修改。 （） 5、實習醫(yī)生和見習醫(yī)生可以書寫入院記錄。 （） 6、入院記錄、出院記錄、上級醫(yī)生查房記錄、輸血申請單、危重?。ㄋ劳觯┯懻撚涗浀?均須上級醫(yī)生審核簽字。 （+） 7、入院記錄中若疾病有漏診或未明確診斷，在住院期間若有補充或確診時，可以使用 “補充診斷”或“最后診斷”名稱，不必一律使用“修正診斷” 名稱。 （） 8、對于重大手術(shù)可以先手術(shù)，允許在出院時補簽重大手術(shù)審批單。 （） 9、輸血病歷中可以不要輸血申請單和輸血不良反應回報單。 （） 10、外科醫(yī)生可以在內(nèi)科病歷中查房簽字。 （） 三、多選題（三、多選題（30 小題，每題小題，每題 2 分，共計分，共計 60 分，每小題有多個答案，將所選代號填入分，每小題有多個答案，將所選代號填入 “（ ） ”中，多答或少答不得分）中，多答或少答不得分） 1、既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括有： （ ABCD ） A 既往一般健康狀況 B 疾病史、傳染病史、預防接種史 C 手術(shù)外傷史、輸血史 D 食物或藥物過敏史 E 女性的婚育史、月經(jīng)史 2、病情記錄中須另頁書寫的項目包括有： （ ABCD ） 2 A 死亡記錄和死亡病例討論記錄 B 請會診記錄和會診記錄 C 手術(shù)記錄和麻醉記錄 D 出院記錄 E 搶救記錄和輸血記錄 3、根據(jù)患者不同病情，及時書寫日常病程記錄，下列正確說法有： （ABCD ） A 對醫(yī)囑告病危的患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，至少每天一次，時間應當 具體到小時、分鐘，病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈幸淮沃髦吾t(yī)生簽名。 B 對醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。 C 對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 D 對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 E 入院三天內(nèi)的上級醫(yī)生查房記錄可以代替住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄。 4、病歷中疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括： （ABCD） A 討論日期、討論地點 B 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務 C 可以記錄主要人員與綜合意見想一致的發(fā)言意見 D主持人小結(jié)的討論綜合意見 E 每位人員的發(fā)言的詳細意見（意見分歧） 5、一左側(cè)股骨頭壞死合并高血壓（三期，極高危） 、腦梗塞的患者在骨科住院行左側(cè)股 骨頭置換術(shù)，其出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE） A 患者授權(quán)委托書和手術(shù)同意書 B 重大手術(shù)審批單 C 術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié) D 請會診記錄和會診記錄 E 輸血前檢查單和輸血申請單 6、一高血壓腦出血的危重病人，在內(nèi)科住院 7 天后轉(zhuǎn)到外科行顱骨鉆孔減壓引流術(shù)，術(shù) 后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓進行性加重，一月后繼續(xù)住院康復治療。該在床病歷中應有下列哪些不 可缺少的病歷資料： （ABCDE） A 病危通知書和醫(yī)患溝通書 B 危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 C 內(nèi)科請外科和外科請康復科的請會診記錄和會診記錄 D 術(shù)前討論記錄和術(shù)前小結(jié) E 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入）和階段小結(jié) 7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術(shù)后 10 天死亡，出院病歷首頁填寫表明搶救 3 次， 成功 2 次，失敗 1 次。該出院病歷中應有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE） A 病危通知書和死亡通知書 B 居民死亡診斷證明書和尸檢告知書 C 術(shù)前討論記錄、危重病例討論記錄 D 死亡病例討論記錄 E 第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄 8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術(shù)前術(shù)中術(shù)后共出血 4500 毫 升，住院期間累計輸過全血 2100 毫升，病人住院 3 月治愈出院。該出院病歷中應有下列哪些 不可缺少的病歷資料： （ABCDE） A 病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄 B 重大手術(shù)審批單、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié) C 大量輸血審批單 D 請會診記錄和會診記錄 E 階段小結(jié)（三次） 9、一剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是正確的：（ABCD） A 首頁院感診斷填“腹部切口感染” B 入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染” C 病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床依據(jù)和治療方案的記錄內(nèi)容 D 有腹部切口感染的院感報卡 E 首頁出院診斷之其他診斷填“腹部切口感染” 10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組：（ACE） A 護理記錄-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單體溫單 B 體溫單-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單護理記錄 C 手術(shù)記錄-麻醉記錄-手術(shù)護理記錄-輸血記錄 D 出院記錄-入院證-入院記錄-病程記錄會診記錄 E 授權(quán)委托書醫(yī)患溝通書危重病通知書-死亡通知書-尸檢告知書 11、病危病重通知書告知的主要內(nèi)容包括有： （ABCDE） A 疾病診斷 B 病情的嚴重性和危及患者生命的并發(fā)癥 C 醫(yī)護人員將采取的搶救措施 D 患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見 E 醫(yī)護人員陳述意見 12、醫(yī)患溝通談話主要內(nèi)容包括有： （ABCDE） A 診療方案、醫(yī)療費用及注意事項 B 患者病情及病情變化、預后估計 3 C 入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容 D 醫(yī)務人員履行告知義務和患者的權(quán)利和義務，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險的有 關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費對患者治療的影響 E 各種輔助檢查和醫(yī)療處置的必要性、風險性和費用（手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥物使 用和輸血的不良反應及其特殊副作用）等 13、手術(shù)和特殊操作知情同意書的主要內(nèi)容包括： （ABCDE） A 疾病介紹和治療建議（診斷、麻醉方式、手術(shù)方案等） B 手術(shù)和特殊操作的潛在風險和對策 C 特殊風險或主要高危因素 D 患者知情選擇和簽字同意 E 醫(yī)生陳述意見和簽字 14、簽署手術(shù)知情同意書的特別注意事項有： （ABCD） A 在手術(shù)前完成手術(shù)知情同意書的填寫內(nèi)容，注意簽字的時效性 B 患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字，注意簽字雙方的合法性 C 手術(shù)的潛在風險、特殊風險或主要高危因素做全面而重點交代，注意溝通的針對性 D 對手術(shù)預案（擬行手術(shù)方式、備選方案和手術(shù)風險防控對策措施）做重點強調(diào)，注意溝 通的靈活性和預見性 E 對于急診手術(shù)醫(yī)患雙方可以先手術(shù)后簽字 15、在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術(shù)病歷無重大手術(shù)審批單。具有下列哪些違法性： （ABCDE） A 違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)醫(yī)生履行告知義務和尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定，違反醫(yī)患溝通制 度，醫(yī)生未盡到告知義務，未征得患方簽字同意 B 違反醫(yī)療事故處理條例有關(guān)未經(jīng)審核批準擅自手術(shù)的規(guī)定 C 違反手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)審批制度和各級人員崗位職責，無上級醫(yī)生、科主任、 醫(yī)務科、業(yè)務院長逐級審核簽字 D 違反病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范，一票否決為不合格病歷 E 違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有關(guān)規(guī)定，存在重大醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療事故的風險 16、某醫(yī)院一未取得執(zhí)業(yè)資格的見習醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫(yī)師簽字。 具有下列哪些違法性： （ABCDE） A 違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達標評審標準，有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形 B 違反見習生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未履行帶教職責 C 違反三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)生未履行職責，上級醫(yī)師未審核簽字 D 病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度，一票否決為不合格病歷 E 違反醫(yī)囑制度、處方制度和查對制度，護理人員錯誤執(zhí)行醫(yī)囑，藥劑人員錯誤執(zhí)行發(fā)藥 17、某醫(yī)院一急性心梗病人住院 25 小時突然死亡，家屬要求封存病歷時醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生 未書寫入院記錄和病程記錄，科室交接班記錄本無接班醫(yī)生（即管床醫(yī)生）簽字，只補記了 搶救記錄、死亡記錄。違反了下列哪些核心制度： （ABCD） A 違反首診負責制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生 8 小時內(nèi)未書寫首次病程 記錄，管床醫(yī)生未書寫入院記錄 B 違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進行交接班，未在交接班記錄本簽字 C 違反三級醫(yī)師查房制度，無上級醫(yī)生沒有隨時查房，24 小時內(nèi)無上級醫(yī)生查房記錄 D 違反危重病搶救制度和危重病討論制度，入院搶救超過 24 小時仍無搶救記錄和危重病討 論記錄 E 違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論記錄 18、下例那些一票否決為不合格病歷的項目有： （ABCD） A 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者 B 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見 C 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄 D 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 E 主要診斷選擇錯誤 19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的項目有： （ E ） A 患者入院 48 小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72 小時內(nèi)無副主任以上醫(yī)師查房記錄 B 24 小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 C 手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成 D 搶救記錄未在搶救后 6 小時內(nèi)完成 E 無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容 20、下例那些是病歷缺陷扣分的項目有： （ABCD） A 體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 4 B 無輔助檢查記錄 C ?？撇轶w記錄有缺陷 D 病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果 E 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 21、下例那些是不符合病歷書寫基本要求的項目有： （ABCDE） A 病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損） B 字跡潦草、不易辨認 C 未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫不 D 規(guī)范書寫 E 病歷中摹仿或替他人簽名 22、下例那些是出院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項目有： （ABCD） A 出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容 B 死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符或未寫明死亡原因 C 不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項) D 無出院醫(yī)囑 E 出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄或無死亡討論記錄 23、下例那些是入院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷項目有： （ABC） A 主訴、現(xiàn)病史、?？撇轶w等描述有缺陷 B 無主訴、無現(xiàn)病史、無既往史/家族史/個人史、無體格檢查等 C 無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷 D 由實習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄 E 入院記錄未在 24 小時內(nèi)完成 24、醫(yī)院對病歷開展四級質(zhì)量控制的項目有： （ABCE） A 醫(yī)務人員的自我控制 B 質(zhì)控員的控制 C 科主任的控制 D 醫(yī)務科的控制 E 病案管理委員會的控制 25、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標準中,下列哪些是扣質(zhì)量分 1 分的項目: （ABCDE） A 危急值未及時通知、報告 B 帶教老師未及時修改、簽字 C 手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié) D 各種知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽字 E 不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄 26、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標準中,下列哪些是扣 30 元的項目: （ABCDE） A 住院死亡病歷